RSU Siloam Case Report Susanti 07120100073

Bedah

CASE REPORT - Bedah

Identitas Pasien
Nama : Tn P. W
Usia : 42 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
MRN : RSUS 0000016480
Warga negara : Indonesia
Pekerjaan : Bekerja di birojasa
Tanggal masuk : 15 April 2014

Anamnesis
(Autoanamnesa tanggal 10 Mei 2014, pada pk 10.00)

Keluhan utama: luka yang sulit sembuh di kedua telapak kaki terutama kaki kanan sejak +
1minggu SMRS

a. Riwayat Penyakit Sekarang

Satu minggu SMRS pasien menyalakan motor dengan dengan kick-stater, tetapi saat
itu pasien menggunakan alas kaki berupa sandal jepit sehingga telapak kaki kanan pasien
luka. Luka tersebut awalnya kecil, namun sulit sembuh, bahkan semakin lama semakin
besar hingga berlubang sampai otot, bedarah, bernanah, dan berbau. Pada telapak kaki
kiri pasien juga terdapat luka, tetapi luka ini karena kapalan. Pasien belum memberikan
perawatan apapun pada kedua kaki pasien ini.
Sekitar 2 tahun SMRS pasien juga pernah mengalami hal serupa dimana ibu jari kaki
kanan pasien luka dan membusuk hingga berwarna hitam sehingga harus diamputasi
sebagian oleh dokter bedah.
Pada tahun 2011, pasien telah dinyatakan diabetes melitus (DM) tipe 2 oleh dokter.
Pasien diberikan insulin injeksi untuk menurunkan kadar gulanya. Pasien mengaku rutin
menggunakan insulin injeksi ini, namun pasien jarang kontrol gula darah ke dokter.
Pasien sering terbangun 2-3 kali untuk kencing malam hari, sering haus, dan sering lapar.
Pasien tidak merasa ada penurunan dalam penglihatan. Sakit gigi dan gusi tidak ada.
Nyeri dada tidak ada. Keluhan pernapasan tidak ada. Nafsu makan pasien baik. Pasien
mengaku mengalami penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir, namun pasien tidak

1
RSU Siloam Case Report Susanti 07120100073
Bedah

mengetahui secara pasti berapa kg. Nyeri perut dan pinggang tidak ada. BAK pasien
normal, keluhan sakit saat berkemih disangkal. BAB pasien normal. Pasien mengeluh
baal pada kedua kaki (setinggi tumit), keluhan baal pada tangan tidak ada.

b. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien menyangkal adanya riwayat hipertensi, sakit jantung, asma, TB, maupun
alergi obat-obatan maupun makanan.

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien juga menyangkal adanya riwayat hipertensi, sakit jantung, asma, TB dalam
keluarga. Ibu pasien memiliki riwayat DM tipe 2.

d. Riwayat Sosial
Pasien tidak merokok dan tidak minum alkohol. Pasien juga tidak sedang
mengkonsumsi obat-obatan lain selain injeksi insulin untuk DM. Untuk kesehariannya
pasien lebih sering menggunakan sandal jepit.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4 V5 M6 (GCS 15)
Tanda vital
Temperatur = 36.5OC
Tekanan Darah = 110 / 70 mmHg
Tekanan nadi = 90 / menit
RR = 20 / menit

Status general
Kepala dan wajah:
o Turgor kulit normal, hiperpigmentasi (-), asianotik. Kepala simetris,
deformitas (-), rambut berwarna hitam, tidak ditemukan adanya luka infeksi di
kulit kepala dan wajah
o Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-
o Pada hidung tidak ada deformitas, septum nasi ditengah, sekret -/-, , nafas
cuping hidung (-), Rongga hidung normal, tidak terdapat tonjolan maupun
kemerahan,

