LEMBAR CEK LIST OBAT

ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA

NAMA OBAT DOSIS JADWAL

BULAN _______________________________20__
PENGOBATAN
WAKTU JAM SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU
_______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______
PAGI 06.00
3X/ HARI
SIANG 14.00
2X/ HARI
SORE 18.00
1X/ HARI
MALAM 22.00

PAGI 06.00
3X/ HARI
SIANG 14.00
2X/ HARI
SORE 18.00
1X/ HARI
MALAM 22.00

PAGI 06.00
3X/ HARI
SIANG 14.00
2X/ HARI
SORE 18.00
1X/ HARI
MALAM 22.00

PAGI 06.00
3X/ HARI
SIANG 14.00
2X/ HARI
SORE 18.00
1X/ HARI
MALAM 22.00

KETERANGAN CARA MENGISI

1. CHEK LIST DOSIS APAKAH 1X SEHARI, 2X SEHARI ATAU 3X/ SEHARI 2. BERIKAN LINGKARAN PADA JENIS OBAT YANG DI CHEKLIST OLEH TENAGA
A. 1X SEHARI : PUKUL 06.00 KESEHATAN SETELAH OBAT BERHASIL DIBERIKAN KEPADA KLIEN
B. 2X SEHARI : PUKUL 06.00, 18.00 3. BERIKAN TANDA (**) PADA TANGGAL DIMANA PASIEN DAN KELUARGA HARUS
C. 3X SEHARI : PUKUL 06.00, 14.00, 22.00 KONTROL DAN MENGAMBIL OBAT DI PUSKESMAS