LAPORAN PORTOFOLIO DOKTER INTERNSHIP

RSUD Dr.H. Marsidi Judono, Tanjung Pandan

Nama Peserta : dr. Michael JD Purba
No. ID dan Nama Wahana : RSUD Dr.H. Marsidi Judono, Tanjung Pand an
Tanggal (kasus) : 26 Februari 2017 Presenter : dr. Michael JD Purba
Nama Pasien : Ny.S No. RM : 101.70.21
Tanggal Presentasi : April 2017 Pendamping : dr. Bambang Hermawan
Tempat Presentasi : RSUD Dr.H. Marsidi Judono
Topik: Retensio Plasenta
Obyektif Presentasi :
Keilmuan Ketrampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Wanita, 26tahun, P2A0, datang ke IGD RSUD H. Marsidi Judono dirujuk oleh bidan dengan
plasenta belum lahir. Hal ini dialami pasien sejak 90 menit setelah lahirnya bayi. Os melahirkan bayi
laki-laki secara partus spontan pervaginam, cukup bulan, BBL 2500 gram, Panjang Bayi: 44cm.
perdarahan aktif (+), berwarna merah segar, sebagian kental, membasahi sarung. Riwayat perdarahan
selama kehamilan disangkal, riwayat uri tidak lahir pada kehamilan sebelumnya tidak ada.
Riwayat Haid: HPHT: ? Mei 2016, TTP: ? Februari 2017, Siklus Haid: Teratur. ANC: (+) ke bidan.
Riwayat Persalinan sebelumnya:
Persalinan I: Laki-laki, aterm, PSP, bidan, 9 tahun, sehat. Persalinan II: Persalinan ini
Tujuan : penegakan diagnosis, tatalaksana
Bahan bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas : Diskusi Presentasi dan E-mail Pos
diskusi
Data pasien : Nama Ny. S, 26 tahun
Nama klinik : RSUD Dr.H. Marsidi Telp : - Terdaftar sejak :
Judono Februari 2017
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis/ Gambaran klinis :
Wanita, 26tahun, P2A0, datang ke IGD RSUD H. Marsidi Judono dirujuk oleh bidan dengan plasenta
belum lahir. Hal ini dialami pasien sejak 90 menit setelah lahirnya bayi. Os melahirkan bayi laki-laki
secara partus spontan pervaginam, cukup bulan, BBL 2500 gram, Panjang Bayi: 44cm. Perdarahan
aktif (+), berwarna merah segar, sebagian kental, membasahi sarung. Riwayat perdarahan selama
kehamilan disangkal, riwayat uri tidak lahir pada kehamilan sebelumnya tidak ada.
Riwayat Haid:
- HPHT: ? Mei 2016, TTP: ? Februari 2017, Siklus Haid: Teratur.
Riwayat ANC:
- (+) ke bidan.
Riwayat Persalinan sebelumnya:
- Persalinan I: Laki-laki, aterm, PSP, bidan, 9 tahun, sehat.
- Persalinan II: Persalinan ini
Riwayat Penyakit Dahulu:
- Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.
Riwayat Tindakan Kuret, Sectio Caesarean, Riwayat Keguguran:
- Disangkal
Riwayat keluarga:
- Tidak diketahui riwayat penyakit serupa di keluarga.

1
 Riwayat sosial ekonomi:
- Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga, istri dari Tn.F, 33 tahun seorang wiraswasta
2. Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda vital :
- Tekanan Darah : 110/60 mmHg
- Nadi : 107 kali/menit
- Suhu : 36,8oC
- Laju pernapasan : 20 kali/menit
Kepala : Dalam Batas Normal
Mata : Konjungtiva anemis -/- sklera ikterik -/-, refleks cahaya +/+, pupil isokor 3mm/3mm
Hidung : Septum nasi di tengah, sekret -/-,
Mulut : Mukosa oral basah, faring hiperemis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Paru :
Inspeksi : Dada tampak simetris, retraksi iga (-) , gerak nafas simetris kanan dan kiri
Palpasi : Stem Fremitus Kanan= Kiri
Perkusi : Sonor Kedua Lapangan Paru
Auskultasi : Suara nafas vesikular +/+, Rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung:
Bunyi jantung I dan II murni regular, murmur -, gallop -

