1'01-

BUKU KAS UMUM

BENDAHARA BPJS KESEHATAN

FKTP : PUSKESMAS PULAU PANDAN BULAN : MEI 2015

No Tanggal Uraian Kode Rekening Penerimaan Pengeluaran Saldo

1 01-05-2015 Saldo Kas Bulan Lalu 3000058954 Rp 104,964,893.24
2 30-05-2015 Credit Interest Rp 61,113.84 Rp 105,026,007.08
3 03-05-2015 Penarikan Uang Bank dengan cek No. CAB 339194 Rp 29,393,850.00 Rp 75,632,157.08
4 03-06-2015 Penarikan Uang Bank untuk mengisi Kas Tunai dengan cek No. CAB 339194 3000058954 Rp 29,393,850.00 Rp 105,026,007.08
5 05-06-2015 Dibayarkan Jasa Pelayanan Medis pada Puskesmas Pulau Pandan Rp 20,748,600.00 Rp 84,277,407.08
Dana Kapitasi BPJS Kesehatan untuk Bulan Mei 2015.
6 05-06-2015 Diterima PPh 21 atas Pembayaran Jasa Pelayanan Medis pada 70.044.370.8.333.000 Rp 575,837.00 Rp 84,853,244.08
Puskesmas Pulau Pandan Dana Kapitasi BPJS Kesehatan Untuk Bulan Mei 2015
7 05-06-2015 Dibayarkan Jasa administrasi Petugas P-Care an. Ema ratna untuk bulan Mei 2015 Rp 100,000.00 Rp 84,753,244.08
8 05-06-2015 Dibayarkan Jasa administrasi Petugas P-Care an. Rifal Sustra untuk bulan Mei 2015 Rp 100,000.00 Rp 84,653,244.08
9 08-06-2015 Diterima Transfer Dana Non Kapitasi Dari BPJS Kesehatan Cabang Bungo 3000058954 Rp 3,733,000.00 Rp 88,386,244.08
10 15-06-2015 Diterima Transfer Dana Kapitasi Dari BPJS Kesehatan Cabang Bungo 3000058954 Rp 34,653,000.00 Rp 123,039,244.08
11 30-06-2015 Dibayarkan bantuan transport perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pembinaan Rp 40,000.00 Rp 122,999,244.08
ibu hamil resti dengan SPT. No.111
12 30-06-2015 Dibayarkan bantuan transport perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pembinaan Rp 40,000.00 Rp 122,959,244.08
ibu hamil resti dengan SPT. No.111
13 30-06-2015 Dibayarkan bantuan transport perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pembinaan Rp 40,000.00 Rp 122,919,244.08
ibu hamil resti dengan SPT. No.111
14 30-06-2015 Dibayarkan bantuan transport perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pembinaan Rp 40,000.00 Rp 122,879,244.08
ibu hamil resti dengan SPT. No.111
15 30-06-2015 Dibayarkan bantuan transport perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pembinaan Rp 60,000.00 Rp 122,819,244.08
ibu hamil resti dengan SPT. No.112
16 30-06-2015 Dibayarkan bantuan transport perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pembinaan Rp 60,000.00 Rp 122,759,244.08
ibu hamil resti dengan SPT. No.112
17 30-06-2015 Dibayarkan bantuan transport perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pembinaan Rp 60,000.00 Rp 122,699,244.08
ibu hamil resti dengan SPT. No.112
18 30-06-2015 Dibayarkan bantuan transport perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pembinaan Rp 60,000.00 Rp 122,639,244.08
ibu hamil resti dengan SPT. No.112
19 30-06-2015 Dibayarkan Biaya perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 122,499,244.08
ibu hamil resti dengan SPT. No.113
20 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 122,359,244.08
ibu hamil resti dengan SPT. No.113
21 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 122,219,244.08
 ibu hamil resti dengan SPT. No.113
22 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 122,079,244.08
ibu hamil resti dengan SPT. No.113
23 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 121,939,244.08
ibu hamil resti dengan SPT. No.115
24 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 121,799,244.08
ibu hamil resti dengan SPT. No.115
25 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 121,659,244.08
ibu hamil resti dengan SPT. No.115
26 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 121,519,244.08
ibu hamil resti dengan SPT. No.115
27 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 121,379,244.08
ibu hamil resti dengan SPT. No.116
28 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 121,239,244.08
ibu hamil resti dengan SPT. No.116
29 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 121,099,244.08
ibu hamil resti dengan SPT. No.116
30 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 120,959,244.08
ibu hamil resti dengan SPT. No.116
31 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 120,809,244.08
ibu hamil resti dengan SPT. No.117
32 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 120,659,244.08
ibu hamil resti dengan SPT. No.117
33 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 120,509,244.08
ibu hamil resti dengan SPT. No.117
34 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 120,359,244.08
ibu hamil resti dengan SPT. No.117
35 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Mariana di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 120,209,244.08
ibu hamil resti dengan SPT. No.117
