RESUME KEPERAWATAN

PADA NY. M DENGAN GAGAL NAFAS DI RUANG ICU

RSUP Dr. KARIYADI SEMARANG

A. Pengkajian
Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Umur : 54 tahun
Pekerjaan : IRT
Status : Menikah
Alamat : Semarang
No Register : C621452
Diagnosa Medis : Gagal Nafas

B. Pengkajian Primer
1. Airway
Jalan nafas ada secret, hipersalivasi, tidak ada reflek batuk, tampak menggunakan
otot tambahan.
2. Breathing
Respirasi memakai ventilator dengan mode PSIMV, frekuensi nafas mesin 14 x/mnt,
TV: 400, PEEP 5, FiO2 35%, ronkhi kasar seluruh area paru, SaO2 100 %
3. Circulation
Tekanan darah 160/90 mmHg, nadi 109 x/menit, suhu 37,30 C, MAP 153, akral
dingin (-), sianosis (-), capillary refill < 3 detik.
4. Disability
GCS 10 E : 4 M : 6 V : ETT

C. Pengkajian Sekunder
1. Keluhan utama
Pasien gagal nafas.
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien masuk ke rumah sakit melalui IGD dengan keluhan sesak selama 1 jam. RR
12x/menit, sehingga masuk ICU. Batuk (-), Mual (-), muntah (-), nyeri dada (-).
3. Riwayat penyakit dahulu
Klien mempunyai riwayat penyakit Hipertensi, DM.
4. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pasien ada yang memiliki riwayat penyakit hipertensi.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala : Bentuk mesochepal, rambut lurus panjang, rambut berwarna hitam
Mata : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, diameter
kurang lebih 2 mm, reflek cahaya mata kanan dan kiri positif
Hidung : Terdapat sekret, terpasang NGT
Telinga : Tidak ada serumen
Mulut : Mukosa bibir kering, gigi lengkap, tidak bau mulut
Leher : Tak ada pembesaran kelenjar limpha dan tiroid, tidak ada
peningkatan JVP, kaku kuduk (-)

2. Dada dan Thoraks

a. Paru - paru
I : Bentuk simetris, pengembangan dada simetris kanan = kiri, tampak
penggunaan otot pernafasan tambahan
Pa : steam fremitus kanan = kiri
Pe : Sonor/timpani seluruh lapang paru
Au : Suara ronkhi seluruh area paru
b. Jantung
I : Ictus cordis tampak
Pa : Ictus cordis teraba di SIC V, HR : 109x/menit
Pe : Pekak
Au : Bj S1-S2 murni, gallops (-), murmur (-)
c. Abdomen
I : Datar, terdapat bekas operasi SC+Histerektomi 17 cm
Au : Bising usus (+), 32 x/menit
Pa : Hepar dan lien tak teraba
Pe : Timpani
d. Genetalia : Terpasang DC, terpasang pempers
e. Ekstrimitas :
Atas : akral dingin (-), sianosis (-), edema (+), terpasang infus
Bawah : akral dingin (+), sianosis (+), edema (-), varises (-), kaku kuduk (-)
E. Data Penunjang
Laboratorium darah (15 Maret 2017)
Pemeriksaan Hasil Satuan Harga Normal
Hematologi EDTA
Darah rutin (WB EDTA)
Lekosit 8600 mm3 4000 - 10.000
Hemoglobin 11,3 g/dl 12.5 - 15.5
Hematokrit 33 % 35 47
Trombosit 197.000 Mm3 150.000 - 400.000
Kalium 4.6 mmol/L 3.5 5.0
Natrium 152 mmol/L 135 146
Chlorida 111 mmol/L 98.0 106
Glukosa sewaktu 341 mg/dL 75 180
SGOT 211 u/L 0 35
SGPT 83 IU/l 0 35
Ureum 41,3 mg/dL 10.0 50.0
Creatinin 2,07 mg/dL 0.60 1.3

