BAB IV

PEMBAHASAN

Pasien atas nama Tn.Iusia 63tahun datang ke RSUD Ulin Banjarmasin

dengan keluhan tidak bisa BAB dan nyeri perut. Keluhan terjadi sejak 7 hari

yang lalu. Frekuensi denyut nadi pasien yang diraba melalui arteri radialis

adalah 90 kali/menit, irama regular dan pengisian kuat. Waktu pengisian

kapiler kurang dari 2 detik, akral hangat, tekanan darah 110/80 mmHg,

frekuensi napas 19kali/menit, dan suhu tubuh pasien 36,4C.

Pasien langsung dibawa ke RSUD Ulin Banjarmasin untuk ditangani

lebih lanjut. Di RSUD Ulin pasien diberikan Infus Aminofusin Hepar 500cc,

Infus NS 500 cc, Injeksi Omeprazole 2 x 40 mg, Injeksi Metoclopramide 3 x

10 mg, Lactulosa 3xCI per oral, Sucralfat Syr 3xCI per oral dan bed rest

total.Keadaan normo volemik harus selalu dipantau pada evaluasi ulang.

Hasil pemeriksaan fisik tidak didapatkan hepatospenomegali,

pemeriksaan fisik lainnya dalam batas normal. Hasil pemeriksaan neurologi

pada pasien didapatkan Glasgow Coma Scale (GCS) 15, pupil isokor dengan

diameter 3 mm kanan dan kiri, reflex cahaya positif di kedua mata dan tidak

ditemukan tanda-tanda lateralisasi, serta kelemahan motorik. Hasil

pemeriksaan neurologis menunjukkan tidak terdapat gangguan pada status

neurologis pasien,, namun pasien sebaiknya harus dievaluasi ulang.

Pada pasien ini juga dilakukan pemeriksaan foto thoraks dengan hasil cor

dan pulmo dalam batas normal. Selain itu juga dilakukan pemeriksaan USG

56
abdomen didapatkan hasil metastase liver. Pemeriksaan CT Scan abdomen

didapatkan hasil metastase intrahepatal dan carcinoma colorectal. Endoskopi

didapatkan hasil tumor recti dan hemoroid eksterna.

Pemeriksaan penunjang lainnya berupa pemeriksaan laboratorium awal

tanggal 21 April 2017. Didapatkan hasil yang tidak normal berupa peningkatan

SGOT 84 dan SGPT 46, serta peningkatan kadar chlorida 109, selain itu

didapatkan HbsAg positif 18.45. Pada pemeriksaan urinalisa di tanggal yang

sama didapatkan darah samar 1+, dan peningkatan urobilinogen 2.0 serta

didapatkan peningkatan eritrosit 3-5. Pemeriksaan lanjutan tanggal 25 April

2017 didapatkan CEA meningkat tinggi hingga >200.00. Pada pemeriksaan

selanjutnya tanggal 4 Mei 2017 didapatkan penurunan hemoglobin 11.8,

penurunan eritrosit 3.98 dan penurunan hematocrit 37.5. Selain itu juga

terdapat peningkatan hitung jenis Eosinofil % menjadi 3.7, Gran% 71.6, dan

penurunan hitung jenis Limfosit% menjadi 17.8, juga tetap didapatkan

peningkatan SGOT 77 dan SGPT menjadi 44.

Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan penunjang

diperoleh diagnosa Metastase Intra hepatal et causa Carcinoma Colorectal.

Secara epidemiologis, kanker kolorektal di dunia mencapai urutan ke-4

dalam hal kejadian. Secara umum didapatkan kejadian kanker kolorektal

meningkat tajam setelah usia 50 tahun. 11 Insidensi puncaknya pada usia 60 dan

70 tahun. Laki-laki terkena sekitar 20% lebih sering daripada

perempuan.12Menurut laporan MUIR (1947) yang mengumpulkan 714

karsinoma dari kolon, ternyata bahwa 15% terdapat di kolon ascendens, 10% di

57
kolon desendens, 16% di transversum, sedang 58% terdapat di rektum atau

regtosigmoid.13

Sesuai dengan epidemiologi kanker colorectal, pasien berusia 63 tahun

dimana insiden puncak karsinoma pada usia 60-70 tahun. Pasien berjenis

kelamin laki-laki sesuai pernyataan laki-laki 20% lebih sering terkena

dibanding perempuan. Tempat karsinoma pada pasien juga sesuai dengan

tempat terbanyak yaitu pada rektum yang memiliki persentasi 58%.