36 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 120,059,244.08
ibu hamil resti dengan SPT. No.120
37 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 119,909,244.08
ibu hamil resti dengan SPT. No.120
38 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 119,759,244.08
ibu hamil resti dengan SPT. No.120
39 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 119,609,244.08
ibu hamil resti dengan SPT. No.120
40 20-05-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Mariana di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 119,459,244.08
ibu hamil resti dengan SPT. No.120
41 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 119,309,244.08
ibu hamil resti dengan SPT. No.121
42 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 119,159,244.08
ibu hamil resti dengan SPT. No.121
43 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 119,009,244.08
ibu hamil resti dengan SPT. No.121
44 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 118,859,244.08
ibu hamil resti dengan SPT. No.121
45 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Mariana di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 118,709,244.08
ibu hamil resti dengan SPT. No.121
46 30-06-2015 Dibayarkan Biaya perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 118,569,244.08
ibu hamil resti dengan SPT. No.122
47 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 118,429,244.08
ibu hamil resti dengan SPT. No.122
48 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 118,289,244.08
ibu hamil resti dengan SPT. No.122
49 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 118,149,244.08
ibu hamil resti dengan SPT. No.122
50 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 118,009,244.08
ibu hamil resti dengan SPT. No.123
51 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 117,869,244.08
ibu hamil resti dengan SPT. No.123
52 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 117,729,244.08
ibu hamil resti dengan SPT. No.123
53 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 117,589,244.08
ibu hamil resti dengan SPT. No.123
54 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 117,449,244.08
ibu hamil resti dengan SPT. No.124
55 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 117,309,244.08
ibu hamil resti dengan SPT. No.124
56 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 117,169,244.08
ibu hamil resti dengan SPT. No.124
57 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 117,029,244.08
ibu hamil resti dengan SPT. No.124
58 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 116,879,244.08
ibu hamil resti dengan SPT. No.125
59 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 116,729,244.08
ibu hamil resti dengan SPT. No.125
60 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 116,579,244.08
ibu hamil resti dengan SPT. No.125
61 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 116,429,244.08
ibu hamil resti dengan SPT. No.125
62 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Mariana di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 116,279,244.08
ibu hamil resti dengan SPT. No.125
63 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 116,129,244.08
ibu hamil resti dengan SPT. No.126
64 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 115,979,244.08
 ibu hamil resti dengan SPT. No.126
65 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 115,829,244.08
ibu hamil resti dengan SPT. No.126
66 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 115,679,244.08
ibu hamil resti dengan SPT. No.126
65 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Mariana di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 115,529,244.08
ibu hamil resti dengan SPT. No.126
66 30-06-2015 Dibayarkan biaya Perjalanan Dinas An. Asnilya pertemuan BPJS di Sarolangun Rp 140,000.00 Rp 115,389,244.08
Dengan SPT. No.118
67 30-06-2015 Dibayarkan biaya Perjalanan Dinas An. Ema Ratna pertemuan BPJS di Sarolangun Rp 140,000.00 Rp 115,249,244.08
Dengan SPT. No.118
68 30-06-2015 Dibayarkan biaya Perjalanan Dinas An.Asnilya ke Kabupaten Rp 140,000.00 Rp 115,109,244.08
Dengan SPT. No.119
69 30-06-2015 Dibayarkan biaya Perjalanan Dinas An. Ema Ratna ke Kabupaten Rp 140,000.00 Rp 114,969,244.08
Dengan SPT. No.119
70 30-06-2015 Dibayarkan belanja Pulsa P-care kebutuhan sebulan pada bulan Mei 2015 Rp 150,000.00 Rp 114,819,244.08
30-06-2015 Dibayarkan belanja Alat Tulis Kantor pada toko Cindy Rp 225,250.00 Rp 114,593,994.08
71 30-06-2015 Dibayarkan PPh 21 atas Pembayaran Jasa Pelayanan Medis pada Rp 575,837.00 Rp 114,018,157.08
Puskesmas Pulau Pandan Dana Kapitasi BPJS Kesehatan Untuk Bulan Mei 2015