2
RSU Siloam Case Report Susanti 07120100073
Bedah

o Daun telinga normal, ukuran telinga normal, tidak Nampak adanya deformitas,
tidak terdapat adanya luka pada kulit di sekitar daun telinga, tidak terdapat
fistel preaurecular. Liang telinga bersih,
o tonsil T1/T1, tonsil tidak hiperemis, faring tidak hiperemis
Leher: pergerakkan bebas, trakea ditengah, tidak teraba pembesaran kelenjar getah
bening, kelenjar tiroid, dan massa, tidak ditemukan adanya luka pada kulit leher
Toraks (paru-paru):
o Inspeksi: Gerak nafas simetris dalam keadaan statis dan dinamis, tidak ada
skar, tidak terlihat adanya deformitas bentuk dada, tidak ada hipopigmentasi
dan hiperpigmentasi, tidak terlihat adanya luka baru maupun bekas luka pada
regio thorax
o Palpasi: vokal fremitus kanan dan kiri sama, rongga paru saat inspirasi
mengembang
o Perkusi: sonor pada kedua lapangan paru
o Auskultasi: suara nafas normal, tidak terdapat stidor, ronki maupun wheezing
Toraks (jantung):
o Inspeksi: tidak terlihat iktus kordis, bentuk prekordium normal (tidak cembung
maupun cekung)
o Palpasi: tidak teraba iktus kordis pada ruang interkostal V sisi kiri agak medial
dari linea midclavicularis sinistra
o Perkusi: batas jantung-paru dalam batas normal
o Auskultasi: bunyi jantung normal, murmur -, gallop
Abdomen:
o Inspeksi: datar, tidak terlihat adanya deformitas, tidak ada hipopigmentasi dan
hiperpigmentasi, tidak terlihat adanya luka baru maupun bekas luka pada
region abdomen
o Auskultasi: bising usus positif
o Perkusi: timpani
o Palpasi: supel, tidak teraba pembesaran hepar dan lien
Punggung dan pinggang: kifosis -, lordosis -, skoliosis , tidak terlihat adanya luka atau
bekas luka pada punggung dan pinggang
Anggota gerak:
Extremitas atas
Akral hangat, perfusi perifer baik, edema-/-, ROM baik
Status Lokalis Ekstremistas Bawah:
o Kaki Kanan:
Inspeksi: edema+, pada bagian plantar terlihat luka terbuka dengan
dasar otot, pus +, darah +, jaringan nekrotik +, bau +

3
RSU Siloam Case Report Susanti 07120100073
Bedah

Palpasi: akral dingin, capilari refil time (CRT) digiti 3 menurun, nyeri -
sensori raba dan nyeri berkurang sampai batas tumit. ABI 66/110 = 0.6.
pulsasi arteri dorsalis pedis dan tibials posterior teraba.
o Kaki Kiri
Inspeksi: edema-, pada bagian plantar terlihat luka, dasar kulit, pus -,
darah -, jaringan nekrotik -
Palpasi: akral hangat, CRT baik, nyeri -, sensori raba dan nyeri
berkurang sampai batas tumit.

Hasil Pemeriksaan Penunjang

HEMATOLOGY
(01/04/14)
Complete Blood count
Hemoglobin :L 9.22 g/dL (13.2-17.3)
Hematocrit :L 26.54 % (40-52)
Eritrosit :L 3.36 x 10^6/uL (4.4-5.9)
White blood cell :H 15.200 u/L (3.800-10.600)
Platelet :H 573.400 g/dL (150.000-440.000)
MCV : 81.6 dL (80-100)
MCH : 27. 45 pg (26-34)
MCHC : 34.74 g/dL (32-36)

BIOCHEMISTRY
SGOT : 18 U/L (5-34)
SGPT : 19 U/L (0-55)
Ureum :H 60.5 mg/dL (<50)
Creatinin :H 2.21 mg/dL (0.7-1.3)
eGFR : 34.9 (>60)
GDS :H 380mg/dL (<200)
Natrium (Na) :L 132 mmol/L (137-145)
Potassium (K) : 5 mmol/L (3.6-5)
Chloride (Cl) : 101 mmol/L (98-107)

4
RSU Siloam Case Report Susanti 07120100073
Bedah

URINALISIS
(03/04/14)
Makroskopis
Protein : (+1) 30 mg/dL (negative)
Glukosa : negative mg/dL (negative)
Mikroskopis
Eritrosit : 2 cells/uL (0-3)
Leukosit :H 15 cells/uL (0-10)
Eptiel : +1 (+1)
Casts : negative
Crystals : negative
Others : bacteria (+1)

Pembekuan darah
(04/04/14)
BT : 1 menit (1-3)
CT : 10 menit (8-15)

X ray pedis bilateral

(04/04/14)
Amputasi phalanx distal digiti 1 pedis dextra. Struktur tulang baik. Tidak tampak
pelebaran maupun penyempitan sela sendi. Jaringan lunak baik.

5
RSU Siloam Case Report Susanti 07120100073
Bedah

Follow up pasien tanggal 2/5/14 (post debridement ulkus 4/4/14)

