BAB I

STATUS PSIKIATRI

IDENTITAS PASIEN
Tanggal : Senin, 17 juni 2017
Jam : 10.30 WIB
- Nama : Ny.K
- Usia : 46 tahun
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Tempat, Tgl Lahir/Umur : Bangko, 20-10-1971
- Status Perkawinan : Menikah
- Bangsa : Indonesia
- Suku : Melayu
- Agama : Islam
- Pendidikan : Tamat SMA
- Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
- Alamat : Pasar Bawah RT10 Bangko
- Pernah Masuk Rumah Sakit : Tidak pernah, baik gangguan fisik atau
mental
- Orang yang tinggal serumah : Suami dan 2 Anak
- Cara kedatangan ke poli jiwa : Atas kehendak sendiri dan keluarga

KETERANGAN AUTOANAMNESIS

I. ANAMNESIS
Keterangan/Anamnesis di bawah ini diperoleh dari:
Pasien sendiri (autoanamnesis)
1. Sebab Utama : Sulit Tidur
2. Keluhan Utama : Pasien mengeluh sulit tidur sejak 3 tahun
yang lalu

1
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Keluhan dan gejala
Pasien mengeluh sulit tidur sejak 3 tahun yang lalu dan sejak 3 bulan
terakhir keluhan sulit tidur ini dirasakan semakin memberat. Sejak 3 tahun
ini pasien merasa tidurnya tidak memuaskan, keluhan sulit tidur dinyatakan
pasien dengan sulit untuk memulai tidur, dimana pasien menghabiskan
waktu rata-rata 1,5 jam berada di tempat tidur dengan keadaan terjaga
sebelum akhirnya pasien tertidur. Pasien merasa ketika bangun energinya
tidak terasa kembali sepenuhnya, hal ini berlangsung hampir setiap hari
sejak 3 tahun belakangan.
Keluhan ini dirasakan semakin memberat sejak 3 bulan ini, pasien
memiliki 2 anak. Pasien juga mengaku punya banyak masalah dengan
suami, dan mencurigai suami nya punya wanita lain sejak 3 tahun
belakangan. Sejak 3 bulan terahir pasien mengatakan sering bertengkar
dengan suaminya, setelah bertengkar pasien mengeluhkan susah
tidur,sering termenung,sering menangis,merasa bersalah dan tidak
berguna,putus asa, nafsu makan berkurang, namun tidak ada niat untuk
mengahiri hidupnya. Pasien saat ini masih dapat melakukan aktivitas sehari-
hari tetapi cepat merasa lelah, pasien kehilangan minat untuk memulai
bersosialisasis atau berkomunikasi dengan lingkungan sekitar, pasien
banyak diam,tertutup,dan cemas apabila menyediri. Tiga bulan terahir
pasien dan suami tidak pernah lagi berhubungan suami istri .Pasien tidak
ada mendengar suara bisikan atau suara dengungan atau siulan dan tidak ada
melihat bayangan hitam atau bayangann lainnya,pasien juga tidak ada
merasakan dirinya dikendalikan atau di atur oeh makhluk halus dan tidak
ada merasa curiga terhadap orang sekitar. Pasien juga merasa masa
depannya suram di karenakan suami yang terus berkeinginan mengajak
cerai dan merasa takut kehilangan. Pasien tidak ada merasakan peningkatan
kepercayaan diri dan dorongan untuk terus bicara serta peningkatan
aktivitas. Pasien tidak ada riwayat pengunaan napza dan zat aktif lainnya.

2
 Faktor Premorbid
Sebelum sakit, pasien memiliki sifat mudah bersosialisasi dan
terbuka dan penurut
Faktor Organik
Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit yang bermakna.
Faktor Pemberat
Masalah keluarga, pasien mengatakan bahwa pasien sering
bertengkar dengan suaminya.
Riwayat Penggunaan NAPZA dan substansi lain
Pasien mengatakan dia tidak mengkonsumsi hal tersebut diatas.