Kas di Bendahara BPJS Kesehatan

( Seratus empat belas juta delapan belas ribu seratus lima puluh tujuh koma delapan rupiah)
Terdiri dari :
a. Tunai Rp -
b. Saldo Bank Rp 114,018,157.08
c. Surat berharga Rp -

Pulau Pandan, 30 Juni 2015

Mengetahui, Bendahara BPJS Kesehatan

Kepala Puskesmas Pulau pandan Puskesmas Pulau Pandan
 MUSMULYADI, SKM ASNILYA, S.ST
NIP. 19760304 199503 1 002 NIP. 19780725 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
BUKU KAS TUNAI
BENDAHARA BPJS KESEHATAN

FKTP : PUSKESMAS PULAU PANDAN BULAN : MEI 2015

No Tanggal Uraian Kode Rekening Penerimaan Pengeluaran Saldo

1 01-05-2015 Saldo Kas Bulan Lalu 3000058954 -
2 03-06-2015 Penarikan Uang Bank untuk mengisi Kas Tunai dengan cek No. CAB 339194 Rp 29,393,850.00 Rp 29,393,850.00
3 05-06-2015 Dibayarkan Jasa Pelayanan Medis pada Puskesmas Pulau Pandan Rp 20,172,763.00 Rp 9,221,087.00
Dana Kapitasi BPJS Kesehatan untuk Bulan Mei 2015.
4 05-06-2015 Dibayarkan Jasa administrasi Petugas P-Care an. Ema ratna untuk bulan Mei 2015 Rp 100,000.00 Rp 9,121,087.00
5 05-06-2015 Dibayarkan Jasa administrasi Petugas P-Care an. Rifal Sustra untuk bulan Mei 2015 Rp 100,000.00 Rp 9,021,087.00
6 30-06-2015 Dibayarkan bantuan transport perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pembinaan Rp 40,000.00 Rp 8,981,087.00
ibu hamil resti dengan SPT. No.111
7 30-06-2015 Dibayarkan bantuan transport perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pembinaan Rp 40,000.00 Rp 8,941,087.00
ibu hamil resti dengan SPT. No.111
8 30-06-2015 Dibayarkan bantuan transport perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pembinaan Rp 40,000.00 Rp 8,901,087.00
ibu hamil resti dengan SPT. No.111
9 30-06-2015 Dibayarkan bantuan transport perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pembinaan Rp 40,000.00 Rp 8,861,087.00
ibu hamil resti dengan SPT. No.111
10 30-06-2015 Dibayarkan bantuan transport perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pembinaan Rp 60,000.00 Rp 8,801,087.00
ibu hamil resti dengan SPT. No.112
11 30-06-2015 Dibayarkan bantuan transport perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pembinaan Rp 60,000.00 Rp 8,741,087.00
ibu hamil resti dengan SPT. No.112
12 30-06-2015 Dibayarkan bantuan transport perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pembinaan Rp 60,000.00 Rp 8,681,087.00
ibu hamil resti dengan SPT. No.112
13 30-06-2015 Dibayarkan bantuan transport perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pembinaan Rp 60,000.00 Rp 8,621,087.00
ibu hamil resti dengan SPT. No.112
14 30-06-2015 Dibayarkan Biaya perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 8,481,087.00
ibu hamil resti dengan SPT. No.113
15 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 8,341,087.00
ibu hamil resti dengan SPT. No.113
16 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 8,201,087.00
ibu hamil resti dengan SPT. No.113
17 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 8,061,087.00
 ibu hamil resti dengan SPT. No.113
18 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 7,921,087.00
ibu hamil resti dengan SPT. No.115
19 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 7,781,087.00
ibu hamil resti dengan SPT. No.115
20 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 7,641,087.00
ibu hamil resti dengan SPT. No.115
21 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 7,501,087.00
ibu hamil resti dengan SPT. No.115
22 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 7,361,087.00
ibu hamil resti dengan SPT. No.116
23 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 7,221,087.00
ibu hamil resti dengan SPT. No.116
24 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 7,081,087.00
ibu hamil resti dengan SPT. No.116
25 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 6,941,087.00
ibu hamil resti dengan SPT. No.116
26 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 6,791,087.00
ibu hamil resti dengan SPT. No.117
27 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 6,641,087.00
ibu hamil resti dengan SPT. No.117
28 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 6,491,087.00
ibu hamil resti dengan SPT. No.117
29 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 6,341,087.00
ibu hamil resti dengan SPT. No.117
30 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Mariana di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 6,191,087.00
ibu hamil resti dengan SPT. No.117
31 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 6,041,087.00
