hampir semua KTD terjadi karna kombinasi dari kegagalan aktif dan kondisi laten.

Kegagalan aktif
berupa faktor manusia yang melakukan pelanggaran, serta kondisi yang memudahkan terjadinya
pelangggran. Kondisi laten yang berupa kegagalan organisasi dan menejemen. Keempat potongan
system pertahanan tersebut berupa:

1. Pengaruh organisasi (proses menejemn, kepemimpinan, kebijakan dan prosedur) dan

pengawasan yang aman.
2. Pengawasan yang aman
3. Kondisi lingkungan yang mendukung keselamatan pasien (kerjasama tim, peralatan,
komunikasi, serta lingkungan yang aman dan nyaman)
4. Perilaku yang mendukung keselamatan pasien (profesionalisme, disiplin, taat terhadap
aturan)

Lubang dalam system pertahanan ini dapat memberikan penjelasan bahwa kebijakan dan
prosedurkeamanan yang tidak tersedia atau yang tidak ditaati. Kinerja tim yang terganggu, peralatan
yang tidak berfungsi karna kurang pemeliharaan, serta kompetensi individual yang berada dibawah
standart karna perencanaan pelatihan yang jarang dapat menyebabkan terjadinya insiden. Teori lain
mengungkapkan bahwakesalahan dapat terjadi karna human eror. Pendekatan yang digunakan
dalam memahami human eror ini adalah pendekatan personal dan system.

Human error dapat diklasifikasikan menjadi dua yaitu: kegagalan manusia akibat human error dan
kegagalan manusaia akibat pelanggaran (violations). Namun penggunaan secara praktis, Reason
membagi bentuk human error secar lebih sederhana menjadi slip, lapse, dan mistake.

Slip : kesalahan terjadi pada tahap eksekusi (execution)

Lapse : kesalahan pada tahap penyimapanan informasi (stroge)
Mistake : kesalahan pada tahap perencanaan (planning)

bagan

Kegagalan Manusia
(Human Failure)
pendekatan personel memfokuskan kesalahan sebagai akibat kurangnya perhatian, motivasi, tidak
professional, ceroboh, lalai. Pendekatan ini cenderung memperlakukan kesalahan sebagai suatu isu
moral dengan asumsi bahwa hal buruk dilakukan oleh indivudu yang tidak baik pula.

Pendekatan personel dapat menghambat program keselamatan karena dapat menumbuhkan

budatya menyalahkan dan mempersulit usaha untuk menumbuhkan budaya melaporkan kesalahan.
Kesalahan dapat terjadi karena kondisi tempat kerja dan proses organosasi yang cenderung
mengakibatkan kesalahan berulang. Upaya penanggualangan didasarkan pada asumsi bahwa kondisi
manusia tidak dapat diubah, tetapi kondisi tempat kerja dapat diubah untuk menciptakan
keselamatan. Pendekatan system penting untuk mengetahui akar permasalahan yang menyebabkan
terjadinya kesalahan. Tiga hal yang menjadi perhatian penting dalam pendekatan system yaitu
mengurangi dampak terjadinya cedera, memunculkan kesalahan agar ada pembelajaran, dan
mencegah kesalahan. Menurut teori Wood, kesalahan dapat dilihat dari dua sisi yang mendasari,
yaitu: sisi blunt end (sisi tumpul) dan sharp end (sisi tajam).

Bagan
2. TEORI TERJADINYA KTD DALAM SUDUT PANDANG SISTEM

James Reason dalam tulisan Human error : Models and menegement menjelaskan bahwa
hamper semua KTD terjadi melibatkan :

1. Kegagalan system pertahanan atau system barrier.

2. Kagagalan aktif yaitu : faktor manusia atau petugas yang melakukan kesalahan atau
pelanggaran .
3. Kondisi yang memudahkan terjadinya kesalahan.
4. Kondisi laten (kegagalan organisasi dan management).

Bagan

3. KONDISI YANG MEMUDAHKAN TERJADINYA KESALAHAN

1. Tekanan mental dan fisik. Suasana dan tuntutan kerja dalam pelayana medis menuntut
kecepatan, ketetapan, dan kehati-hatian.
2. Keterbatasan fisik. Hasil perawatan medis (sembuh atau tidak) ditentukan oleh
pengetahuan, sikap, ketrampilan(kompetensi) dan kondisi fisik dokter atau tenaga
kesehatan tersebut.
3. Gangguan lingkungan. Lingkungan yang tidak nyaman seperti berisik, gerah, pencahayaan
yang terlalu terang atau redup, suasana kerja yang tidak harmonis, paparan radiasi,
gangguang telepon. Kelebihan beban kerja dll.
4. Supervise. Supervisior memiliki peran dan tanggung jawab terhadap anak buahnya dalam
rangka meraih tujuan bersama yang telah disepakati.
5. Timwork Jon R. Katzenbach dan Douglas K.Smith mendefinisikan timwork sebagai suatu
kelompok kecil orang dengan keterampilan keterampilan yang saling melengkapi dan
berkonmitmen pada tujuan bersama, sasaran sasaran kinerja, dan pendekatan yang mereka
jadikan tanggungjawab bersama. (Cahyono)

Faktor-faktor yang berpengaruh terhadap kejadian nyaris cidera dan kejadian yang tidak
diharapkan, menurut Fincent (2003) meliputi:

1. Organisasi dan menejemen (struktur organisasi, culture organisasi, kebijakan,

kepemimpinan, dan komitmen, sumberdaya manusia, finansial, peralatan dan
teknologi.)
2. Lingkungan kerja (fisik, lingkungan yang bising, banyak interupsi, bebean kerja, tekanan
waktu dan sikologis, desain bangunan).
3. Timwork (komunikasi, kerjasama, superfisi, pembagian tugas).
4. Individu (pengetahuan, skill, sikap dan perilaku, kondisi fisik, dan mental, kepribadian
staf).
5. Task (keterbatasan SOP, ketersediaan pedoman, desain tugas).
6. Pasien (kondisi pasien, kepribadian, kemampuan, gangguan mental).