Faktor resiko karsinoma kolorektal diantaranya faktor usia, polip kolon,

inflammatory bowel disease, penyakitcrohns, genetik (riwayatkeluarga),

diabetes tipe 2, kurangaktivitas, merokok, konsumsi alcohol. Masih belum

diketahui dengan jelas faktor penyebab pasti pada pasien ini. Untuk sementara

dicurigai karena kurangnya aktivitas, merokok dan faktor usia pasien.

Secara makroskopis , terdapat tiga tipe karsinoma kolon dan rektum.

Tipe polipoid atau vegetatif tumbuh menonjol ke dalam lumen usus, berbentuk

bunga kol dan ditemukan terutama di sekum dan kolon asendens. Tipe skirus

mengakibatkan penyempitan sehingga stenosis dan gejala obstruksi, terutama

ditemukan di kolon desendens, sigmoid dan rektum. Bentuk ulseratif terjadi

karena nekrosis di bagian sentral terdapat di rektum. Pada tahap lanjut,

sebagian besar karsinoma kolon mengalami ulserasi menjadi tukak maligna. 17

Pada pasien ini kemungkinan besar tipe karsinoma merupakan tipe

skirus yang mengakibatkan penyempitan sehingga stenosis dan gejala

obstruksi, terutama ditemukan di kolon desendens, sigmoid dan rektum.

Ditandai dengan keluhan pasien tidak bisa BAB karena adanya penyempitan.

58
 Klasifikasi karsinoma kolorektal menurut WHO, adalah sebagai

berikut:

a. Adenokarsinoma

Sebagian besar (98%) kanker di usus besar adalah adenokarsinoma. Kanker

ini merupakan salah satu tantangan besar bagi profesi kedokteran, karena

kanker ini hampir selalu timbul di polip adenomatosa yang secara umum

dapat disembuhkan dengan reseksi.12

b. Adenosquamous karsinoma

Adenosquamous karsinoma yaitu suatu karsinoma yang terdiri dari

komponen glandular dan squamous. Adenosquamous merupakan jenis

tumor yang jarang.20

c. Mucinous adenokarsinoma

Istilah mucinosa berarti bahwa sesuatu yang memiliki banyak lendir.

Diklasifikasikan mucinous adenokarsinoma jika lebih dari 50% lesi terdiri

dari musin. 20

d. Signet ring cell carcinoma

e. Squamous cell carcinoma

f. Undifferentiated carcinoma

Merupakan jenis yang paling ganas memiliki berbagai gambaran

histopatologis sehingga tidak dikenali lagi asal selnya. 20

g. Medullary carcinoma

59
 Sel berbentuk bulat dengan inti vesikuler dan anak inti jelas diantaranya sel-

sel terdapat sel radang limfosit yang tidak menginfiltrasi tapi mendesak

gambarannya seperti ganas namun prognosisnya lebih baik. 20

Pada pasien ini telah dilakukan endoskopi dan pada pemeriksaan

tersebut disarankan untuk tidak dilakukan FNAB sehingga belum bisa

ditentukan karsinoma colorectal pada pasien ini termasuk jenis yang mana.

Stadium dan klasifikasi karsinoma kolorektal ditunjukkan dalam

gambar dan tabel berikut:

Pada pasien Tn.I setelah dilakukan pemeriksaan USG dan CT Scan

diperoleh hasil metastase liver sehingga stadium termasuk dalam stadium 4 dan

klasifikasi D berdasarkan dukes.

60
 Gejala yang muncul pada pasien sesuai dengan gejala kanker kolon sisi

kiri yaitu berupa :

- gejala dini obstruksi (sisi kiri memiliki lumen yang lebih sempit);

- tumor tersebut menimbulkan konstriksi seperti cincin serbet/napkin ring

atau bagian tengah apel/apple core (pertumbuhan anular yang melingkar);

dan

- dapat mengeluh adanya perubahan pada kebiasaan buang air besar.