4. Riwayat penyakit dahulu

Pasien merasakan keluhan sejak 3 tahun yang lalu tetapi tidak
pernah berobat, sebelumnya pasien tidak pernah mengalami keluhan
serupa. 1 tahun yang lalu pasien sempat mengalami gejala stroke dan
sempat mau dibawa ke rumah sakit di padang tetapi keluhan berangsur-
angsur menghilang.

5. Riwayat Keluarga
Riwayat Keluarga
a. Identitas Orang tua
IDENTITAS ORANG TUA

Ayah (Alm) Ibu

Bangsa Indonesia Indonesia

Suku Melayu Melayu

Agama Islam Islam

Pendidikan Tidak Sekolah Tidak Sekolah

3
 Pekerjaan Tani IRT

Umur 65 tahun 70 tahun

Alamat Tidak serumah lagi Tidak serumah lagi

Hubungan Akrab Akrab

b. Kepribadian, dijelaskan oleh pasien

Ayah : Ayah, seorang yang baik (+), keras (+)
Ibu : Ibu, seorang yang baik (+), perhatian (+), penyabar (+).
Suami : Suami seorang yang temperamen (+)
Saudara pertama : Baik (+), pendiam, sedikit keras (+)
Saudara Kedua : Baik (+), sedikit keras (+), bicara apa adanya (+)

c. Os merupakan anak ke 3 dari 3 bersaudara.

Keterangan :
: laki laki
: perempuan
: Pasien

d. Urutan saudara dan usianya :

1. B (Lk) : 57 tahun
2. D(Pr) : 52 tahun

4
 3. K (Pr) : 46 tahun

e. Gambaran kepribadian masing-masing saudara os dan hubungan terhadap

saudara :
Saudara Gambaran Kepribadian Hubungan dengan saudara
Ke -
1 Baik, pendiam, dan Akrab, tetapi pasien tidak banyak
sedikit keras bercerita dengannya.

2 Baik, sedikit keras, Akrab, tetapi pasien tidak banyak

bicara apa adanya bercerita dengannya.

3 PASIEN

f. Gambaran kepribadian orang lain yang tinggal di rumah os dan hubungan

terhadap os : Tidak ada orang lain yang tinggal di rumah pasien.
g. Riwayat penyakit jiwa, kebiasaan dan penyakit fisik pada anggota keluarga
: Tidak ada riwayat keluarga penyakit jiwa dan penyakit fisik pada
anggota keluarga.

Riwayat Kelahiran
a. Antenatal : Tidak ada kelainan, kehamilan yang diinginkan.
b. Natal : Pasien lahir aterm, normal, lahir dibantu bidan.
c. Postnatal : Pasien lahir sehat, berat badan normal, dan tidak ada kelainan.

Riwayat Perkembangan
a. Riwayat saat bayi dan anak-anak
Pertumbuhan fisik : Normal seperti anak pada umumnya
Minum ASI : Minum ASI tapi tidak eksklusif
Usia mulai bicara : Usia satu setengah tahun keatas
Usia mulai jalan : Usia satu tahunan

5
 b. Simptom-simptom yang berhubungan dengan problem perilaku yang
dijumpai pada masa kanak-kanak : Mengompol ( )
c. Toilet training : dikenalkan sekitar Os berumur 2,5
tahun keatas.
d. Kesehatan fisik masa kanak-kanak : Sehat, tidak ada kelainan.
e. Kepribadian serta tempramen sewaktu anak-anak :
Pasien sewaktu anak-anak adalah anak yang pemalu, kurang percaya diri
untuk tampil, dan kurang dapat bergaul.
f. Masa sekolah
Perihal SD SMP SMA

Umur 7-12 tahun 12-15 tahun 15-18 tahun

Prestasi Baik Baik Baik

Aktifitas Sekolah Baik Baik Baik

Sikap terhadap Teman Baik Baik Baik

Sikap terhadap Guru Baik Baik Baik

g. Masa remaja
Os merupakan pendiam,mulai pandai bergaul.
Merokok (-), alkohol (-), narkotika & psikotropika (-).
Riwayat pekerjaan
Ibu rumah tangga
Riwayat Perkawinan
Pasien mempunyai seorang suami dan memiliki 2 anak.
Suami sering marah dan selalu merasa tidak bahagia meski telah
berusaha memberikan apa yang dia mau.
Keluarga pasien mengetahui permasalahan keluarga pasien
Biodata Suami

6
 Nama Tn. H

Umur 50 tahun

Bangsa/Suku Melayu

Agama Islam

Pendidikan S1

Pekerjaan PNS

Riwayat Sosial
Os tidak memiliki catatan kriminal.
Pergaulan Os di masyarakat cukup baik.