ibu hamil resti dengan SPT. No.120
32 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 5,891,087.00
ibu hamil resti dengan SPT. No.120
33 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 5,741,087.00
ibu hamil resti dengan SPT. No.120
34 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 5,591,087.00
ibu hamil resti dengan SPT. No.120
35 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Mariana di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 5,441,087.00
ibu hamil resti dengan SPT. No.120
36 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 5,291,087.00
ibu hamil resti dengan SPT. No.121
37 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 5,141,087.00
ibu hamil resti dengan SPT. No.121
38 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 4,991,087.00
ibu hamil resti dengan SPT. No.121
39 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 4,841,087.00
ibu hamil resti dengan SPT. No.121
40 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Mariana di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 4,691,087.00
ibu hamil resti dengan SPT. No.121
41 30-06-2015 Dibayarkan Biaya perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 4,551,087.00
ibu hamil resti dengan SPT. No.122
42 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 4,411,087.00
ibu hamil resti dengan SPT. No.122
43 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 4,271,087.00
ibu hamil resti dengan SPT. No.122
44 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 4,131,087.00
ibu hamil resti dengan SPT. No.122
45 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 3,991,087.00
ibu hamil resti dengan SPT. No.123
46 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 3,851,087.00
ibu hamil resti dengan SPT. No.123
47 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 3,711,087.00
ibu hamil resti dengan SPT. No.123
48 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 3,571,087.00
ibu hamil resti dengan SPT. No.123
49 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 3,431,087.00
ibu hamil resti dengan SPT. No.124
50 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 3,291,087.00
ibu hamil resti dengan SPT. No.124
51 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 3,151,087.00
ibu hamil resti dengan SPT. No.124
52 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 3,011,087.00
ibu hamil resti dengan SPT. No.124
53 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 2,861,087.00
ibu hamil resti dengan SPT. No.125
54 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 2,711,087.00
ibu hamil resti dengan SPT. No.125
55 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 2,561,087.00
ibu hamil resti dengan SPT. No.125
56 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 2,411,087.00
 ibu hamil resti dengan SPT. No.125
57 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Mariana di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 2,261,087.00
ibu hamil resti dengan SPT. No.125
58 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 2,111,087.00
ibu hamil resti dengan SPT. No.126
59 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 1,961,087.00
ibu hamil resti dengan SPT. No.126
60 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 1,811,087.00
ibu hamil resti dengan SPT. No.126
61 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 1,661,087.00
ibu hamil resti dengan SPT. No.126
62 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Mariana di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 1,511,087.00
ibu hamil resti dengan SPT. No.126
63 30-06-2015 Dibayarkan biaya Perjalanan Dinas An. Asnilya pertemuan BPJS di Sarolangun Rp 140,000.00 Rp 1,371,087.00
Dengan SPT. No.118
64 30-06-2015 Dibayarkan biaya Perjalanan Dinas An. Ema Ratna pertemuan BPJS di Sarolangun Rp 140,000.00 Rp 1,231,087.00
Dengan SPT. No.118
65 30-06-2015 Dibayarkan biaya Perjalanan Dinas An.Asnilya ke Kabupaten Rp 140,000.00 Rp 1,091,087.00
Dengan SPT. No.119
66 30-06-2015 Dibayarkan biaya Perjalanan Dinas An. Ema Ratna ke Kabupaten Rp 140,000.00 Rp 951,087.00
Dengan SPT. No.119
67 30-06-2015 Dibayarkan belanja Pulsa P-care kebutuhan sebulan pada bulan Mei 2015 Rp 150,000.00 Rp 801,087.00
68 30-06-2015 Dibayarkan belanja Alat Tulis Kantor pada toko Cindy Rp 225,250.00 Rp 575,837.00
69 30-06-2015 Dibayarkan PPh 21 atas Pembayaran Jasa Pelayanan Medis pada Rp 575,837.00 Rp -
Puskesmas Pulau Pandan Dana Kapitasi BPJS Kesehatan Untuk Bulan Mei 2015