Resume
Pasien laki-laki usia 42 tahun datang dengan keluhan luka yang sulit sembuh di kedua
telapak kaki terutama kaki kanan sejak + 1minggu SMRS. Karena hanya menggunakan
sandal jepit, telapak kaki kanan pasien terluka saat pasien sedang menyalakan motor dengan
kick-stater. Luka ini awalnya kecil, namun sulit sembuh dan semakin membesar hingga
berlubang sampai otot, bedarah, bernanah, dan berbau. Pada telapak kaki kiri pasien juga
terdapat luka, tetapi luka ini karena kapalan.
Pasien dinyatakan DM tipe 2 sejak 3tahun lalu dan rutin menggunakan insulin injeksi
namun pasien jarang control gula darah ke dokter. Pasien sering terbangun 2-3 kali untuk
kencing malam hari, sering haus, dan sering lapar. Pasien mengaku mengalami penurunan
berat badan dalam 6 bulan terakhir, namun pasien tidak mengetahui secara pasti berapa kg.
Pasien mengeluh baal pada kedua kaki (setinggi tumit), keluhan baal pada tangan tidak ada.
Pada pemeriksaan fisik kaki kanan didapatkan edem+, luka terbuka pada telapak kaki
kanan dengan dasar otot, pus +, darah +, jaringan nekrotik +, bau +, akral dingin, capilari refil
time (CRT) digiti 3 menurun, nyeri -, sensori raba dan nyeri berkurang sampai batas tumit.
Pada kaki kiri didapatkan edema-, pada bagian plantar terlihat luka, dasar kulit, pus -, darah -,
jaringan nekrotik -, akral hangat, CRT baik, nyeri -, sensori raba dan nyeri berkurang sampai
batas tumit.

6
RSU Siloam Case Report Susanti 07120100073
Bedah

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan: mikrositik anemia, leukositosis, trombositosis,

hiponatremia, hiperglikemia, penurunan eGFR, peningkatan ureum creatinin, proteinuri +1,
serta dijumpai leukosit yang banyak serta bakteri +1 pada urin.

Diagnosa
Ulkus pedis dextra
DM tipe 2
Neuropati DM
Chronik Kidney Disease (CKD) stage 3B
Normositik anemia et causa penyakit kronis (gangguan ginjal)
Infeksi saluran kemih

Diskusi
Penegakan diagnosis
Pasien tuan P datang dengan keluhan luka pada telapak kaki terutama kanan yang sulit
sembuh sejak 1 minggu SMRS akibat terbaret stater motor. Pada anamnesis
ditemukan riwayat DM tipe 2 sejak 3 tahun lalu, pasien mengaku rutin menggunakan
injeksi insulin namun jarang kontrol gula darah ke dokter. Temuan temuan ini
menunjukkan bahwa pasien menderita DM yang tidak terkontrol dan menunjang
diagnosis kaki DM.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan rasa baal pada kedua kaki setinggi tumit,
mikrositik anemia, leukositosis, hiperglikemia, penurunan eGFR, peningkatan ureum
creatinin, proteinuri +1, serta dijumpai leukosit yang banyak serta bakteri +1 pada
urin. Hal ini membuktikan bahwa pasien telah mengalami komplikasi DM, baik
makrovaskular maupun mikrovaskular.
Foto pedis AP lateral , struktur tulang tampak baik, tidak menunjukkan adanya tanda
tanda osteolitik,--menyingkirkan osteomielitis dan osteitis.

7
RSU Siloam Case Report Susanti 07120100073
Bedah

Patofisiologi
Sensori neuropati : Gula darah tinggi merusak saraf iskemik dan demielinisasi
kematian saraf menurunnya sensasi sensorik (nyeri, temperatur, raba)
Tekanan, gesekan : meningkatkan resiko ulkus
Vaskularisasi perifer terganggu: Gula darah tinggi merusak pembulu darah
sirkulasi darah turunmenghambat penyembuhan luka

Klasifikasi Wagner
0: Preulcer, healed kalus, adanya deformitas tulang
1 : Ulkus superfisial tanpa keterlibatan jaringan subkutan
2 : Penetrasi ke subkutan, dengan exposure tulang, otot, ligament,
3 : Osteitis, abses, osteomielitis
4 : Gangrene pada jari
5 : Gangrene seluruh kaki yang membutuhkan amputasi
Berdasarkan klasifikasi wagner, pasien ini masuk dalam klasifikasi no 3. Dimana sudah
ditemukan abses

Klasifikasi Texas Diabetic Foot

0 : Pre ulcer/ post ulcer yang tinggi resiko untuk berulang
1 : Superfisial ulser tanpa keterlibatan tnedon, ligamen dan tulang
2 : Penetrasi ulser ke tendon
3 : Penetrasi ulser ke tulang

8
RSU Siloam Case Report Susanti 07120100073
Bedah

Berdasarkan klasifikasi Texas Diabetic Foot, pasien ini masuk dalam klasifikasi no 2. Dimana
sudah ditemukan ulserasi sampai ke tendon

Tipe penyembuhan luka :

Primary wound healing : luka operasi, luka trauma superfisial, luka bakar derajat 1/
luka sunburn (luka tanpa ada loss tissue)
Secondary wound healing : ulkus, burn (sudah ada loss tissue)
Tertiary wound healing : luka dibiarkan terbuka 3-5 hari,
Tipe penyembuhan luka pada pasien ini adalah secondary wound healing

