Anda di halaman 1dari 3

Follow Up

Subjective Objective Assessmen Planning


t
9 Oktober 2015 KU : cukup (Compos Diagnosa Konsul dokter Sp.
(Pukul 23.00 WIB) mentis) Mioma uteri OG
Nyeri perut dan GCS : 4, 5, 6 Sarkoma Pemeriksaan
perih Vital Sign : penunjang: DL,
uteri
Nyeri perut setiap TD = 130/80 mmHg Faal Hemostasis,
hari N = 84x/menit Andenomiosi GDS
RR = 20x/menit s Pasang kateter
Suhu = 36oC Infus RA
BB terakhir = 59 kg Memulai puasa
jam 03.00 WIB
Hasil pemeriksaan untuk persiapan
fisik laparotomy jam
(tidak ada data) 09.00 WIB

Hasil pemeriksaan
penunjang :
15/09/201
5
USG: uterus
membesar
07/10/201
5
PA: kelenjar
endometrium fase
proliferasi
09/10/201
5
Darah Lengkap:
Hb menurun
Ht menurun
Trombosit
meningkat
Limfosit menurun
RDW-CV
meningkat
MCV menurun
MCH menurun
MCHC menurun
Faal Hemostasis
Normal
GDS
124 mg/dl
(normal)

10 Oktober 2015
PAGI PAGI Diagnosa Konsul dokter Sp.
(tidak ada data) KU : cukup (Compos Mioma uteri + OG
mentis) kista coklat
Tindakan
GCS : 4, 5, 6 ovarium
Vital Sign : sinistra Laparotomy, SVH-
TD = 140/90 mmHg SOS oleh dokter
N = 80x/menit Sp. OG
RR = tidak ada data
Suhu = 36,7oC

Pemeriksaan Fisik
(tidak ada data)

Pemeriksaan
Penunjang
Urine Lengkap
Warna kuning keruh
pH: 5/1,015
Albumin: 2+
Bilirubin: 1+
Keton: 1+
Eritrosit:18-20/LPB
Leukosit: 5-6/LPB
Epitel: 2-3/LPB
Bakteri: 2+

SIANG Diagnosa
SIANG KU : cukup (Compos Post
(tidak ada data) mentis) laparotomy
GCS : 4, 5, 6 <24 jam Injeksi Antibiotik
Vital Sign : dan Analgesik
TD = 140/90 mmHg Apabila sudah
N = 80x/menit flatus, pemberian
RR = tidak ada data obat-obatan
Suhu = 37oC
peroral dan
Pemeriksaan Fisik diperbolehkan
Abdomen supel makan.
Drawing cateter:
produksi urin= 450
cc
Diagnosa
MALAM MALAM Myoma uteri
Flatus KU : cukup (Compos Post
Mual mentis) laparotomy
Muntah GCS : 4, 5, 6 <24 jam
BAB sedikit Vital Sign : Tidak flatus selama
Nyeri luka post TD = 140/90 mmHg 1 hari, berikan
operasi + N = 80x/menit
disflatyl 2x40 mg
RR = tidak ada data
Suhu = 37oC (sehari)

Pemeriksaan Fisik
Drawing cateter:
produksi urin= 450
cc
11 Oktober 2015 KU : cukup (Compos Diagnosa Pearawata
Nyeri luka op (+) mentis) Post n luka
Pusing (+) GCS : 4, 5, 6 laparotomy Bladder
Mual (+) Vital Sign : hari I
training
TD = 130/90 mmHg
N = 88x/menit Jika sudah
RR = tidak ada data flatus dan BAB
Suhu = 36,5oC lancar, berikan
obat per oral
Pemeriksaan Fisik
(tidak ada data)

12 Oktober 2015 KU : cukup (Compos Diagnosa Perawatan luka


Nyeri luka op (+) mentis) Post Bladder training
Pusing (-) GCS : 4, 5, 6 laparotomy
Cefadroxil 2x1 gr
Mual (-) Vital Sign : hari II
TD = 130/80 mmHg Tramadol 2x50 mg
Pasien belum jalan
Pasien belajar N = 84x/menit Sangobion
duduk RR = tidak ada data 1kps/hari
Suhu = 36,5oC

Pemeriksaan Fisik
(tidak ada data)
13 Oktober 2015 KU : cukup (Compos Diagnosa Lepas kateter
Nyeri luka op (+) mentis) Post Cefadroxil 2x1 gr
Pusing (-) GCS : 4, 5, 6 laparotomy
Tramadol 2x50 mg
Mual (-) Vital Sign : hari III
TD = 120/80 mmHg Sangobion
Mobilisasi (+)
N = 79x/menit 1kps/hari
RR = 20x/menit
Suhu = 36,8oC

Pemeriksaan Fisik
(tidak ada data)
14 Oktober 2015 KU : cukup (Compos Diagnosa Lepas infus
Nyeri luka op (+) mentis) Post Kontrol 3 hari
Pusing (-) GCS : 4, 5, 6 laparotomy berikutnya
Mual (-) Vital Sign : hari IV Cefadroxil 2x1 gr
Mobilisasi (+) TD = tidak ada data Tramadol 2x50 mg
N = tidak ada data Sangobion
RR = tidak ada data 1kps/hari
Suhu = tidak ada
data

Pemeriksaan Fisik
(tidak ada data)