Pulau Pandan, 30 Juni 2015

Mengetahui, Bendahara BPJS Kesehatan

Kepala Puskesmas Pulau pandan Puskesmas Pulau Pandan
 MUSMULYADI, SKM ASNILYA, S.ST
NIP. 19760304 199503 1 002 NIP. 19780725 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
BUKU PEMBANTU PAJAK PPh 21
BENDAHARA BPJS KESEHATAN

FKTP : PUSKESMAS PULAU PANDAN

Tanggal No Uraian Penerimaan Pengeluaran Saldo

BKU

30-06-2015 8 Diterima PPh 21 atas Pembayaran Jasa Pelayanan Medis pada Rp 575,837.00 Rp 575,837.00
Puskesmas Pulau Pandan Dana Kapitasi BPJS Kesehatan Untuk Bulan April 2015
30-06-2015 74 Dibayarkan PPh 21 atas Pembayaran Jasa Pelayanan Medis pada Rp 575,837.00 Rp -
Puskesmas Pulau pandan Dana Kapitasi BPJS Kesehatan Untuk Bulan April 2015

Pulau Pandan, 30 Juni 2015

Mengetahui, Bendahara BPJS Kesehatan

Kepala Puskesmas Pulau Pandan Puskesmas Pulau Pandan

MUSMULYADI, SKM ASNILYA, S.ST

NIP. 19760304 199503 1 002 NIP. 19780725 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
BUKU RINCIAN OBYEK BELANJA
BENDAHARA BPJS KESEHATAN

FKTP : PUSKESMAS PULAU PANDAN

Nama Kegiatan : Belanja Pulsa
Jumlah Anggaran : Rp. 150.000,-

No
Tanggal Uraian Belanja Jumlah
BKU
30-06-2015 72 Dibayarkan belanja Pulsa P - Care di bulan April 2015 Rp 150,000 Rp 150,000

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pulau Pandan Bendahara BPJS Kesehatan

MUSMULYADI, SKM ASNILYA, S.ST

NIP. 19760304 199503 1 002 NIP. 19780725 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
BUKU RINCIAN OBYEK BELANJA
BENDAHARA BPJS KESEHATAN

FKTP : PUSKESMAS PULAU PANDAN

Nama Kegiatan : Honorarium Jasa Administrasi Petugas P-Care
Jumlah Anggaran : Rp. 200.000,-

No
Tanggal Uraian Belanja Jumlah
BKU
05-06-2015 9 Dibayar Jasa Administrasi Petugas P-care an. Ema Ratna Rp 100,000 Rp 100,000
Untuk Bulan Mei 2015
05-06-2015 10 Dibayar Jasa Administrasi Petugas P-care an. Rifal Sustra Rp 100,000 Rp 200,000
Untuk Bulan Mei 2015

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pulau Pandan Bendahara BPJS Kesehatan

MUSMULYADI, SKM ASNILYA, S.ST

NIP. 19760304 199503 1 002 NIP. 19780725 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
BUKU RINCIAN OBYEK BELANJA
BENDAHARA BPJS KESEHATAN

FKTP : PUSKESMAS PULAU PANDAN

Nama Kegiatan : Jasa Pelayanan Medis
Jumlah Anggaran : Rp. 20.172.763,-

No
Tanggal Uraian Belanja Jumlah
BKU
05-06-2015 7 Dibayar Jasa Pelayanan Medis Puskesmas Rp 20,172,763 Rp 20,172,763
Pulau Pandan Untuk Bulan Mei 2015

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pulau Pandan Bendahara BPJS Kesehatan

MUSMULYADI, SKM ASNILYA, S.ST

NIP. 19760304 199503 1 002 NIP. 19780725 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
BUKU RINCIAN OBYEK BELANJA
BENDAHARA BPJS KESEHATAN

FKTP : PUSKESMAS PULAU PANDAN

Nama Kegiatan : Melaksanakan Pembinaan Ibu Hamil Resti
Jumlah Anggaran : Rp. 7.510.000,-

