SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Bengkulu, tanggal 26 Maret 2016

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris:

1. Bachtum bin Sahimi (Alm)/Lelawani(Istri)

2. Khairuddin bin Sahimi (Alm)/Desima (Istri)
3. Normawati binti Sahimi
4. Rahimuddin bin Sahimi (Alm)/Umiyah (Istri)
5. Nurlaili binti Sahimi
6. Saipul Anwar bin Sahimi (Alm)/Ertini (Istri)

Dengan ini menerangkan bahwa ahli waris:

Nama: Kencana Dewi binti Sahimi

Tempat/Tanggal Lahir: Bengkulu/27-07-1960

Jenis kelamin: Perempuan

Alamat: Jl. Bali, No:275, RT/RW:006/002

Kel. Kampung Bali

Kec. Teluk segara

Dengan ini menyatakan bahwa ahli waris yang bernama Kencana Dewi
benar-benar mengalami keterbelakangan mental, demikianlah surat
pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui

Rudi Gunawan. SH
Ketua RT 06. Kel Kampung Bali