Abdomen :
Membesar, soepel, nyeri tekan (-), timpani, bising usus + normoperistaltik
Tinggi Fundus Uteri setentang umbilikal, kontraksi lemah, hilang timbul

Ekstremitas :
Akral hangat, CRT <2 detik, turgor kulit baik

Vaginal:
Perdarahan pervaginam: darah (+) tampak mengalir
Tampak tali pusar terklem keluar dari introitus vagina

3. Pemeriksaan Penunjang:
Darah Rutin, HbsAg
Daftar Pustaka:
1. Prawirohardjo S. Perdarahan Pasca Persalinan (PPP) Dalam : Ilmu Kebidanan. Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo: Jakarta. Edisi 4. 2011;39:523-27.
2. Mochtar R. Sinopsis Obstetri. Ed 3. ECG : Jakarta. 2011:210
3. Cunningham FG, Leveno KJ, et al. Obstetrical Hemorrhage In:Williams Obstetrics. McGraw-
Hill : USA. 24th ed. 2014;41:783-6.
4. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Kehamilan dan Persalinan dengan Penyulit
Obstetri Dalam : Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan
Rujukan. Kemenkes : Jakarta. 2013;4:101
5. Creasy RK, Resnik R, et al. Maternal-Fetal Medicine Principle and Practice 7th Ed. El Sevier:
USA. 2014
6. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Pelayanan Kesehatan Ibu Di Fasilitas Kesehatan

2
 Dasar dan Rujukan. Pedoman Bagi Tenaga Kesehatan. World Health Organization. 2013.

Hasil pembelajaran :
1. Mendiagnosis kejadian retensio plasenta
2. Mendiagnosis penyebab perdarahan post partum lainnya
3. Tatalaksana kejadian retensio plasenta

PEMBAHASAN KASUS

1. Subyektif

Wanita, 26tahun, P2A0, datang ke IGD RSUD H. Marsidi Judono dirujuk oleh bidan dengan plasenta
belum lahir. Hal ini dialami pasien sejak 90 menit setelah lahirnya bayi. Os melahirkan bayi laki-
laki secara partus spontan pervaginam, cukup bulan, BBL 2500 gram, Panjang Bayi: 44cm.
Perdarahan aktif (+), berwarna merah segar, sebagian kental, membasahi sarung. Riwayat perdarahan
selama kehamilan disangkal, riwayat uri tidak lahir pada kehamilan sebelumnya tidak ada.
Riwayat Haid:
- HPHT: ? Mei 2016, TTP: ? Februari 2017, Siklus Haid: Teratur.
Riwayat ANC:
- (+) ke bidan.
Riwayat Persalinan sebelumnya:
- Persalinan I: Laki-laki, aterm, PSP, bidan, 9 tahun, sehat.
- Persalinan II: Persalinan ini
Riwayat Penyakit Dahulu:
- Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.
Riwayat Tindakan Kuret, Sectio Caesarean, Riwayat Keguguran:
- Disangkal
Riwayat keluarga:
- Tidak diketahui riwayat penyakit serupa pada keluarga.
Riwayat sosial ekonomi:
- Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga, istri dari Tn.F, 33 tahun seorang wiraswasta

2. Obyektif

A. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda vital :
- Tekanan Darah : 110/60 mmHg
- Nadi : 107 kali/menit
- Suhu : 36,8oC
- Laju pernapasan : 20 kali/menit

Kepala : Dalam Batas Normal

Mata : Konjungtiva anemis -/- sklera ikterik -/-, refleks cahaya +/+, pupil isokor 3mm/3mm
Hidung : Septum nasi di tengah, sekret -/-,