No
Tanggal Uraian Belanja Jumlah
BKU
30-06-2015 13 Dibayarkan bantuan transport perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pembinaan Rp 40,000.00 Rp 40,000
ibu hamil resti dengan SPT. No.111
30-06-2015 14 Dibayarkan bantuan transport perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pembinaan Rp 40,000.00 Rp 80,000
ibu hamil resti dengan SPT. No.111
30-06-2015 15 Dibayarkan bantuan transport perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pembinaan Rp 40,000.00 Rp 120,000
ibu hamil resti dengan SPT. No.111
30-06-2015 16 Dibayarkan bantuan transport perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pembinaa Rp 40,000.00 Rp 160,000
ibu hamil resti dengan SPT. No.111
30-06-2015 17 Dibayarkan bantuan transport perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pembinaan Rp 60,000.00 Rp 220,000
ibu hamil resti dengan SPT. No.112
30-06-2015 18 Dibayarkan bantuan transport perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pembinaan Rp 60,000.00 Rp 280,000
ibu hamil resti dengan SPT. No.112
30-06-2015 19 Dibayarkan bantuan transport perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pembinaan Rp 60,000.00 Rp 340,000
ibu hamil resti dengan SPT. No.112
30-06-2015 20 Dibayarkan bantuan transport perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pembinaa Rp 60,000.00 Rp 400,000
ibu hamil resti dengan SPT. No.112
30-06-2015 21 Dibayarkan Biaya perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 540,000
ibu hamil resti dengan SPT. No.113
30-06-2015 22 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 680,000
ibu hamil resti dengan SPT. No.113
30-06-2015 23 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 820,000
ibu hamil resti dengan SPT. No.113
30-06-2015 24 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 960,000
ibu hamil resti dengan SPT. No.113
30-06-2015 25 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 1,100,000
ibu hamil resti dengan SPT. No.115
30-06-2015 26 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 1,240,000
ibu hamil resti dengan SPT. No.115
30-06-2015 27 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 1,380,000
ibu hamil resti dengan SPT. No.115
30-06-2015 28 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 1,520,000
ibu hamil resti dengan SPT. No.115
30-06-2015 29 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 1,660,000
ibu hamil resti dengan SPT. No.116
30-06-2015 30 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 1,800,000
ibu hamil resti dengan SPT. No.116
30-06-2015 31 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 1,940,000
ibu hamil resti dengan SPT. No.116
30-06-2015 32 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 2,080,000
ibu hamil resti dengan SPT. No.116
30-06-2015 33 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 2,230,000
ibu hamil resti dengan SPT. No.117
30-06-2015 34 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 2,380,000
ibu hamil resti dengan SPT. No.117
30-06-2015 35 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 2,530,000
ibu hamil resti dengan SPT. No.117
30-06-2015 36 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 2,680,000
ibu hamil resti dengan SPT. No.117
30-06-2015 37 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Mariana di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 2,830,000
ibu hamil resti dengan SPT. No.117
30-06-2015 38 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 2,980,000
ibu hamil resti dengan SPT. No.120
30-06-2015 39 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 3,130,000
ibu hamil resti dengan SPT. No.120
30-06-2015 40 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 3,280,000
 ibu hamil resti dengan SPT. No.120
30-06-2015 41 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 3,430,000
ibu hamil resti dengan SPT. No.120
20-05-2015 42 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Mariana di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 3,580,000
ibu hamil resti dengan SPT. No.120
30-06-2015 43 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 3,730,000
ibu hamil resti dengan SPT. No.121
30-06-2015 44 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 3,880,000
ibu hamil resti dengan SPT. No.121
30-06-2015 45 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 4,030,000
ibu hamil resti dengan SPT. No.121
30-06-2015 46 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 4,180,000
ibu hamil resti dengan SPT. No.121
30-06-2015 47 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Mariana di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 4,330,000
ibu hamil resti dengan SPT. No.121
30-06-2015 48 Dibayarkan Biaya perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 4,470,000
ibu hamil resti dengan SPT. No.122
30-06-2015 49 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 4,610,000
ibu hamil resti dengan SPT. No.122
30-06-2015 50 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 4,750,000
ibu hamil resti dengan SPT. No.122
30-06-2015 51 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 4,890,000
ibu hamil resti dengan SPT. No.122
30-06-2015 52 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 5,030,000
ibu hamil resti dengan SPT. No.123
30-06-2015 51 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 5,170,000
ibu hamil resti dengan SPT. No.123
30-06-2015 52 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 5,310,000
ibu hamil resti dengan SPT. No.123
30-06-2015 53 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 5,450,000
ibu hamil resti dengan SPT. No.123
30-06-2015 54 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 5,590,000
ibu hamil resti dengan SPT. No.124
30-06-2015 55 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 5,730,000
ibu hamil resti dengan SPT. No.124
30-06-2015 56 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 5,870,000
ibu hamil resti dengan SPT. No.124
30-06-2015 57 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pembinaan Rp 140,000.00 Rp 6,010,000
ibu hamil resti dengan SPT. No.124
30-06-2015 58 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 6,160,000
ibu hamil resti dengan SPT. No.125
30-06-2015 59 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 6,310,000
ibu hamil resti dengan SPT. No.125
30-06-2015 60 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 6,460,000
ibu hamil resti dengan SPT. No.125
30-06-2015 61 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 6,610,000
ibu hamil resti dengan SPT. No.125
30-06-2015 62 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Mariana di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 6,760,000
ibu hamil resti dengan SPT. No.125
30-06-2015 63 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 6,910,000
ibu hamil resti dengan SPT. No.126
30-06-2015 64 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 7,060,000
ibu hamil resti dengan SPT. No.126
30-06-2015 65 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 7,210,000
ibu hamil resti dengan SPT. No.126
30-06-2015 66 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 7,360,000
ibu hamil resti dengan SPT. No.126
30-06-2015 67 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Mariana di kegiatan Pembinaan Rp 150,000.00 Rp 7,510,000
ibu hamil resti dengan SPT. No.126

