IDENTITAS

Nama : Nn. L
Usia : 40 th
Alamat : Ploso, Surabaya
Pekerjaan : Distributor
Agama : Islam
Tanggal pemeriksaan : 08-05-2017
No.RM : 761105
 ANAMNESIS

KU : Nyeri di antara kedua mata

RPS:
Pasien datang dengan keluhan nyeri di antara kedua mata sejak 2 minggu ini. Nyeri dirasakan
terus menerus terutama saat ditekan dan terasa kemeng. Pada pipi kanan dan kiri juga dirasakan
sakit saat ditekan. Sebelum nyeri diantara kedua mata, pasien mengeluhkan hidung buntu yang
hilang timbul pada kanan dan kiri namun kiri lebih berat. Hidung buntu sudah sejak 3 tahun dan
akhir-akhir ini dirasakan memberat, namun tidak sampai mengganggu aktivitas. Disertai
penciuman menurun saat hidung buntu. Tidak keluar cairan, ataupun darah dari hidung. Pasien
mengaku sebelumnya sering pilek yang hilang timbul. Ingus yang keluar encer, bening, tidak
berbau, dan tidak berdarah. Untuk mengurangi pileknya pasien minum obat pilek yang dibeli
sendiri di warung dan keluhan membaik. Keluhan tersebut tidak disertai sering bersin-bersin pada
pagi hari, sakit kepala, demam, dan mimisan.
 Pasien tidak ada keluhan pada mulut dan tenggorokan seperti sulit menelan,
nyeri telan, cairan mengalir di tenggorokan, rasa mengganjal di tenggorok, suara
serak, sering berdahak, sakit gigi/ gigi berlubang dan lain-lain disangkal. Pada
telinga juga tidak ada keluhan seperti keluar cairan, terasa berdenging, grebek-
grebek ataupun nyeri telinga.
RPD: riwayat sinusitis 3 tahun yang lalu (sudah difisioterapi), riwayat trauma kepala
(-), riwayat infeksi (-), riwayat DM(-), riwayat HT (-), riwayat alergi (-)
 RPK: riwayat gangguan pendengaran (-), DM (-), HT (-), riwayat mimisan (-)
RSos: pasien bekerja sebagai distributor elektronik untuk pembersih air minum
 TELINGA
PEMERIKSAAN FISIK
Dekstra Sinistra
Auricula (inspeksi) - Edema -
- Hiperemi -
Normal Bentuk Normal

Dekstra Sinistra
Auricula (palpasi) - Nyeri tekan mastoid -
- Nyeri tekan tragus -
- Nyeri tekan Tarik -
aurikulum
 Dekstra Sinistra
MAE + Sekret -
- Bau busuk -
- Granulasi -
- Serumen -
- Edema -
- Hiperemi -
- Darah -
 Dekstra Sinistra
Membran + Utuh +
Timpani
- Retraksi -
- Bombans -
- Perforasi -
- Sekret -
MT AD MT AS
- Hiperemi -
+ Reflek cahaya +
 Desktra Sinistra
Tes pendengaran Normal Tes batas atas Normal
Normal Tes batas bawah Normal
+ Tes rinne +
Sama keras Tes weber Sama keras
Normal Tes scwabach Normal
PEMERIKSAAN FISIK HIDUNG
Dekstra Sinistra
Inspeksi - Jejas -
- Edema -
- Krusta -
- Deformitas -

Dekstra Sinistra
Palpasi Dorsum nasi - Krepitasi -
- Nyeri tekan -
Ala nasi - Nyeri tekan -
Regio frontalis - Nyeri tekan -
Foss kanina - Nyeri tekan -
 Dekstra Sinistra
Rinoskopi anterior Vestibulum nasi + Sekret +
Kavum nasi - Hiperemi -
+ Penyempitan lumen +
- Deviasi +
Meatus inferior - Sekret, krusta +

Konka inferior + Hipertrofi +

+ Hiperemia +
- Edema -
- Livid -
Meatus media - Sekret -
- Krusta -
- Massa -

Konka media - Hipertrofi +

- Livid -
- Edema -
 PEMERIKSAAN FISIK TENGGOROK
Bibir : normal
Orofaring
Oral : dapat membuka mulut dengan baik
Mukosa bukal : merah muda
Ginggiva : merah muda
Gigi :
Kanan atas : dbn
Kiri atas : dbn
Kanan bawah : dbn
Kiri bawah : dbn
Lidah 2/3 anterior : merah muda
Uvula : edema(-) posisi di tengah, tumor(-)
Arkus faring : simetris, hiperemi(-), radang (-), tumor (-)
Palatum durum : normal
Palatum mole : normal
Kelenjar Getah Bening : normal
Inspeksi : bibir normal; tanda radang (-)
Palpasi : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Cavum oris :Trismus (-); Foetor ex ore (-); ptialismus (-); lidah normal;
gigi keropos (-), palatum durum & palatum mole normal.
Tonsil : Besar T1/T1; edema -/-; hiperemi -/-; detritus -/-; sikatrik
-/-; tumor -/-; corpus alienum -/-
Faring : Hiperemi (-); granulasi (-); edema (-); reflek muntah (+)

LARINGOSKOPI INDIREK : Menolak Dievaluasi

T1 T1
RESUME
ANAMNESIS

Wanita, 40 th
Nyeri supra orbita dextra dan sinistra +
sinus maxilaris dextra dan sinistra
Hidung tersumbat 1 tahun (D/S)
Rhinorea D/S
Riwayat fisioterapi 3 th yll
Riwayat hidung buntu 3 th
Riwayat sering flu hilang timbul 3 th
RESUME
PEMERIKSAAN FISIK
Serumen aurikula D
Sekret meatus inferior S
Hipertrofi konka inferior & media D/S
Hiperemia konka inferior & media D/S
Deviasi septum S
Nyeri tekan Sinus etmoidalis D/S & sinus maxilaris D/S
RESUME
ASSESMENT

Pansinusitis Etmoidalis (D/S) & Maxilaris (D/S) + Septum Deviasi (S)

RESUME
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto waters
Ct-Scan Kepala

PENATALAKSANAAN

Antibiotik: Amoxiclav 3x500 mg Analgetik : Asam Mefenamat 3 x 500mg p.r.n

Dekongestan : Pseudoephedrin HCL 60 mg tab Rujuk THT
3x1
 RESUME
KIE

Memberitahu pasien bahwa saat ini pasien menderita peradangan sinus dan deviasi septum
dimana peradangan sinus tersebut bisa diakibatkan oleh deviasi septum yang dialami
Memberitahu pasien bahwa dilakukan pemeriksaan foto x waters untuk menegakkan
diagnosis sinusitisnya dan ct-scan kepala untuk memastikan diagnosis septum deviasinya
Memberitahukan pasien bahwa pasien saat ini diberikan obat antinyeri dan obat untuk
hidung buntunya serta antibiotik yang harus diminum sampai habis meskipun keluhan
sudah membaik
Memberitahu pasien untuk kembali kontrol setelah obat habis
TERIMAKASIH