3
 Mulut : Mukosa oral basah, faring hiperemis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Paru :
Inspeksi : Dada tampak simetris, retraksi iga (-) , gerak nafas simetris kanan dan kiri
Palpasi : Stem Fremitus Kanan= Kiri
Perkusi : Sonor Kedua Lapangan Paru
Auskultasi : Suara nafas vesikular +/+, Rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung:
Bunyi jantung I dan II murni regular, murmur -, gallop
Abdomen :
Membesar, soepel, nyeri tekan (-), timpani, bising usus + normoperistaltik
Tinggi Fundus Uteri setentang umbilikal, kontraksi lemah, hilang timbul
Ekstremitas :
Akral hangat, CRT <2 detik, turgor kulit baik
Vaginal:
Perdarahan pervaginam: darah (+) tampak mengalir
Tampak tali pusar terklem keluar dari introitus vagina

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin, HbsAg

3. Assessment (penalaran klinis) :

PPH dan Retensio Plasenta

Perdarahan pasca persalinan atau post partum hemorrhage (PPH) adalah perdarahan yang masif
yang berasal dari tempat implantasi plasenta, robekan pada jalan lahir, dan jaringan sekitarnya .
Menurut WHO (2012), Perdarahan paska persalinan adalah suatu kondisi hilangnya darah/perdarahan
sebanyak 500 ml atau lebih dalam 24 jam setelah proses persalinan, lebih dari 100 ml post SC atau
yang mengganggu keadaan hemodinamik.

Gambar 1. Penyebab Utama Perdarahan Post Partum

Salah satu gangguan pengeluaran plasenta yang dapat menyebabkan PPH adalah retensio plasenta.
Retensio plasenta adalah suatu keadaan bila plasenta tetap tertinggal dalam uterus setengah jam
setelah janin lahir.

4
Sebagian plasenta yang sudah lepas dapat menimbulkan perdarahan yang cukup banyak (perdarahan
kala III) dan harus diantisipasi dengan segera.
Plasenta yang sukar dilepaskan dengan pertolongan aktif kala tiga bisa disebabkan oleh adhesi yang
kuat antara plasenta dan uterus.
a. Plasenta akreta bila plasenta sampai menembus desidua basalis dan Nitabuch layer,
b. Plasenta inkreta bila plasenta sampai menembus miometrium dan
c. Plasenta perkreta bila vili korialis sampai menembus perimetrium

Patofisiologi
Penyebab Retensio plasenta adalah :
a. Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta (plasenta adhesiva)
b. Plasenta melekat erat pada dinding uterus dan sebab villi korialis menembus desidua sampai
miometrium sampai dibawah peritoneum (plasenta akreta-perkreta)
c. Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar, disebabkan oleh tidak
adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan kala III.
Pada dasarnya perdarahan terjadi karena pembuluh darah didalam uterus masih terbuka. Pelepasan
plasenta memutuskan pembuluh darah dalam stratum spongiosum sehingga sinus-sinus maternalis
ditempat insersinya plasenta terbuka. Pada waktu uterus berkontraksi, pembuluh darah yang terbuka
tersebut akan menutup, kemudian pembuluh darah tersumbat oleh bekuan darah sehingga perdarahan
akan terhenti. Adanya gangguan retraksi dan kontraksi otot uterus, akan menghambat penutupan
pembuluh darah dan menyebabkan perdarahan yang banyak. Keadaan demikian menjadi faktor utama
penyebab perdarahan pasca persalinan.

Faktor Resiko
Etiologi dasar meliputi :
a. Faktor maternal
1. Gravida berusia lanjut
2. Multiparitas
b. Faktor uterus
1. Riwayat sectio caesaria, kuretase, manual plasenta sebelumnya sering membuat
plasenta tertanam pada jaringan sikatriks uterus
2. Tidak efektif kontraksi uterus dan pembentukan kontraksi ringan
3. Bekas endometritis
c. Faktor plasenta
1. Plasenta letak rendah