Pemeriksaan colok dubur merupakan keharusan dan dapat disusul

dengan pemeriksaan rektosigmoidoskopi.17 Pada pemeriksaan colok dubur ini

yang harus dinilai adalah keadaan tumor dan mobilitas

tumor.21Sangatdisayangkan pasien menolak untuk dilakukan colok dubur

sehingga tidak bisa dilakukan pemeriksaan tumor secara manual.

Terdapat beberapa macam pemeriksaan penunjang yang terbukti efektif

untuk diagnosis karsinoma kolorektal, yaitu endoskopi, CT Scan, MRI, barium

enema, dan CEA.21 Pemeriksaan yang telah dilakukan pada pasien berupa

endoskopi, CT Scan dan CEA, semua pemeriksaan tersebutmendukung

diagnose untuk karsinoma colorectal. Pemeriksaan MRI dan barium enema

belum dilakukan.

Diagnosis Pasti Karsinoma Kolorektal ditunjukkan pada tabel:

61
 Sesuai tabel di atas, diagnosis berdasarkan kolonoskopi sudah

mendukung ke akuratan hampir 100%. Dengan begitu dapat dipastikan

diagnose pada pasien ini berupa Karsinoma Kolorektal.

Penatalaksanaan pada karsinoma kolorektal dapat berupa pembedahan,

radiasi, dan kemoterapi Karena kanker pada pasien ini sudah termasuk dalam

stadium 4 sehingga terapi radiasi dan kemoterapi tidak dilakukan, terapi

pembedahan sewaktu-waktu dapat dilakukan untuk menghilangkan keluhan

tidak bisa BAB pada pasien apabila telah terjadi obstruksi total namun tidak

bisa menyembuhkan kanker pada pasien.

Kanker hepar dapat bermula dari organ bagian hepar (hepatocellular

cancer) atau dapat juga berasal dari organ lain, misalnya dari kolon, yang

menyebar ke hati (metastatic liver cancer). Kanker yang berasal dari organ

hepar sering disebut sebagai kanker hepar dan merupakan jenis kanker kelima

yang memiliki insidensi terbesar di dunia. Penyakit yang sering berhubungan

dengan kanker hepar antara lain virus hepatitis dan sirosis hati.4

Penyebab kanker hepar secara umum adalah infeksi virus hepatitis B

dan C, cemaran aflatoksin B1, sirosis hati, infeksi parasit, alkohol serta faktor

keturunan,23 Infeksi virus hepatitis B dan C merupakan penyebab kanker hepar

yang utama didunia, terutama pasien dengan antigenemia dan juga mempunyai

penyakit kronik hepatitis. Pasien laki-laki dengan umur lebih dari 50 tahun

yang menderita penyakit hepatitis B dan C mempunyai kemungkinan besar

terkena kanker hepar.24

62
 Penyebab kanker pada pasien ini dicurigai karena adanya infeksi

hepatitis B, ditandai dengan riwayat penyakit kuning pada pasien dan

peningkatan HbsAg pada pemeriksaan laboratorium. Selain infeksi ada juga

faktor metastase dari karsinoma kolorektal, didapatkan dari hasil CT Scan dan

USG. Metastase tersebut merupakan faktor resiko utama pada pasien ini.

Gejala kanker hepar pada awalnya tanpa keluhan atau hanya sedikit

keluhan seperti lesu, nafsu makan berkurang dan penurunan berat badan.

Kanker hepar dapat diketahui dengan diagnosa menggunakan radiologi, biopsi

hepar, dan serologi. 4

Gambaran klinis berupa rasa nyeri tumpul umumnya dirasakan oleh

penderita dan mengenai perut bagian kanan atas, di epigastrium atau pada

kedua tempat epigastrium dan hipokondrium kanan. Rasa nyeri tersebut tidak

berkurang dengan pengobatan apapun juga. Nyeri yang terjadi terus menerus

sering menjadi lebih hebat bila bergerak. Nyeri terjadi sebagai akibat

pembesaran hati, peregangan glison dan rangsangan peritoneum. Terdapat

benjolan di daerah perut bagian kanan atas atau di epigastrium. Perut

membesar karena adanya asites yang disebabkan oleh sirosis atau karena

adanya penyebaran karsinoma hati ke peritoneum. Umumnya terdapat keluhan

mual dan muntah, perut terasa penuh, nafsu makan berkurang dan berat badan

menurun dengan cepat. Yang paling penting dari manifestasi klinis sirosis

adalah gejala-gejala yang berkaitan dengan terjadinya hipertensi portal yang

meliputi asites, perdarahan karena varises esofagus, dan ensefalopati. 5

63
 Gejala kanker hepar yang ditemukan pada pasien sesuai dengan yang

disebutkan di atas berupa lesu, nafsu makan berkurang dan penurunan berat

badan. Gejala lain sesuai teori selanjutnya yaitu nyeri perut, pembesaran hepar,

perut terasa penuh / begah, mual dan muntah, serta penurunan berat badan.