1. Situasi Sekarang
Riwayat tempat tinggal
Rumah tempat Keadaan Rumah
tinggal Tenang Cocok Nyaman Tak Menentu
Rumah Orangtua X
Rumah Pasien X X X

2. Persepsi dan Tanggapan Pasien mengenai Diri dan Kehidupannya

Os ingin kembali seperti sedia kala, dan berharap suaminya dapat berubah dan
baik kepadanya. Pasien ingin mengurangi tempramennya yang sekarang lebih
sering marah-marah. Pasien ingin anak-anaknya dapat tumbuh dengan baik.

7
II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 8 Mei 2017 jam 10.30 WIB.
1. Penampilan
Sikap Tubuh : Kontak mata ada, atensi penuh
Cara Berpakaian : Tampak rapi
Kebersihan : Tampak bersih
Kesehatan fisik : Tampak sehat
2. Perilaku dan aktifitas psikomotor
Cara Berjalan : Biasa
Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
3. Pembicaraan
Cara Berbicara : Bicara spontan, artikulasi jelas
Produktifitas : Cukup
4. Afek, mood, dan emosi lainnya
Mood : Depresi
Afek : Depresi
5. Pikiran
Bentuk Pikir : Realistis
Arus Pikir : Koherent
Isi Pikir : Preokupasi terhadap sulit tidur

6. Persepsi
Halusinasi : Tidak ada
Ilusi : Tidak ada
7. Sensorium
Kesadaran : Compos mentis
Orientasi
a. Waktu : Baik
b. Tempat : Baik
c. Orang : Baik
Konsentrasi : Baik
Memori : Tidak terganggu
Daya Abstrak : Baik
8. Pengendalian Impuls : Baik
9. Daya Nilai : Baik
10. Tilikan : VI
11. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

8
III. PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
Keadaan umum : konjungtiva anemis(-), ikterik(-),sianosis(-
),dipsnea(-)
Kesadaran : Compos mentis
Tinggi Badan : 157cm
Berat Badan : 50kg
Status Gizi : IMT 20.32 (normal)
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 18 x/menit
Suhu : 36,6 oC
Kulit : dibatas normal
Kepala : dibatas normal
Mata : dibatas normal
Leher : dibatas normal
Thoraks : dibatas normal
Jantung : dibatas normal
Pulmo : dibatas normal
Abdomen : dibatas normal
Ekstremitas : dibatas normal

IV. STATUS NEUROLOGIS

N I-XII : Tidak ada kelainan
Gejala rangsang meningeal : Tidak ada
Gejala TIK meningkat : Tidak ada

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. F31.3 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresi Ringan/Sedang
2. F34.1 Distimik
3. F41.1 Gangguan cemas menyeluruh