Terapi
Inj Pronza 1x1 Amp
Inj N.Acetylsistein 2x600mg
Inj Cepraz 2x1gr
Inj Sanmol 3x500mg
Inj Arixtra 1x2,5mg
Inj Furosemid 1x25mg
PO Aspilet 1x80mg
PO Brilinta 2x90mg
PO Coralon 2x25mg
PO Frizedon MR2x1 tab

Diit
Diit DM Jantung Rendah Cholestrol 6x200cc
F. Analisa Data
No Data Fokus Etiologi Masalah
1 DS : - Peningkatan jumlah / Bersihan jalan
DO : viskositas sekret nafas tidak efektif
a. Peningkatan produksi secret jalan nafas
b. Akumulasi secret kental di jalan nafas
c. Sekresi tertahan
d. Auskultasi paru terdengar ronchi (+)

G. Diagnosa keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan jumlah /
viskositas sekret paru

H. Rencana Keperawatan
Dx Tujuan &Kriteria Hasil Intervensi
1 Setelah dilakukan tindakan a. Catat karakteristik bunyi nafas
keperawatan selama 1x sift bersihan b. Catat karakteristik batuk, produksi dan
jalan nafas efektif sputum
Kriteria hasil :
a. Jalan nafas bersih dan paten
c. Monitor status hidrasi untuk mencegah sekresi
kental
b. Bunyi nafas bersih/ronkhi
berkurang / hilang d. Berikan humidifikasi pada jalan nafas
c. RR 16-24x/menit e. Pertahankan posisi tubuh / kepala dan
d. Sekret tidak kental dan bisa gunakan ventilator sesuai kebutuhan
dikeluarkan f. Observasi perubahan pola nafas dan upaya
bernafas
g. Berikan lavase cairan garam faaal sesuai
indiaksi untuk membuang sekresi yang
lengket
h. Berikan FiO2 40 %
i. Berikan fisioterapi dada

I. Catatan Keperawatan
Tgl Jam Dx Implementasi Evaluasi Paraf
15 14.15 1 1. Mengkaji frekuensi, irama, Jam 20.30 Tunjung
Maret kedalaman pernafasan. S:
2017 Respon : RR mesin 14 x/mnt, O : RR 14 x/menit, ronkhi
SaO2 100 % masih ada, nafas dalam
14.30 2. Mengauskultasi bunyi nafas. dan teratur, reflek batuk
Respon : masih ada ronchi di tidak ada
seluruh lapang paru A : Bersihan jalan napas tidak
3. Memberikan posisi elevasi efektif
kepala 300 P : Lanjutkan intervensi
Respon : Posisi tidur klien a. Observasi TTV tiap
15.15 kepala lebih tinggi jam
4. Memantau setting pemberian b. Lakukan suction bila
ventilasi mekanik perlu
Respon : Jenis ventilasi
PSIMV, tidal volume 400, F
14, PEEP/PIP 5, F102/flow
40%
19.00 1 Mandiri : Jam 20.00
1. Mencatat perubahan upaya S:
dan pola bernafas O:
Respon : Klien masih a. Klien masih terpasang
menggunakan alat ET, orofaringeal tube
bantu ventilasi b. Suara nafas masih
20.00 2. mengobservasi penurunana terdengar adanya ronkhi
ekspansi dinding dada dan c. Posisi kepala elevasi
adanya/peningkatan fremitus d. Sputum masih produktif
 Respon : Tidak ada e. Infus masih terpasang
pnurunan ekspansi dada (RL+cernavit 20 tts/mnt)
3. Mencatat karakteristik bunyi A : Masalah belum teratasi
nafas P : Lanjutkan intervensi
Respon : masih terdengar
ronkhi
4. Mempertahankan posisi
kepala
Respon : posisi kepala klien
elevasi 300
5. Melakukan isap lendir sesuai
indikasi
Respon : stlh dilakukan isap
lendir, sputum bersih, suara
nafas bersih
Kolaborasi :
1. Memberikan O2 lembab,
cairan IV, berikan
kelembaban ruangan yang
tepat
Respon : O2 canul terpasang
3 L/mnt