Anda di halaman 1dari 4

FORMULIR PENDATAAN PENDUDUK KABUPATEN LUWU 2016

Kecamatan : Walenrang Utara Kode Desa :


Kode Kecamatan : Puskesmas :
Kota Pos : 91952 Kode FKTP :

STATUS TGL LAHIR JENIS STATUS ALAMAT TEMPAT PEND.


No No. KK NIK/ KI AS / KIT AP NAMA RT RW PEKERJAAN PENGH/BULAN
KEPESERTAAN TEMPAT TGL. LAHIR KELAMIN KAWIN TINGGAL TERAKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

keterangan :
kepesertaan :
Status Kawin :
JAMINAN
BUMIL PUS WUS
KESEHATAN
16 17 18 19

Anda mungkin juga menyukai