5
Penatalaksanaan

Gambar 2. Algoritma Penanganan Perdarahan Pasca Persalinan

a. Agen Uterotonik
Terdapat beberapa komponen yang dapat memicu kontraksi uterus paska persalinan . Salah satu
agen uterotonik ini sering digunakan dan diberikan untuk mencegah perdarahan paska persalinan
dengan memastikan kontraksi uterus dalam keadaan adekuat. Kebanyakan dari agen-agen ini juga
digunakan untuk mengatasi atonia uterus dengan perdarahan. Bila atonia uterus menetap, derivat ergot
dapat digunakan sebagai pengobatan lini kedua, umumnya yang sering digunakan adalah
methylergonovine yakni methergin dan ergonovine.
b. Perdarahan menetap yang tidak respon dengan uterotonika
Meskipun telah dilakukan masase uterus dan pemberian agen uterotonik harus dicurigai
terjadinya laserasi jalan lahir. Untuk itu dapat segera dilakukan tindakan kompresi uterus bimanual.
Adapun teknik kompresi bimanual adalah dengan memasase dinding uterus posterior dengan
menggunakan satu tangan yang diletakkan di atas abdomen. Tangan lainnya dalam posisi
menggenggam masuk melalui vagina, kemudian mendorong dinding anterior uterus. Apabila
perdarahan cukup banyak, segera pertimbangkan pemberian transfusi sel darah merah. 1,2,3
c. Tampon Balon
Tindakan ini umumnya dilakukan pada keadaan atonia uteri, dimana dipasang tampon balon
atau tampon kondom dalam kavum uterus disambung dengan kateter, difiksasi dengan karet gelang

6
dan diisi cairan infus 200 ml yang akan mengurangi perdarahan dan menghindari tindakan operatif.
d. Manual Plasenta
Pada keadaan retensio plasenta, sepanjang plasenta belum terlepas maka tidak akan
menimbulkan perdarahan. Sebagian plasenta yang sudah lepas dapat menimbulkan perdarahan yang
cukup banyak (perdarahan kala III) dan harus diantisipasi dengan segera melakukan manual plasenta,
meskipun kala uri belum lewat 30 menit.
Sisa plasenta bisa diduga bila kala uri berlangsung tidak lancar, atau setelah melakukan plasenta
manual atau menemukan adanya kotiledon yang tidak lengkap pada saat melakukan pemeriksaan
plasenta dan masih ada perdarahan dari ostium uteri eksternum pada saat kontraksi rahim sudah baik
dan robekan jalan lahir sudah terjahit. Untuk itu, harus dilakukan eksplorasi ke dalam rahim dengan
cara manual/digital atau kuret dan pemberian uterotonika.

Prosedur Tindakan Plasenta Manual

1. Lakukan bila plasenta tidak lahir setelah 30 menit bayi lahir dan telah disertai manajemen aktif
kala III
2. Lakukan persetujuan tindakan medis (informed consent)
3. Berikan sedatif diazepam 10 mg IM/IV
4. Antibiotika dosis tunggal (profilaksis) :
- Ampisilin 2 g IV + Metronidazol 500 mg IV, atau
- Cefazolin 1 g IV + Metronidazol 500 mg IV
5. Cuci tangan dan pasang sarung tangan panjang steril.
6. Jepit tali pusat dengan klem dan tegangkan sejajar dengan lantai
7. Masukkan tangan dalam posisi obstetri dengan menelusuri bagian bawah tali pusat seperti
gambar berikut.

Gambar 3. Manual plasenta. a. Satu tangan menggenggam fundus uteri, tangan lainnya masuk ke dalam cavum uteri dan
meraba plasenta kemudian mulai melepasnya perlahan-lahan. b. Ketika plasenta seluruhnya telah terlepas, genggam
keseluruhan plasenta kemudian perlahan dikeluarkan

8. Tangan sebelah dalam menyusuri tali pusat hingga masuk ke dalam kavum uteri, sedangkan
tangan di luar menahan fundus uteri, untuk mencegah inversio uteri.
9. Menggunakan lateral jari tangan, disusuri dan dicari pinggir perlekatan (insersi) plasenta.
10. Tangan obstetri dibuka menjadi seperti memberi salam, lalu jari-jari dirapatkan.