Proses penyembuhan luka

Hemostasis : luka histamin serotonin prostaglandin, platelet agregation
Inflamasi : (sampai hari ke 5) limfosit meningkat, permeabilitas meningkat, tanda
tanda inflamasi +.
Proliferasi :granulation reepitalization. Jaringan sehat
disekitar luka memberikan bantuan darah, nutrisi, protein,
fibroblas. Terbentuklah jaringan granulasi yang berwarna
pink, kaya akan vaskularisasi,
Maturasi : remodeling, fibroblas dari jaringan granulasi
mensekresi colagen membentuk jaringan parut, migrasi
epitel.
Pada pasien ini terjadi hipergranulasi pada digiti 3

Penyebab overgranulation/proud flesh/hipergranulasi:

Inflamasi berkepanjangan karena infeksi (Harris & Rolstad 1994; Nelsen 1999).
Trauma berkepanjangan (Lyon & Smith 2001; Hanlon & Heximer 1994)
Over use of occlusive dressings menyebabkan hipoksia jaringan sehingga tubuh
berusaha mengkompenasin untuk memproduksi pembulu darah imatur (Dealey 2007)

Komplikasi kaki DM
Amputasi
Indikasi amputasi
Danger : sepsis, osteomielitis
9
RSU Siloam Case Report Susanti 07120100073
Bedah

Death : necrosis, gangrene

Disability : anggota tubuh yang tidak lagi berfungsi
SIRS Sepsis Sepsis berat - Kematian
Kriteria Nilai pada pasien SIRS
Temperatur 36.5OC <36/>38 OC
Tekanan nadi 90 / menit >90/ menit
RR 20 / menit >20/ menit
White blood cell 15.200 u/L <4000/>12.000u/L
Pasien dinyatakan SIRS jika telah memenuhi 2 kriteria yang ada, dan dinyatakan
sepsis jika pasien SIRS dan sumber infeksi sudah diketahui, tetapi pada pasien ini belum ada
tanda tanda SIRS.

Daftar Masalah dan Pembahasan

Daftar Masalah yang terdapat pada pasien ini adalah
1. Post debridement ulkus pedis dextra dengan infeksi
Atas dasar: riwayat luka yang tidak sembuh pada telapak kaki kanan, rembesan +, pus +,
darah +, jaringan nekrotik +, post debridemet pada perawatan luka: rembesan -, nyeri -,
pus -, hipergranulasi digiti 3
Rencana: Kultur pus (hasil : E.coli), ketorolac iv 30mg TDS, ceftriakson iv 2gr OD,
metronidazole iv 500mg TDS, bed-rest, rawat luka plantar dextra gv/2hari, pantar sinistra
gv/3hari
2. DM tipe 2 tidak terkontrol
Atas dasar: keluhan 3P+ (poliuri, polidipsi, polivagi), baal, kesemutan, penurunan berat
badan, GDS: 380 g/dL
Rencana:, HbA1c, Ur/Cr e GFR, Profil lipid, levemir 12 unit OD, Novorapid pen 6 unit
TDS
3. Neuropati DM
Atas dasar: Keluhan baal dan kesemutan, hasil tes sensori kaki kiri: sensori nyeri dan
raba kaki kiri berkurang sampai batas tumit.
Rencana: Konsul neurologi, vitamin B12, B6
4. CKD stage 3B
Atas dasar: eGFR 34.9
Rencana: observasi, kontrol tekanan darah, kontrol gula darah.
5. Normositik anemia et causa penyakit kronis (gangguan ginjal)
Atas dasar: Hemoglobin 9.22g/dL dengan MCV normal, terdapat gangguan fungsi ginjal
(proteinuria +1, peningkatan ureum 60.5 mg/dL, peningkatan creatinin 2.21 mg/dL, dan
penurunan e GFR 34.9)
Rencana: cek golongan darah, transfuse whole blood type A 250cc
6. Infeksi saluran kemih

10
RSU Siloam Case Report Susanti 07120100073
Bedah

Atas dasar: leukosit urin meningkat (15cell/uL) bakteri +1

Rencana: cefixim PO 200mg BD

Catatan Penting Selama Perawatan

Perawatan dan pembersihan luka dilakukan setiap hari. Pada pembersihan luka dapat
ditemukan jaringan nekrotik, darah, dan pus. Terkadang masih terlihat rembesan pada
perban.
Antibotik awal yang digunakan untuk ulkus diabetik adalah ceftriakson iv 2gr OD,
metronidazole iv 500mg TDS. Dari hasil kultur pus yang didapat tanggal 05/04/14,
pasien masih sensitif dengan antibiotik tesebut, sehingga antibiotik tetap dilanjutkan.
Untuk mengontrol gula darah harian digunakan levemir 12 unit OD, Novorapid pen 6
unit TDS
Dari Kurva Gula Darah Harian, didapatkan rata-rata GDS pasien setelah diberikan
insulin adalah antara 91mg/dL sampai 196 mg/dL.

11