SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami ahli waris almarhum Sahimi bin M.Arif dan
Almarhum
Mastari
binti
Bachri
menyatakan
dengan
sebenarnya
bahwa:....................................
1. Almarhum Sahimi bin M.arif telah meninggal dunia pada tanggal 20 Desember 2001
di Bengkulu dan Almarhum Mastari binti Bachri telah meninggal dunia pada
tanggal 21 April 2011 di Bengkulu yang bertempat tinggal terakhir di Jl. Bali, No:275,
RT/RW:006/002 Kel. Kampung Bali Kec. Teluk segara, dengan meninggalkan Ahli
Waris orang anak yang masih hidup Yaitu:
1) Nurmawati binti Sahimi
2) Nurlaili binti Sahimi
2. Tanah warisan terletak di Kelurahan Kampung Bali, Kecamatan Teluk Segara, Kota
Bengkulu, Provinsi Bengkulu, Seluas 590 M2 Sertifikat nomor 00049 dengan batasbatas:
a) Sebelah Utara:
b) Sebelah Timur
c) Sebelah Selatan:
d) Sebelah Barat:
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan tanpa adanya paksaan
apapun maupun tekanan dari pihak manapun. Apabila pernyataan ini tidak benar, kami
bersedia dituntut secara perdata maupun pidana.
Bengkulu, 29 Maret 2016
Yang membuat pernyataan/para ahli waris
1. Nurmawati binti Sahimi
2. Nurlaili binti Sahimi
MENGETAHUI
Register
Nomor:
Tanggal:
Camat Teluk Segara

Register
Nomor:
Tanggal:
Lurah Kampung Bali

(..........................................)
(............................................)
NIP.
NIP.
SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah para Ahli Waris dari Almarhum
SAHIMI Bin M. Arif dan Almarhum Mastari Binti Bachri sebagaimana tersebut dalam
Surat Keterangan Ahli Waris Tanggal 29 Maret 2016 yang telah disahkan oleh Kepala
Kelurahan Kampung Bali dan dikuatkan oleh Camat Teluk Segara.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa para Ahli Waris dari Almarhum Sahimi
Bin M.Arif dan Almarhum Mastari Binti Bachri semuanya telah tercantum dalam Surat
Keterangan Ahli Waris seperti tersebut diatas dan tidak ada tanda tangan para Ahli Waris
tersebut yang palsukan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, apabila di kemudian hari
ternyata terdapat pemalsuan/timbul gangguan dari pihak luar/pihak ketiga tentang Ahli Waris
yang dimaksud, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan tidak akan melibatkan pihak-pihak
yang turut menandatangani Surat Keterangan Ahli Waris tersebut diatas (baik saksi-saksi,
pihak kelurahan, maupun pihak kecamatan dan Badan Pertanahan Nasional setempat untuk
proses Balik Nama Waris nantinya) dan bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku
di luar sidang Pengadilan Negeri, baik sekarang maupun di kemudian hari serta Surat
Keterangan Ahli Waris yang telah mendapatkan pengukuhan dari Kelurahan dan Kecamatan
dinyatakan tidak berlaku/batal menurut Hukum.
Bengkulu, 29 Maret 2016
Para Ahli Waris
1. Nurmawati binti Sahimi

2. Nurlaili binti Sahimi

Saksi-saksi
Ketua RT 06
Kelurahan Kampung Bali

Rudi Gunawan. SH

Ketua RW 02
Kelurahan Kampung Bali