BAB I

ILUSTRASI KASUS

1.1 Identitas
Nama : Ny. A
Tanggal lahir : 29 Oktober 1985
Umur : 32 thn
Alamat : Tg. Piayu, Batam
Suku bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan terakhir : SMA
No.Rekam Medis : 10-06-48
Tanggal masuk : 09 Mei 2017
Tanggal pemeriksaan : 09 mei 2017

1.2 Anamnesis
Keluhan Utama
Sesak napas
Keluhan Tambahan
Nyeri dan terasa benjolan pada perut
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSOB dengan keluhan sesak napas sejak 2 minggu yang memberat sejak
2 hari SMRS. Sesak napas muncul mendadak, hilang timbul, tidak dipengaruhi beratnya aktifitas,
diperberat bila pasien berbaring. Bila sesak muncul, dada kiri terasa berat dan nyeri bila menarik
napas dalam. Keluhan sesak napas tidak disertai suara ngik-ngik dan tidak dipengaruhi oleh
udara ataupun alergi. Keluhan sesak didahului batuk sejak 3 bulan, batuk disertai dahak,
berwarna putih kadang kekuningan tanpa darah. Keluhan demam diakui pasien, naik turun dan
munculnya tidak menentu sejak 3 bulan yang lalu. Ketika demam kadang disertai menggigil
namun suhu tidak diukur dengan termometer hanya diraba dengan tangan. Pasien awalnya hanya
mengobati batuk dan demam dengan obat warung, keluhan membaik hanya sesaat setelah minum
obat tetapi tidak pernah sembuh dan memberat disertai sesak napas berat 2 bulan yang lalu.
Adanya berat badan turun drastis dalam 2 bulan terakir diakui pasien >10 kg disertai dengan
menurunnya nafsu makan, keringat malam hari, dan badan cepat lelah. Riwayat benturan pada
dada disangkal.
Keluhan disertai dengan nyeri perut , sifat hilang timbul, adanya benjolan yang terasa
mengganjal, terutama pada ulu hati sejak 2 bulan yang lalu. Nyeri perut dirasakan hilang
timbul, berawal dari perut bagian tengah namun semakin lama nyeri semakin berat dan terasa
membesar sejak 3 bulan shingga terasa menyesak ke ulu hati. Keluhan disertai dengan mual
muntah. Muntah berisi air dan makanan tanpa darah ataupun berwarna hitam. BAB dan BAK
tidak ada keluhan. Keluhan nyeri perut disertai dengan nyeri pada tulang belakang, bersifat
hilang timbul terutama saat bergerak.
Dua bulan yang lalu pasien berobat ke RS karena sesak napas, namun keluhan lebih berat dan
disertai batuk darah. Pada saat itu pasien dikatakan terkena infeksi TB paru dan terdapat cairan
pada paru paru. Cairan paru disedot dan pasien harus menjalani pengobatan selama 6 bulan
penuh tanpa terputus. Pasien tidak menjalani pengobatan seperti yang dianjurkan. Pasien hanya
konsumsi obat < 1 bulan karena mengeluhkan mual bila minum obat tersebut.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit asma disangkal
Riwayat pengobatan TB Paru diakui pasien tidak tuntas ( kurang dari 1 bulan )
Riwayat penyakit hipertensi disangkal
Riwayat penyakit DM disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat asma pada keluarga disangkal
Riwayat TB paru pada keluarga disangkal
Riwayat penyakit ganas atau tumor pada keluarga disangkal
Riwayat keganasan di keluarga diakui pasien, bibi pasien meningal karena kanker payudara.

Riwayat Menstruasi
Menarche usia tahun 13 thn. Sebelumnya, siklus teratur dengan durasi 28 hari dengan durasi haid
7 hari. Frekuensi mengganti pembalut 3-4x/hari. Adanya nyeri saat haid diakui. Saat ini pasien
sudah menopause 2 thn.
Riwayat Kebiasaan
Pasien tinggal di rumah bersama suami dan anaknya dengan status pendidikan pasien SMP dan
suami SMA. Pasien perokok pasif. Suami perokok aktif. Pasien merupakan seorang ibu rumah
tangga, sedangkan suami pasien bekerja sebagai buruh bangunan.