7
 11. Tentukan tempat implantasi plasenta, temukan tepi plasenta yang paling bawah.
12. Gerakkan tangan kanan ke kiri dan kanan sambil bergeser ke arah kranial hingga seluruh
permukaan plasenta dilepaskan.
13. Jika plasenta tidak dapat dilepaskan dari permukaan uterus, kemungkinan plasenta akreta.
Siapkan laparotomi untuk histerektomi supravaginal.
14. Pegang plasenta dan keluarkan tangan bersama plasenta
15. Pindahkan tangan luar ke suprasimfisis untuk menahan uterus saat plasenta dikeluarkan.
16. Eksplorasi untuk memastikan tidak ada bagian plasenta yang masih melekat pada dinding
uterus.
17. Periksa plasenta lengkap atau tidak, bila tidak lengkap, lakukan eksplorasi ke dalam kavum
uteri.

Komplikasi
Perdarahan postpartum terjadi pada sekitar 2% dari keseluruhan ibu hamil: tidak hanya
menyebabkan kematian pada hampir seperempat dari populasi ibu hamil secara global, namun juga
merupakan penyebab utama mortalitas ibu hamil di kebanyakan negara berkembang. PPP dapat
menyebabkan morbiditas yang tinggi pada ibu hamil dan juga kecacatan jangka panjang, serta
kondisi-kondisi lain yang meningkatkan angka morbiditas ibu hamil, seperti shock dan disfungsi
organ.
Jika plasenta tertinggal beberapa jam atau hari telah berlalu setelah persalinan, tidak
memungkinkan untuk seluruh tangan dapat masuk ke dalam uterus. Keluarkan fragmen plasenta
menggunakan 2 jari, forsep, ovum, atau kuret
Komplikasi : Refleks vagal, infeksi, perforasi

Prognosis
Pada perdarahan postpartum, Mochtar R. melaporkan angka kematian ibu sekitar 7,9% dan
Wiknjosastro H. 1,8-4,5%. Tingginya angka kematian ibu karena banyak penderita yang dirujuk
dengan keadaan umum yang sangat jelek dan anemis dimana tindakan apapun kadang-kadang tidak
menolong

8
PERBANDINGAN DENGAN KASUS
Pasien pada kasus Wanita, 26 tahun, dengan status obstetri P2A0 datang dengan plasenta belum
lahir. Hal ini telah dialami os kurang lebih 90 menit setelah lahirnya bayi secara partus spontan
pervaginam. Kontraksi uterus kurang baik, perdarahan (+) mengalir melalui vagina berisi darah segar
dan gumpalan darah. Perdarahan diperkirakan kurang dari 500c /24jam post partum. Pasien
didiagnosis dengan P2A0 Post Partum dengan Retensio Plasenta.

4. Planning:
- Pemasangan O2 2 lpm via nasal canule
- IVFD Ringer Laktat 20 gtt/i
- Cek Darah Rutin dan HbsAg
- Konsul Spesialis Obstetri dan Ginekologi, rawat VK
- Rencana Drip Oksitosin 10 IU dalam RL 500cc
- Lakukan manajemen aktif kala III dan peregangan tali pusar terkendali
- Rencana Manual Plasenta

Dilakukan manual plasenta di ruang VK dengan drip Oksitosin 10 IU dalam RL 500cc, dalam 15
menit lahir plasenta secara manual, kotiledon kesan lengkap, perdarahan +/- 100cc darah segar
bercampur stoll cell, kontraksi uterus baik.
Keadaan umum post manual plasenta dan tanda-tanda vital baik.
Sens : CM
Tekanan darah : 100/70mmHg
Heart Rate : 110x/i
Respiratory Rate : 23x/i

Rencana terapi:
- Pemasangan O2 2 lpm via nasal canule
- IVFD Ringer Laktat + Drip oksitosin 10 IU 20 gtt/i
- Inj. Ceftriaxone 1gr/ 12 jam (IV) (ST)
- Inf. Metronidazole 500 mg/ 8jam
- Inj. Ketorolac 1amp/8jam
- Pantau TTV, kontraksi, PPV