Diagnosa pada pasien ini menggunakan radiologi berupa USG dan CT Scan.

Kanker hepar memiliki beberapa stadium perkembangan yaitu: 4,23

(a) stadium 1, kanker berukuran tidak lebih dari 2 cm dan belum menyebar.

Stadium ini pasien kanker hepar dapat beraktivitas dan hidup secara normal,

(b) stadium 2, kanker mempengaruhi pembuluh darah di hepar atau terdapat

lebih dari satu tumor di hepar,

(c) stadium 3A, kanker berukuran lebih dari 5 cm dan telah menyebar ke

pembuluh darah di dekat hepar,

(d) stadium 3B, kanker telah menyebar ke organ terdekat seperti lambung

namun belum mencapai limfonodus,

(e) stadium 3C, kanker berada dalam berbagai ukuran dan telah mencapai

limfonodus,

(f) stadium 4, kanker telah menyebar ke organ yang jauh dari hepar misal paru-

paru. Saat stadium ini pasien kanker hepar sudah tidak dapat beraktivitas

lagi.

Karena pada pasien ini kanker hepar dicurigai hasil dari metastase

kanker kolorectal, sehingga tidak bisa dilakukan penentuan stadium tumor pada

pasien ini.

64
 Secara umum, tatalaksana bedah (surgical management) seperti reseksi

dan transplantasi dianggap pengobatan yang ideal untuk KHS. Kemajuan

teknik bedah dan perawatan perioperatif telah mampu untuk menurunkan

morbiditas dan mortalitas akibat operasi, bahkan pada penderita-penderita

sirosis. Dengan seleksi yang baik terhadap penderita-penderita, 5-year survival

rate pasca-reseksi dilaporkan dapat mencapai sedikitnya 35%. Namun

demikian, 70% dari penderita-penderita ini mengalami rekurensi setelah

reseksi kuratif ini, biasanya antara 18-24 bulan. 5

Meskipun pendekatan multidispliner terhadap KHS dapat

meningkatkan hasil reseksi dan orthotopic liver transplantation, tetapi

kebanyakan penderita tidak memenuhi persyaratan untuk terapi operasi karena

stadium tumor yang telah lanjut, derajat sirosis yang berat, atau keduanya. Oleh

karena itu, terapi non-bedah merupakan pilihan untuk pengobatan penyakit ini.

Beberapa alternative pengobatan non-bedah karsinoma hati

meliputi:Percutaneous ethanol injection (PEI), Chemoembolism, Kemoterapi

sistemik, Kemoterapi intra-arterial(transcatheter arterial chemotherapy),

Radiasi, Tamofixen, Injeksi asam asetat perkutaneus.

Pada pasien Tn.I jenis karsinoma hepar diakibatkan oleh metastase dari

tempat lain, sehingga tidak ada penatalaksanaan yang dapat dilakukan dan

hanya dilakukan monitoring untuk keluhan agar penyakit tidak semakin

memberat.

Terapi pada hari perawatan pertama hingga ke-13 diberikan infus

Aminofusin Hepar 500cc, infus NS 500 cc, Injeksi Omeprazole 2 x 40 mg,

65
Injeksi Metoclopramide 3 x 10 mg, Lactulosa 3xCI per oral, Sucralfat Syr 3xCI

per oral dan bed rest total. Seiring bertambahnya waktu perawatan, terapi pada

pasien ditambahkan dan diganti sesuai dengan keluhan pasien. Pada hari ke-14

hingga ke-17 perawatan diberikan infus Aminofusin Hepar : infus NS 0.9%

1:1 20 tpm, injeksi Asam Traneksamat 3x500mg, injeksi Omeprazole 2 x 40

mg, injeksi Metoclopramide 3 x 10 mg dan Lactulosa 3xCI per oral.

66