Riwayat Gizi
Makan 3x/hari dengan porsi cukup. Pasien biasa mengkonsumsi nasi dengan tahu, tempe, dan
telur. Pasien jarang mengonsumsi sayuran dan daging.

1.3 Pemeriksaan Fisik (Tanggal pemeriksaan: 25 Januari 2017)

Keadaan Umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Kompos mentis
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Frekuensi Nadi : 108 kali/menit, teraba kuat, regular, isi cukup
Frekuensi napas : 30 kali/menit
SpO2 : 98% on nasal kanul 2 lpm
Suhu : 36,70C

Status Generalis
Kesan gizi : Kurang
Berat badan : 46 kg
Tinggi badan : 156 cm
Kulit : Tidak tampak ada kelainan
Kepala : Normosefal, tidak ada deformitas
Mata : Pupil isokor, diameter 3mm/3mm, Refleks cahaya langsung +/+, Refleks
cahaya tidak langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Hidung : Tidak ada deformitas, tidak ada sekret
Tenggorok : Uvula ditengah, tonsil T1/T1, arkus faring simetris, faring tidak
hiperemis
Gigi dan mulut : Bibir tampak kering
Telinga : Tidak ada deformitas, tidak ada sekret
Leher : Tiroid tidak membesar, JVP 5-2 cmH2O, KGB tidak teraba membesar
Jantung : Bunyi jantung S1-S2 reguler, tidak ada murmur dan gallop
Paru : Gerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak tampak massa atau kelainan
kulit. Suara napas vesikular, vesikular kiri menurun. Rhonki pos/pos,
wheezing neg/neg, slym neg/neg. Perkusi pekak pada lobus tengah dan
bawah paru kiri.
Abdomen : Datar, supel. BU (+) normal. Nyeri tekan positif pada pada regio
epigastrium, umbilikal, hipokondrium sinistra, dan iliaka sinistra. Nyeri
lepas neg. Teraba massa pada umbilikal hingga hipokondrium sinistra
permukaan licin dengan batas tidak tegas uk 15cmx8 cm. Undulasi test
positif.Shifting dullness positif.
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2

1.4 Pemeriksaan Penunjang

1.4.1 Pemeriksaan Laboratorium
DARAH PERIFER LENGKAP (25 Januari 2017)
Parameter Hasil Nilai Normal
Hb 13,3 11-16.5 g/dl
Hematokrit 42,0 35-50%
Eritrosit 5,05 3.8-5.8 x 106/L
Leukosit 7.70 4.000-11.000/L
Trombosit 171.000 150-440 ribu /L
MCV/VER 83,2 80-100 fl
MCH/HER 26,3 26-34 pg
MCHC/KHER 31,7 32-36 g/dl
Basofil 0,1 0-1 %
Eosinofil 0,8 0-5%
Neutrofil 63,6 46-75 %
Limfosit 21,2 17-48 %
Monosit 14,3 4-10%
LED 38 mm/jam
SGOT 32 0-31 U/L
SGPT 29 0-34 U/L
BTA SPS -/-/-

1.4.2 Elektrokardiografi (25 Januari 2017)

Kesan :
- Irama sinus regular, normo axis. Low voltage
- Normoresting EKG

1.4.3 Analisa Cairan Pleura (27 Januari 2017)

Analisa Transudat Eksudat (27 Januari 2017)
Parameter Hasil Nilai Normal
Makroskopis
Warna Kuning
Kejernihan Jernih
Mikroskopis
Hitung sel 600 <500 sel/ul
 Kimia Klinik
Rivalta test Negatif Trans : < 2,5 g/dl
Protein Total 2,6 Eks : > 4 g/dl
Bakteriologi
Gram bakteri Negatif Negative
Ziehl Neelsen : BTA Negatif Negatif
Lain-lain
GDS 30 70-140 mg/dl