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pulau Pandan Bendahara BPJS Kesehatan

MUSMULYADI, SKM ASNILYA, S.ST

NIP. 19760304 199503 1 002 NIP. 19780725 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
BUKU RINCIAN OBYEK BELANJA
BENDAHARA BPJS KESEHATAN

FKTP : PUSKESMAS PULAU PANDAN

Nama Kegiatan : Belanja Alat Tulis Kantor
Jumlah Anggaran : Rp. 225.250,-

No
Tanggal Uraian Belanja Jumlah
BKU
30-06-2015 73 Dibayar Belanja Alat Tulis Kantor Rp 225,250 Rp 225,250

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pulau Pandan Bendahara BPJS Kesehatan

MUSMULYADI, SKM ASNILYA, S.ST

NIP. 19760304 199503 1 002 NIP. 19780725 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
BUKU RINCIAN OBYEK BELANJA
BENDAHARA BPJS KESEHATAN

FKTP : PUSKESMAS PULAU PANDAN

Nama Kegiatan : Perjalanan Dinas ke Kabupaten
Jumlah Anggaran : Rp. 280.000,-

No
Tanggal Uraian Belanja Jumlah
BKU
30-06-2015 70 Dibayarkan biaya Perjalanan Dinas An.Asnilya ke Kabupaten Rp 140,000 Rp 140,000
Dengan SPT. No.119
30-06-2015 71 Dibayarkan biaya Perjalanan Dinas An. Ema Ratna ke Kabupaten Rp 140,000 Rp 280,000
Dengan SPT. No.119

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pulau Pandan Bendahara BPJS Kesehatan
 MUSMULYADI, SKM ASNILYA, S.ST
NIP. 19760304 199503 1 002 NIP. 19780725 200604 2 013

PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN

BUKU RINCIAN OBYEK BELANJA
BENDAHARA BPJS KESEHATAN

FKTP : PUSKESMAS PULAU PANDAN

Nama Kegiatan : Perjalanan Dinas Pertemuan BPJS Kesehatan ke Sarolangun
Jumlah Anggaran : Rp. 280.000,-

No
Tanggal Uraian Belanja Jumlah
BKU
30-06-2015 68 Dibayarkan biaya Perjalanan Dinas An. Asnilya pertemuan BPJS di Sarolangun Rp 140,000 Rp 140,000
Dengan SPT. No.118
30-06-2015 69 Dibayarkan biaya Perjalanan Dinas An. Ema Ratna pertemuan BPJS di Sarolangun Rp 140,000 Rp 280,000
Dengan SPT. No.118

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pulau Pandan Bendahara BPJS Kesehatan
 MUSMULYADI, SKM ASNILYA
NIP. 19760304 199503 1 002 NIP. 19780725 200604 2 013
210000
95000
65000
120000
150000
110000
10700

760700
 BUKU KAS DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN
PENDAPATAN DAN BELANJA

Kepala FKTP : ..
Bendahara Dana Kapitasi JKN : ..