9
Alasan menyingkirkanVII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Axis I : F32.1 Episode Depresif Sedang
Axis II : Z03.2 Tidak Ada diagnosis
Axis III : Tidak ada diagnosis
Axis IV : Masalah perumahan
Axis V : GAF Scale tertinggi 1 tahun yang lalu :71-80
GAF Scale saat ini :61-70
IX. TERAPI
1. Non-Farmakologi
A. Psikoterapi
Psikoterapi yaitu terapi yang digunakan untuk menghilangkan keluhan
keluhan dan mencegah kambuhnya gangguan psikologik atau pola perilaku
maladaptif. Terapi ini dilakukan dengan jalan pembentukan hubungan yang
profesional antara terapis dengan pasien.
Psikoterapi dapat diberikan secara individu, kelompok, atau pasangan
sesuai dengan gangguan psikologik yang mendasarinya. Beberapa hal dapat
menjadi pertimbangan untuk pemilihan jenis psikoterapi yang diindikasikan.
Beberapa pasien dan klinisi sangat mayakini manfaat intervensi psikoterapi
tetapi ada pula yang sebaliknya yaitu tidak percaya dengan psikoterapi.
Berdasarkan ini, keputusan untuk melakukan psikoterapi sangat dipengaruhi oleh
penilaian dokter maupun pasiennya.
Teknik psikoterapi tersusun seperti teori terapi tingkah laku, terapi
interpersonal, psikoterapi psikodinamik, dan terapi untuk pemecahan sebuah
masalah. Keefektifan psikoterapi berbeda beda sesuai dengan pengalaman dan
latihan dari terapis. Faktor pasien, seperti simptom depesi, kepercayaan dan sikap
terhadap psikoterapi, pengalaman kehidupan sebelumnya (trauma) juga
mempengaruhi respon treatmen terhadap psikoterapi. Psikoterapi terutama
bermanfaat dalam menyikapi stresor psikososial dan faktor psikologi yang
memiliki dampak pada perkembangan simptom depresi.

10
 B. Terapi kognitif
Terapi ini bertujuan untuk menghilangkan simptom depresi melalui
usaha yang sistematis yaitu merubah cara pikir maladaptif dengan otomati pada
pasien pasien depresi. Dasar pendekatannya adalah suatu asumsi bahwa
kepercayaan kepercayaan yang mengalami distorsi tentang diri sendiri, dunia,
dan masa depan dapat menyebabkan depresi. Pasien harus menyadari cara
berpikirnya yang salah. Kemudian, ia harus belajar cara merespon cara pikir yang
salah tersebut dengan cara yang lebih adaptif. Dari perspektif kognitif, pasien
dilatih untuk mengenal dan menghilangkan pikiran pikiran negatif dan harapan
harapan negatif. Cara ini dipraktikkan di luar sesi terapi dan ini menjadi modal
utama dalam merubah gejala.

2. Terapi Farmakologi
a. Terapi rawat jalan di poli jiwa :
Alprazolam 0,5mg 0-0-1 (VII)
Fluoxetin 20 mg 1-0-0 (VII)

X. PROGNOSIS
Quo Ad Vitam : dubia ad bonam
Quo Ad Functionam : dubia ad bonam
Quo Ad Sanactionam : dubia ad bonam

11
 BAB II
ANALISIS KASUS
Pada kasus ini episode depresif sedang ditegakkan berdasarkan anamnesa
dan status psikiatri. Pada kasus ini dilaporkan Ny. K (46 tahun) datang ke Rumah
Sakit Jiwa diantar oleh kakak kandungnya dengan keluhan utama susah tidur. Sejak
3 tahun ini pasien merasakan tidurnya kurang memuaskan, keluhan sulit tidur
dinyatakan pasien dengan sulit untuk memulai tidur, tidur dimana pasien
menghabiskan aktu rata-rata 1,5 jam berada di tempat tidur dengan keadaan terjaga
sebelum ahirnya tertidur. Pasien merasa ketika terbangun energinya tidak terasa
kembali sepeuhnya, hal ini berlangsung hampir setiaphari sejak 3 tahun belakangan.
Keluhan sudah dirasakan sejak 3 tahun yang lalu tetapi bertambah berat sejak 3
bulan terakhir. Pasien sudah memiliki 2 orang anak. Pasien juga mengaku punya
banyak masalah dengan suami, dan mencurigai suami punya wanita lain sejak 3
tahun belakangan. Sejak 3 bulan terakhir pasien mengatakan sering bertengkar
dengan suaminya setelah bertengkar pasien mengeluhkan sulit tidur, sering
termenung, sering menangis, merasa bersalah dan tidak berguna, putus asa, nafsu
makan menurun, konsentrasi berkurang, namun tidak ada niat untuk mengakhiri
hidupnya. Pasien saat ini masih bisa beraktivitas sehari-hari namun pasien
kehilangan minat untuk memulai bersosialisasi atau berkomunikasi dengan
lingkungan sekitar, pasien lebih banyak diam, tertutup, dan cemas apabila
menyendiri. Tiga bulan terakhir pasien dan suami tidak pernah lagi berhubungan
suami istri. Pasien tidak ada mendengarkan suara bisiskan atau suara dengungan
atau siualan dan tidak ada merasakan dirinya dikendalikan atau di atur oleh
kekuatan dari luar seperti jin atau mahluk halus,pasien juga tidak ad merasa curiga
terhadap orang sekitar. Pasien juga merasa masa depannya suram dikarenakan
suami yang berkeinginan mengajak cerai dan merasa takut kehilangan. Pasien tidak
ada merasakan peningkatan kepercayaan diri dan dorongan untuk terus bicara serta
peningkatan aktifitas. Pasien tidak ada riwayat penggunaan napza dan zat adiktif
lainnya. Pasien sempat mengalami gejala stroke setahun yang lalu.