1.4.4 CT Scan abdomen tanpa dan dengan kontras (31 Januari 2017)
Kesan:
Massa heterogen kistik malignant berkapsul dan septa tipis dengan komponen solid di
regio adnexa bilateral ( kanan 4,81x7,07x6,56 cm ; kiri 4,85x5,94x5,74cm) dengan
masif ascites dan tanda peritonitis carsimatosis, efusi pleura bilateral dengan multiple
pleura nodul yang menginfiltrasi m.intercostalis regio sela iga 8-9 sampai mencapai
subcutis dan menyebabkan limfedema dinding hemitoraks kiri-hemiabdomen kiri sampai
inguimalis kiri, efusi pericard dengan nodul solid.
Nodul soliter segmen 5 hepar sugestif metastasis proses
Metastasis tulang pada vertebra Th10-L5, sacrum dan iliac wing bilateral, ischium kanan,
ramus superior-inferior pubis kanan, ramus superior pubis kiri, femur proximal kanan
kiri.
Lymphadenopathy paraaorta dan pericava, deep pelvic, peri a.iliaca bilateral dan
inguinalis bilateral sesuai metastasis locoregional -> sugestif suati cystadenocarcinoma
sesuai T3Cn1m1 (figo IV)
Simple cortical cyst pole atas ginjal kiri
Spondiloarthrosis lumbalis dengan protusio discus intervertebralis L4-5, L5-S1
1.5 Resume
Perempuan, 45 tahun, mengeluh sesak napas yang memberat sejak 2 hari. Sesak tidak
dipengaruhi aktifitas dan memberat bila berbaring. Saat sesak, terasa berat dan nyeri terutama
pada dada kiri. Batuk disertai dahak berwarna putih dan demam naik turun ada 3bulan tidak
pernah sembuh dan disertai sesak napas 2 bulan dan penurunan berat badan > 10 kg dalam 2
bulan ini. Keluhan disertai dengan adanya benjolan pada perut yang terasa nyeri dan semakin
membesar hingga menyesak ke ulu hati disertai nyeri pada tulang belakang sejak 2 bulan.
Dua bulan yll pasien sudah berobat dan dirawat di RS karena keluhan sesak napas disertai
batuk dan demam, saat itu dikatakan pasien terkena TB paru dan harus konsumsi OAT
selama 6 bulan penuh tanpa terhenti dan dilakukan pungsi cairan pleura lalu keluhan sesak
berkurang dan pasien dibolehkan pulang. Pasien hanya konsumsi OAT kurang dari 1 bulan
karena mengeluh mual bila konsumsi OAT.
Dari pemerksaan fisik didapatkan kesadaran CM, tampak sakit berat, RR 30x/menit HR
108x/menit, kesan gizi kurang. Pemeriksaan thoraks didapatkan pekak pada lobus tengah dan
bawah pulmo sinistra, suara vesikular sinistra menurun, ronki kasar kedua lapang paru. Regio
abdomen didapatkan nyeri tekan pada regio epigastrium, umbilikal, hipokondrium sinistra,
dan iliaka sinistra. Teraba massa dari umbilikal hingga hipokondrium sinistra, padat,
permukaan licin, batas tidak tegas, serta undulasi test dan shifting dullness positif.

1.6 Diagnosis
Efusi Pleura sinistra e.c susp. Metastasis keganasan dd/meigs syndrome
Diagnosis banding :
Efusi Pleura e.c Keganasan
Efusi Pleura ec TB Paru

1.7 Tatalaksana
- IVFD Asering 500cc/8 jam
- Inj. Ketesse 2x30 mg IV
- Inj. Ondansetron 4 mg IV
- Inj. Omeprazole 2x40 mg IV
- Episan syr 4x1 C
- Antasida syr 3x1 C
- Konsul dr. Oke, Sp.P
Rencana pemeriksaan :
- Pungsi pleura
 - USG Abdomen

