Problem Oriented Medical Record (POMR)

Nama : Nn. W Tanggal Masuk : 27/4/2017

Usia : 18 tahun Jam Masuk : 17.00
Ruangan : 4A/F1 Alamat : surabaya

Summary of Database Clue and Cue Problem List Initial Diagnosis Planning
Diagnose Theraphy Monitoring Education
Nn. W, 18 th Nn. W, 18 th Febris Observasi febris NS1 MRS Keluhan Menjelaskan
KU : Panas Febris 3 hari myalgia susp DF dd DHf elektrolit infus Rl 20 pasien pada pasien
RPS : naik turun Trombositope tpm Vital sign mengenai
- Pasien datang ke IGD nia Paracetamol penyakit
menggigil leukopenia pasien
RSU Haji surabaya 3x 500 mg
nausea Menjelaskan
dengan keluhan panas prn
myalgia
badan, panas dirasakan Omeprazole tentang
sejak 3 hari naik turun, cephalgia 2x 40 mg rencana
malam hari lebih berat, anoreksia pemeriksaan
disertai menggigil. tetangga sakit yang akan
Awalnya pasien DB 2 orang dilakukan
mengeluh panas pada berpergian ke Menjelaskan
malam hari saat daerah endemis tentang
begadang untuk malaria (-) menjaga
menghadapi ujian. kontak dengan lingkungan
- Pasien juga mengeluh tikus (-) agar tidak ada
mual tanpa disertai Leu : genangan.
muntah, pusing (+), 3.530/mm3
pegal pegal seluruh Tromb :
tubuh, nafsu makan 140.000/mm3
menurun HCT : 46,3
- Pasien sempat minum Widal :
obat miksagrip dan obat S. typhi O :
dari dokter, panas 1/80
sempat turun, tapi panas S. typhi H :
kembali negatif
Batuk (-), keringat dingin S. paratyphi A-
(-), gusi berdarah (-), H : negatif
mimisan (-), nyeri S. paratyphi B-
tenggorokan (-), BAB dan H; negatif
BAK dalam batas normal
RPD :
Tidak pernah sakit
seperti ini sebelumnya.
 Tifus (+), gastritis (+),
sakit kuning (-)
RPK : tidak ada yang
sakit seperti ini.
RSos : tetangga ada yang
sakit DB 2 orang, dan
lingkungan sudah
dilakukan fogging,
riwayat berpergian ke
daerah endemis malaria (-
), di rumah tidak ada
tikus.
Riwayat alergi : udang
dan kerang
Pemeriksaan Fisik :
- KU : lemah
- GCS : 456
- Vital sign :
- TD : 100/60 mmHg
- N : 40x/mnt
- RR : 20x/mnt
- S : 36,5C
Status generalisata
- Kepala
- Mata :merah(-),
fotofobi(-), ikterik(-),
anemis(-)
- Hidung, nafas cuping
hidung(-), nyeri tekan
sinus(-)
- Telinga : nyeri (-),
berdenging (-), sekret
(-)
- Mulut: bibir basah,
tonsil/uvula /faring
dalam batas normal,
nyeri telan (-)
- Leher : pembessaran
KGB (-), pembesaran
tiroid (-), deviasi
trakea (-)
 - Thorax : S1/S2
tunggal, ves/ves,
ronchi -/-, wheezing -/-
- Abdomen : soefl, nyeri
tekan epigastrium (+).
Bising usus (+) normal
- Ekstremitas : edema (-
), akral hangat, turgor
kulit normal, CRT <2
detik, ptekie (-)
- Genitalia : nyeri
berkemih (-), frekuensi
buang air kecil normal
seperti biasa

Pemeriksaan Penunjang :
- DL :
- Hb : 16 g/dl
- Leu : 3.530/mm3
- Tromb :
140.000/mm3
- HCT : 46,3
- Widal :
- S. typhi O : 1/80
- S. typhi H : negatif
- S. paratyphi A-H :
negatif
- S. paratyphi B-H;
negatif