Laporan Kasus

Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik

F.32.3

Oleh :
Dessy Karina Nur Asih I4A013058
Tara Wahyudita Mentari I4A013065
M. Rifky Ersadian Noor I4A013073

Pembimbing :
dr. Yulizar, Sp.KJ

UPF/Lab Ilmu Kedokteran Jiwa

Fakultas Kedokteran ULM/RSUD Ulin Banjarmasin
Banjarmasin
April, 2017
 LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. M

Tempat, Tanggal lahir : Sari Gadung, 12 Februari 1960

Usia : 57 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Karang Bintang

Pendidikan : Tidak Sekolah

Pekerjaan : Petani

Agama : Islam

Suku : Banjar

Status Perkawinan : Cerai Mati

Tanggal Masuk : 13 April 2017

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Diperoleh dari autoanamnesis dan alloanamnesis dengan keluarga pasien

pada tanggal 13 April 2017 di Poliklinik Jiwa RSUD Ulin Banjarmasin dan rumah

keluarga pasien.

A. KELUHAN UTAMA

Murung

KELUHANTAMBAHAN

Mendengar bisikan

1
B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Autoanamnesis

Pasien mengeluhkan kehilangan gairah untuk hidup dan tidak semangat

untuk melakukan sesuatu. Pasien merasa hidupnya tidak bahagia dibandingkan

orang-orang disekitarnya dan pernah berpikiran untuk mati saja. Pasien

mengeluhkan sering kepanasan pada seluruh tubuhnya dan merasa sakitnya ini

sakit parah. Pasien mengeluhkan sering mendengar bisikan. Bisikan biasanya ada

saat akan tidur pada telinga bagian kiri. Pasien juga merasa ada setan yang

hinggap dalam dirinya. Sejak 3 hari yang lalu, pasien mengaku tidak shalat karena

rasa malas yang disebabkan oleh setan yang hinggap dalam tubuhnya. Pasien

merasa seluruh badannya panas ketika hendak shalat. Pasien juga tidak suka

mendengar adzan dan lantunan ayat suci Al Quran.

Pasien dapat menyebutkan dengan benar siapa nama dan usianya. Pasien

juga dapat menjawab datang bersama keluarga dan dapat menyebutkan nama-

nama anggota keluarga yang ada setelah beberapa kali diberi pertanyaan dan

menjawab. Pasien mengetahui bahwa sedang berada di rumah keluarganya.

Alloanamnesis dengan anak pasien

Menurut anak pasien, pasien terlihat murung, sering menyendiri, dan pasien

biasanya hanya diam dengan ekspresi tatapan kosong. Pasien sering mengeluhkan

hidupnya hampa dan tidak ada semangat. Pasien tidak mau makan, minum, mandi

sendiri kecuali disuruh untuk melakukannya. Nafsu makan pasien juga menurun.

Sejak 3 hari ini, pasien mengalami perubahan dalam hal beribadah. Pasien hanya

shalat saat disuruh. Padahal sebelumnya pasien rajin beribadah.

2
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Alloanamnesis dengan anak pasien

Pasien pernah mengalami kejadian serupa sekitar 4 tahun yang lalu. Saat itu,

pasien sering mengamuk, melempar dan membanting barang-barang yang ada di

rumah serta sering berkelahi dengan anak bungsunya yang menderita penyakit

serupa. Pasien mengeluhkan ada bisikan setan yang menyuruhnya untuk marah-

marah. Keluhan ini muncul setelah pernikahan anak bungsunya batal. Anak

bungsunya menolak untuk dijodohkan dengan perempuan pilihan pasien (ibunya).

Pasien dibawa berobat ke dukun kampung berkali-kali dan keadaannya tidak

kunjung membaik. Setelah 11 bulan karena keadaan pasien tidak kunjung

membaik, keluarga membawa pasien ke poliklinik jiwa RSUD Ulin Banjarmasin

dan rawat jalan serta diberi obat. Setelah 2 kali kontrol dan meminum obat rutin

selama 1 bulan, pasien dinyatakan sembuh oleh dokter spesialis kedokteran jiwa

dan tidak perlu meminum obat lagi.

Tahun 1980, pasien pernah menderita hal serupa. Menurut cerita dari anak

pasien yang dahulu pernah diceritakan oleh ayahnya (suami pasien), saat itu

pasien tidak peduli dengan keadaan disekitarnya, BAK dan BAB di sembarang

tempat, menyobek dan merusak barang-barang yang ada disekitarnya, serta pernah

ingin membunuh anaknya sendiri dengan kelambu. Pasien juga pernah mengalami

hal yang sama saat remaja tetapi untuk informasi yang lebih detail tidak

didapatkan.

