LAPORAN KASUS

1. Judul

Hidropneumothorax ec TB paru relaps

Nama presentan : dr. Dwi Kartika Sari

Anggota kelompok wahana ruangan

2. Pendahuluan

Kasus asli
Alasan : Kasus ini memiliki aspek kegawatdaruratan yang membutuhkan penanganan
segera, sesuai dengan kompetensi dokter umum.
Yang menarik dari kasus ini : Penanganan kegawatdaruratan pasien dengan
hidropneumothorax
Fokus pembicaraan : Penegakan diagnosis hidropneumothorax dan penatalaksanaannya
Masalah pada kasus ini :
Keterlambatan berobat
Tujuan presentasi :
Mengetahui penegakkan diagnosis, dan penanganan kegawatdaruratan pada pasien
dispnea et causa hidropneumothorax

3. Data Administrasi Pasien

Nama : Tn. M
Umur : 28 tahun
No Register :-

4. Data Demografis

Alamat : Air kolong

Agama : Islam
Suku : Melayu
Pekerjaan :-

1
 Bahasa ibu : Bahasa Belitung
Jenis kelamin : Laki-laki

5. Data Biologik

Tinggi badan : 170 cm

Berat badan : 60 kg

6. Data Klinis :

Anamnesis fokus diagnosis

Pasien laki-laki berusia 28 tahun dibawa ke UGD dengan keluhan sesak napas yang
memberat mulai 2 hari sebelumnya. Sesak dirasakan hilang timbul sejak satu bulan
yang lalu. Sesak napas tidak dipengaruhi oleh aktivitas, tidak berkurang dengan
istirahat, serta tidak disertai dengan mengi.
Terdapat keluhan batuk kering, tanpa dahak. Pasien juga pernah mengeluhkan batuk-
batuk lama, dengan riwayat pengobatan TB selama 9 bulan, yang selesai sekitar 3
bulan yang lalu.
Keluhan demam disangkal.
Anamnesis tambahan menyingkirkan kemungkinan penyakit lain
Tidak ada riwayat trauma sebelumnya.
Tidak ada riwayat penurunan berat badan yang signifikan.
Tidak ada keluhan berdebar-debar, maupun keluhan bengkak pada tungkai bawah.
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit asma.

7. Pemeriksaan Jasmani :

A. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum : Tampak Sakit Berat
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Tanda vital
a. Nadi : 128x/menit, reguler, volume cukup, equalitas sama
b. Suhu : 36,80 C
c. RR : 50x/menit
d. TD : 110/70 mmHg

2
 B. Pemeriksaan Sistematis
1. Kepala
Normocephali, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Deviasi septum (-), sekret hidung (-), conchae inferior hiperemis, udem (-)
Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1, kriptus (-), detritus (-)
2. Thoraks
Paru : Gerak dada asimetris (hemithorax kanan tertinggal), suara nafas
vesikuler paru kanan menurun, ronchi -/-, wheezing -/-, perkusi
hemithorax dextra hipersonor.
Jantung : Bunyi jantung I & II reguler, murmur (-), gallop (-)
3. Abdomen
Datar, supel, nyeri tekan (-), bising usus (+), hepatomegali (-), splenomegali (-)
4. Ekstremitas
Akal hangat, edema (-), CRT<2 detik.
5. Pemeriksaan Neurologis : Kaku kuduk (-), Kernig (-), Brudzinsky I-II (-)
Dugaan diagnosis :
Dugaan diagnosis awal adalah pneumothorax dextra ec TB paru relaps berdasarkan
adanya keluhan sesak napas, batuk serta riwayat pengobatan tuberkulosis
sebelumnya. Pada pemeriksaan fisik juga ditemukan adanya peningkatan laju napas,
dengan kesan pneumothorax yang ditandai oleh tertinggalnya hemithorax dextra saat
inspirasi, hilangnya suara napas, dan perkusi yang hipersonor.
Menyingkirkan diagnosis banding :
Tidak ada riwayat trauma pada daerah dada yang mengawali terjadinya sesak napas
Tidak ada tanda-tanda kelainan pada organ lain seperti jantung dan ginjal sebagai
penyebab sesak napas pada pasien

8. Pemeriksaan Penunjang yang Diperlukan

Laboratorium

Darah Tepi
Leukosit : 11040/mm3
Eritrosit : 4.13 juta/mm3

3
 Hb : 11,2 gr/dL
Trombosit : 580000/mm3
Hematokrit : 33%
HbsAg : (-)
GDS : 83 mg/dL
Ureum : 17
Creatinin : 0,8
Na : 130
K : 4,4
Cl : 95

9. Hasil yang Diperoleh atau Prakiraan Data yang Diperoleh

Dari pemeriksaan fisik dan penunjang, ditemukan adanya tanda-tanda infeksi saluran
napas bagian bawah, serta terdapatnya ancaman gagal napas akibat suspek pneumothorax
dextra.

10. Pemeriksaan Penunjang Lain

Rontgen thorax AP : Terdapat gambaran hiperluscent pada hemithorax dextra, disertai

dengan gambaran paru yang collapse dan air fluid level pada sinus costophrenicus.
Kesan : Hidropneumothorax dextra.

Pemeriksaan BTA : Pemeriksaan yang dilakukan untuk mendeteksi adanya infeksi

bakteri tahan asam, pada sediaan mikroskopik dahak pasien, untuk menegakkan diagnosis
tuberkulosis.

11. Diagnosis

Diagnosis sementara : Hidropneumothorax dextra et causa suspek TB relaps

Alasan :
Adanya keluhan sesak napas, dan riwayat batuk-batuk lama

4
 Kesan pneumothorax paru kanan pada pemeriksaan fisik, yang didukung

gambaran rontgen thorax yang menunjukkan hidropneumothorax dextra

Adanya ancaman gagal napas yang ditandai dengan peningkatan laju respirasi

(50x/m), sehingga perlu dilakukan pemasangan WSD segera

Riwayat pengobatan tuberkulosis 3 bulan yang lalu

12. Strategi Penanganan Masalah

Rawat inap
- O2 nasal canule 4 6 lpm
- Pemasangan WSD pada hemithorax dextra
- Observasi produksi WSD
- IVFD RL 20 gtt/m
- Inj. Cefotaxime 1 gr vial/iv/12jam
- Inj. Ketorolac 1 amp/iv/8jam
- Inj. Ranitidine 1 amp/iv/12 jam
- Pemeriksaan BTA SPS
- OAT
13. Penjelasan untuk Pasien dan Keluarga

Diagnosis dan konsekuensi : Diagnosis saat ini adalah hidropneumothorax dextra et

causa TB paru relaps. Pemeriksaan lain seperti BTA perlu dilakukan untuk menunjang
diagnosis tersebut. Jika diagnosis tuberkulosis dapat ditegakkan, maka pasien harus
kembali menjalani pengobatan secara teratur hingga kondisi membaik.
Masalah dan resiko yang dihadapi : Tingginya risiko penularan tuberkulosis pada
keluarga yang tinggal serumah dengan pasien.
Jalan keluar :
Edukasi pada pasien untuk minum obat secara teratur
Sarankan pasien untuk menggunakan masker di tempat umum, serta penggunaan
masker bagi anggota keluarga yang kerap kontak dengan pasien

5
 Screening tuberkulosis terhadap setiap anggota keluarga yang tinggal serumah
dengan pasien