NO TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN

1 Saldo Kas Bulan Lalu
2
3
4
5
6

Jumlah bulan ini ..

jumlah sampai dengan bulan ini .

Kas di Bendahara BPJS Kesehatan Rp 700

Terdiri dari
a. Tunai
b. Saldo Bank Rp 700
c. Surat berharga

Mengetahui
Kepala Puskesmas

()
NIP
ENCATATAN

BELANJA SALDO

Pelawan, Bulan 2014

Bendahara Dana Kapitasi JKN

()
NIP.
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS PULAU PANDAN
KABUPATEN SAROLANGUN

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk Bulan Maret 2015
sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH SELISIH/KURANG

NO URAIAN ANGGARAN REALISASI (Rp)
( Rp) (Rp)

1 Saldo bulan ini - - Rp 52,793,100

2 Pendapatan Rp 35,409,000 -
3 Belanja :
4 - Jasa Pelayan Kesehatan Rp 21,245,400 Rp 21,245,400 -
5 - Operasional Pelayanan Kesehatan Rp 8,852,250 Rp 8,852,250 -
6 - Obat, Alat, BHP Rp - Rp - Rp 5,311,350
7
8
9
Jumlah Rp 30,097,650 Rp 58,104,450

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan
dengan peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang
sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pulau pandan, 30 April 2015

Kepala FKTP Puskesmas Pulau pandan

MUSMULYADI, SKM
NIP. 19760304 199503 1 002
 Lampiran : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 5 Mei 2014

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
NOMOR : 900/ /PKM-PP-BPJS/2015

1 Nama FKTP : PUSKESMAS PULAU PANDAN

2 Kode Organisasi : Dinas Kesehatan
3 Nomor/tanggal : SK BUPATI SAROLANGUN Nomor 303 / DISKES / 2014
: Tanggal : 10 Juni 2014
4 Kegiatan : Kemitraan Pengobatan Bagi Pasien BPJS Kesehatan

Yang bertanggung jawab dibawah ini Puskesmas Pulau Pandan

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan

telah diterima dari belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima,
yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh
FKTP pada bulan Maret tahun anggaran 2015 dengan rincian
sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening/Kegiatan Jumlah
Rek. BPJS Kesehatan Rp 35,409,000 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan Rp 21,245,400
PUSKESMAS PULAU Belanja Operasional Rp 8,852,250
PANDAN Belanja Obat, Alat, dan BHP Pelayanan Rp -
Kesehatan

Jumlah Pendapatan Rp 35,409,000 Jumlah Pendapatan Rp 30,097,650

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesui ketentuan yang berlaku
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab
sepenuhnya atas kerugian dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Pulau Pandan, 30 April 2015

Kepala FKTP Puskesmas Pulau Pandan

MUSMULYADI, SKM
NIP. 19760304 199503 1 002
 Lampiran : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 5 Mei 2014

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP

UPTD KESEHATAN FKTP PUSKESMAS PULAU PANDAN

TANGGAL 2015 NOMOR :900/ / /2015

Kepala FKTP Puskesmas Pulau Pandan memohon kepada :

Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Sarolangun

Agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah
1 Saldo Awal Rp 52,793,100
2 Pendapatan Rp 35,409,000
3 Belanja Rp 30,097,650
4 Saldo Akhir Rp 58,104,450

Untuk Bulan Maret Tahun Anggaran 2015

Dasar Pengesahan Urusan Organisasi Nama FKTP

SK Bupati Sarolangun Alokasi Dana Dinas Kesehatan Pulau Pandan

Nomor 303/Diskes/2014 Kapitasi JKN

Program Kegiatan
28. Program Peningkatan 09. Kemitraan pengobatan
Pelayanan Kesehatan bagi pasien BPJS kesehatan

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode rekening/Kegiatan Jumlah
Rek. BPJS Kesehatan Rp 35,409,000 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan Rp 21,245,400
PUSKESMAS Belanja Operasional Rp 8,852,250
Belanja Obat, Alat, dan BHP Pelayanan Rp -
Kesehatan

Jumlah Pendapatan Rp 35,409,000 Jumlah Belanja Rp 30,097,650

Sarolangun, 30 April 2015

Kepala SKPD Dinas Kesehatan

Kabupaten Sarolangun

H. ADNAN. HS, SE, M.Kes

Pembina TK I NIP. 19631231 198412 1 012