3
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

a) Riwayat Prenatal

Tidak ada data yang didapat.

b) Riwayat Infanticy/Masa Bayi (0-1,5 tahun) Basic Trust vs Mistrust

Tidak ada data yang didapat.

c) Riwayat Early Childhood/ Masa kanak (1,5-3 tahun) Autonomy vs

shame and doubt

Tidak ada data yang didapat.

d) Riwayat Pre School Age/ Masa Prasekolah (3-6 Tahun) Initiative Vs

Guilt

Tidak ada data yang didapat

e) Riwayat School Age/masa sekolah (6-12 tahun) Industry vs Inferiority

Tidak ada data yang didapat

f) Riwayat Adolescence (12-20 tahun) Identity vs Role diffusion/Identity

Confusion

.Tidak ada data yang didapat

g) Riwayat pendidikan

Pasien tidak pernah bersekolah. Pasien juga tidak bisa membaca dan

menulis.

h) Riwayat pekerjaan

Pasien sudah lama bekerja sebagai petani dan tukang pijat panggilan.

Tetapi sejak sakit, pasien tidak bekerja lagi.

i) Riwayat perkawinan

4
 Pasien adalah seorang janda. Suami pasien meninggal pada tahun 2012.

RIWAYAT KELUARGA

Genogram

Pasien anak pertama dari lima bersaudara, sekarang pasien tinggal dengan

anak keduanya.

Anak pasien yang paling bungsu pernah mengalami kejadian serupa sekitar

4 tahun yang lalu (1 minggu sebelum keluhan pasien yang ke-3 muncul). Anak

pasien mengalami keluhan tersebut diduga akibat menyesal karena telah

membatalkan pernikahannya.

C. RIWAYAT SITUASI SEKARANG

Pasien tinggal serumah dengan anak peempuan (anak kedua), menantu, serta

keempat cucunya.

5
III. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LANJUT

1. Status Interna :

Tekanan darah : 92/67 mmHg

Nadi : 64 x/menit

Frekuensi napas : 16 x/menit

Suhu tubuh : 36,5 C

SpO2 : 99%

Kulit

Inspeksi : purpura (-), anemis (-), ikterik (-), hiperpigmentasi (-)

Palpasi : nodul (-), sklerosis (-), atrofi (-)

Kepala dan Leher

Inspeksi : normosefali

Palpasi : pembesaran KGB (-/-), peningkatan JVP (-/-)

Auskultasi : bruit (-)

Mata

Inspeksi : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), merah (+/+),

perdarahan (-), mata berair (-), ptosis (-), pandangan kabur (-/-),

pupil isokor kiri dan kanan.

Funduskopi : tidak dilakukan

Telinga

Inspeksi : serumen minimal, sekret (-/-)

Palpasi : nyeri mastoid (-/-)

6
 Hidung

Inspeksi : epistaksis (-/-)

Palpasi : nyeri (-/-)

Mulut

Inspeksi : perdarahan gusi (-), pucat (-), sianosis (-), stomatitis (-),

leukoplakia (-)

Toraks

Inspeksi : simetris

Palpasi : fremitus vokal simetris

Perkusi : sonor

Auskultasi : suara napas vesikuler, wheezing (-/-), rhonki (-/-)

Jantung

Inspeksi : iktus tidak tampak

Palpasi : iktus teraba pada ICS V midclavicula sinistra

Perkusi : batas kanan: ICS IV linea sternalis dektra

Batas kiri: ICS V linea midklavikula sinistra

Auskultasi : S1 S2 tunggal, irama regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : bentuk permukaan abdomen cembung, sikatrik (-), striae (-),

hernia (-)

Auskultasi : peristaltik usus (+) normal 3x/ menit

Perkusi : timpani

7
Palpasi : shifting dullness (-), hepatomegali (-), splenomegali (-), massa

(-)

Nyeri tekan (-) - - -

- - -

- - -

Punggung

Inspeksi : skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (+)

Palpasi : nyeri (-) nyeri ketok ginjal (-)

Ekstremitas

Inspeksi : gerak sendi normal, deformitas (-), kemerahan (-), varises (-)

Palpasi : panas (-), nyeri (-), massa (-), edema (-)

2. Status Neurologis

Nervus I XII : Dalam batas normal

Rangsang Meningeal : Tidak ada

Gejala peningkatan TIK : Tidak ada

Refleks Fisiologis : Dalam batas normal

Refleks patologis : Tidak ada

IV. STATUS MENTAL

A. DeskripsiUmum

1. Penampilan

Penderita perempuan berumur 57 tahun dengan tinggi sekitar 150 cm, berbadan

kurus, sedikit bungkuk, dan warna kulit sawo matang. wajah pasien sesuai umur.