12
 Dari hasil observasi didapatkan kesadaran pasien kompos mentis, pasien
datang dengan pakaian rapi dan sesuai umur, sikap terhadap pemeriksa kooperatif
dan perilaku dan aktivitas psikomotor normal. Pasien berbicara dengan nada sedih.
Afek pasien depresi, mood depresi. Tidak terdapat gangguan dalam bentuk pikir,
arus pikir. Terdapat gangguan dalam isi pikir, yaitu preokupasi terhadap masalah
perselingkuhan dalam rumah tangga. Pasien tidak mengalami gangguan persepsi
baik berupa halusinasi ataupun ilusi. Orientasi waktu, tempat dan orang baik,
konsentrasi dan kalkulasi baik, daya ingat baik, dan Os menyadari sepenuhnya
bahwa ia sakit.

Diagnosis banding episode depresif sedang dengan gejala pada kasus ini
yaitu gangguan cemas menyeluruh, Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini
Depresi Ringan/Sedang, Distimik. Pada gangguan cemas diagnosis dibuat apabila
penderita menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung hampir
setiap hari untuk beberapa minggu sampai bulan, yang tidak terbatas atau hanya
menonjol pada keadaaan situasi tertentu, gejala-gejala yang timbul berupa
kecemasan, ketegangan motorik (sakit kepala, gemetaran), dan overaktivitas
otonomik (jantung berdebar-debar, keluhan lambung). Pada kasus ini Ny.K tidak
memenuhi kriteria gangguan cemas karena gejala depresif lebih dominan daripada
cemas, dan Ny.K merasakan gejala cemas tersebut hanya saat menyendiri. Pada
gangguan afektif bipolar episode kini depresi ringan/sedang dibuat karena keluhan
Ny K memenuhi kriteria episode depresif ringan atau sedang. Pada Distimik dibuat
karena distimi memiliki ciri esensial, yaitu afek depresif yang berlangsung sangat
lama, yang tidak pernah atau jarang sekali memenuhi kriteria depresi berulang
ringan atau sedang. Berhubungan juga dengan masa berkabung atau stress lain yang
tampak jelas.

Gambaran klinis pasien memenuhi kriteria diagnosis episode depresif

sedang menurut PPDGJ III yaitu adanya 2 gejala utama depresi yaitu afek depresif
dan kehilangan minat dan kegembiraan, serta 3 dari gejala lainnya yaitu konsentrasi
berkurang, tidur terganggu dan nafsu makan berkurang. Lamanya episode

13
berlangsung lebih dari 2 minggu, dan menghadapi kesulitan nyata untuk
meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan dan urusan rumah tangga.

Penatalaksanaan yang diberikan pada penderita ini adalah dengan

farmakoterapi dan nonfarmakoterapi. Jenis farmakoterapi yang digunakan pada
penderita ini dalah golongan Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) yaitu
Fluoxetin 20 mg 1x1 yang berfungsi sebagai antidepresi dan golongan
benzodiazepine short acting yaitu Alprazolam 0,5mg 1x1 bberfungsi untuk
mengurangi gejala antianxietas dan mengatasi gangguan tidur yang dialami pasien.
Selain terapi obat-obatan, juga bisa diterapkan terapi psikososial, terapi kognitif dan
terapi interpersonal. Farmakoterapi akan lebih efektif apabila dibarengi oleh terapi
psikososial.

14