Keterangan dari pejabat setempat,bahwa tugas tersebut telah dilaksanakan

sebagai berikut :

1.Waktu Pelaksanaan : 6.Waktu Pelaksanaan :

Kepala ................. ................ Kepala ...................................

Nama tanda Tangan / Stempel Nama Tanda Tangan / Stempel

2.Waktu Pelaksanaan : 7.Waktu Pelaksanaan :

Kepala .................................. Kepala .....................................

Nama tanda Tangan / Stempel Nama Tanda Tangan / Stempel

3.Waktu Pelaksanaan : 8.Waktu Pelaksanaan :

Kepala ................................... Kepala ....................................

Nama tanda Tangan / Stempel Nama Tanda Tangan / Stempel

4.Waktu Pelaksanaan : 9.Waktu Pelaksanaan :

Kepala ..................................... Kepala .......................................

Nama tanda Tangan / Stempel Nama Tanda Tangan / Stempel

5.Waktu Pelaksanaan : 10.Waktu Pelaksanaan :

Kepala ..................................... Kepala .......................................

Nama tanda Tangan / Stempel Nama Tanda Tangan / Stempel

BUKTI TELAH MELAKSANAKAN TUGAS

1. Tugas tersebut telah dilaksanakan : 6. Tugas tersebut telah dilaksanakan :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Pejabat yang dikunjungi Pejabat yang dikunjungi

Nama Tanda Tangan / Stempel Nama Tanda Tangan / Stempel

2. Tugas tersebut telah dilaksanakan : 7. Tugas tersebut telah dilaksanakan :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Pejabat yang dikunjungi Pejabat yang dikunjungi

Nama Tanda Tangan / Stempel Nama Tanda Tangan / Stempel

3. Tugas tersebut telah dilaksanakan : 8. Tugas tersebut telah dilaksanakan :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Pejabat yang dikunjungi Pejabat yang dikunjungi

Nama Tanda Tangan / Stempel Nama Tanda Tangan / Stempel

4. Tugas tersebut telah dilaksanakan : 9. Tugas tersebut telah dilaksanakan :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Pejabat yang dikunjungi Pejabat yang dikunjungi

Nama Tanda Tangan / Stempel Nama Tanda Tangan / Stempel

5. Tugas tersebut telah dilaksanakan : 10. Tugas tersebut telah dilaksanakan :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Pejabat yang dikunjungi Pejabat yang dikunjungi

Nama Tanda Tangan / Stempel Nama Tanda Tangan / Stempel