8
Pasien memakai baju lengan panjang, bercelana panjang, berkerudung, dan

memakai sandal jepit.

2. Kesadaran : Jernih

3. Perilaku dan aktivitas motorik : Hipoaktif

4. Pembicaraan : Spontan, filght of ideas.

5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

6. Kontak psikis : ada, wajar, dan dapat dipertahankan.

B. Keadaan

Afek/mood : hipothym

Ekspresi Emosi

1. Stabilitas : stabil

2. Pengendalian : pasien dapat mengendalikan emosinya

secara wajar

3. Sungguh-sungguh/tdk : sungguh-sungguh

4. Dalam/dangkal : dalam

5. Skala diferensiasi : sempit

6. Empati : tidak dapat diraba/rasakan

C. Fungsi Kognitif

Kesadaran : Jernih

Dayakonsentrasi : Baik

Orientasi

Waktu :+

Tempat :+

9
 Orang :+

Situasi :+

Dayaingat

Segera : baik

Jangka pendek : baik

Jangka panjang : baik

D. GangguanPersepsi

Halusinasi A/V/G/T/O : +/-/-/-/-

Ilusi A/V/G/T/O : -/-/-/-/-

E. Proses pikir

Bentuk pikir : Non-realistik

Arus pikir : flight of ideas

Isi pikir

o Preokupasi : (-)

o Waham : (-)

F. Pengendalian Impuls : tidak baik

G. DayaNilai

Daya nilai sosial : baik

Uji daya nilai : baik

Penilaian realita : tidak baik

H. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Lingkungan

10
Pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak memahami

penyebab sakitnya.

Tilikan : Tilikan 4

I. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

J. Penilaian realitas; terganggu dalam hal:

Halusinasi Auditorik : Pasien selalu mendengar bisikan pada

telinga sebelah kiri saat akan tidur.

Gaduh Gelisah : (-)

Afek/mood : Hypothym

Bentuk pikir : Non-realistik

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Anamnesis :

Fase Prodormal (Maret 2017): pasien tampak murung, menyendiri, sering

melamun, gangguan hubungan sosial dan pekerjaan.

Fase Aktif (April 2016) : Pasien Berhalusinasi.

Kesadaran : Jernih

Psikomotor : hipoaktif

Afek/mood : Hypothym

Ekspresi Emosi

1. Stabilitas : stabil

2. Pengendalian : pasien tidak dapat mengendalikan

emosinya secara wajar

3. Sungguh-sungguh/tdk : sungguh-sungguh

11
 4. Dalam/dangkal : dalam

5. Skala diferensiasi : sempit

6. Empati : tidak dapat diraba/rasakan

Halusinasi: Auditorik (+)

Stressor psikososial diduga karena: Pasien sedih ketika sahabatnya

meninggal.

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

1. Aksis I : F.32.3 Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik

2. Aksis II :

3. Aksis III : Penyakit mata

4. Aksis IV : Masalah sosial

5. Aksis V : GAF scale 60 51, gejala sedang (moderate), disabilitas

sedang.

VII. DAFTAR MASALAH

A. Masalah terkait fisik

Pasien tidak memiliki masalah terkait fisik

B. Masalah terkait psikologis

Psikomotor perilaku dan aktivitas psikomotor hipoaktif, pembicaraan

verbal, spontan, flight of ideas, afek hipothym, ekspresi afektif luas,

keserasian serasi, empati tidak dapat diraba rasakan, orientasi waktu dan

orang baik, tempat baik, arus pikir lambat, halusinasi auditorik, penilaian

realita terganggu dan tilikan derajat 4

12
VIII. PROGNOSIS

Diagnosis penyakit : dubia ad bonam

Fase prodormal : dubia ad bonam

Diagnosis stressor : dubia ad bonam

Gangguan sistemik : dubia ad bonam

Perjalan penyakit : dubia ad bonam

Usia saat menderita : dubia ad bonam

Pendidikan : dubia ad bonam

Lingkungan sosial : dubia ad bonam

Pengobatan psikiatri : dubia ad bonam

Ekonomi : dubia ad bonam

Kesimpulan : dubia ad bonam

IX. RENCANA TERAPI

Psikofarmaka : Haloperidol 1,5 mg 2x1

Trifluoperazine 5 mg 3x1

Hexymer 2 mg 2x1

Mecobalamin 500 mg 1x1

Maprotiline 50 mg 1x1

Metilprednisolon 4 mg 2x1

13
Psikoterapi : Support terhadap penderita dan keluarga serta bimbingan

terutama untuk kontrol dan meningkatkan kesadaran

penderita untuk tidak menghentikan pengobatan sendiri.

Monitoring efek samping obat.

14