1.8 Follow Up
Tanggal Subjective Objective Assessment Plan
25.01.17 Sesak (+), nyeri CM, TSS Kolik abdomen Konsul dr.Oke,
perut (+) disertai TD : 110/70 mmHg ec susp. Massa Sp.P :
meyesak pada ulu N : 90 x/m intraabdomen - Persiapkan
hati RR : 28x/m TB Paru kasus untuk
Pulmo : Gerakan dinding baru dilakukan
dada simetris. SN Efusi pelura pungsi pelura
vesikuler kiri menurun, sinistra ec susp. Terapi lain
rh -/-, wh -/-. Perkusi TB teruskan
redup pada basal kedua
paru.
Abdomen : Defans
muskuler (-)
Teraba massa
intraabdomen (+), nyeri
tekan (+), permukaan
licin, uk. 15x8 cm
27.01.17 Dilakukan pungsi CM, TSS Kolik abdomen FDC 3-0-0
pelura. Didapatkan TD : 120/70 mmHg ec susp. Massa CT Scan
cairan 300cc, N : 88 x/m intraabdomen thorako-
seroxantokrom. RR : 24x/m dd/keganasan abdominal
Sesak napas Pulmo : Gerakan dinding TB Paru kasus Cek BTA II dan
berkurang. dada simetris. SN baru III
vesikuler kiri menurun, Efusi pelura
rh -/-, wh -/-. Perkusi sinistra ec susp.
redup pada basal kedua TB
paru. dd/Keganasan
Abdomen : Teraba massa
intraabdomen (+) uk.
15x8 cm, nyeri tekan (+)
Asites (+)
28.01.17 Sesak berkurang. CM, TSS Efusi pleura Paracetamol
Mengeluh muntah TD : 110/70 mmHg sinistra ec TB drip 1 gr ekstra
(+) 3 kali, nyeri N : 84 x/m Paru Inj. Odansetron
pada perut dan ulu RR : 24x/m dd/keganasan 4 mg iv ekstra
hati hingga tulang Pulmo : Gerakan dinding Terapi lain
belakang. dada simetris. SN dilanjutkan
vesikuler kiri menurun,
rh -/-, wh -/-.
30.01.17 Nyeri perut disertai CM, TSS Kolik abdomen Inj. Ketorolac
mual muntah. BAB TD : 120/70 mmHg ec susp. Massa 3o mg IV ekstra
obstipasi sudah 6 N : 80 x/m intraabdomen Lactulac syr 3x1
hari. Nyeri tulang RR : 24x/m SpO2: 98% dd/keganasan C
 belakang (+) Pulmo : Gerakan dinding TB Paru kasus Terapi lain
dada simetris. SN baru teruskan
vesikuler kiri menurun, Efusi pelura
rh -/-, wh -/-. sinistra ec susp.
Abdomen : teraba massa TB
intraabdomen uk 15cmx8 dd/Keganasan
cm, padat, permukaan
licin, nyeri tekan (+)
Asites(+)
07.02.17 Sudah dilakukan CM, TSS Kolik abdomen Kosul sp. Bedah
CT Scan thorako- TD : 120/70 mmHg ec susp. Massa onkologi (dr.
abdominal *hasil N : 80 x/m intraabdomen Joshua, Sp.B
terlampir RR : 24x/m SpO2: 98% bilateral ec (Onk)
keganasan
dengan
metastasis hepar
dan tulang
belakang
TB Paru kasus
baru
Efusi pelura
sinistra ec susp.
TB
dd/Keganasan

07.02.17 Konsul dr.Joshua, CM, TSS Susp Ca Konsul Sp.OG

Sp.B (Onk) TD : 120/70 mmHg Ovarium degan (dr. Rinta
N : 80 x/m metastasis liver Maulina,
RR : 24x/m SpO2: 98% dan vertebrae Sp.OG)
Terapi sesuai dr
Sp.OG
08.02.17 Perut membesar CM, TSS Susp.Tumor Saran rujuk.
sejak 2 bulan, TD : 130/80 mmHg ganas ovarium Keluarga
disertai sesak napas N : 80 x/m setuju,
dan penurunan RR : 24x/m SpO2: 98% pasien
berat badan. Riw Pulmo : Gerakan dinding dirujuk ke
kontrasepsi (-) dada simetris. SN RS Adama
vesikuler kiri menurun, Malik
rh -/-, wh -/-. Medan
Abdomen : teraba massa
intraabdomen uk 15cmx8
cm, padat, permukaan
licin, nyeri tekan (+)
Asites (+)