Dumai, 16 Januari 2017

Perihal : Permohonan Pindah Tugas

Kepada :
Yth Bapak Walikota Dumai
Di
Dumai

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HENI SIMANJUNTAK. Am. Keb

NIP : 198510102008042001
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. I/IIIb
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan Instansi UPT Puskesmas Tandang Buhit
Kec. Balige Kabupaten Toba Samosir Prov. Sumatera Utara
Alamat : Jln. Cornel Simanjuntak Kel. Balige III Kec. Balige Kabupaten Toba
Samosir Prov. Sumatera Utara

Dengan ini mengajukan permohonan pindah tugas dari UPT Puskesmas Tandang
BuhitKecamatan Balige Kabupaten Toba Samosir Prov. Sumatera Utara ke Dinas
Kesehatan Dumai, adapun alasan saya pindah dikarenakan mendekatkan diri pada
orangtuah yang telah lanjut usia dan sering sakit, serta saya telah mengabdi sejak tahun 9
Tahun semenjak 2008 April sampai sekarang ini.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan sebagai berikut :

1. Surat Permohonan Pindah

2. Foto copy Kartu Pegawai Elektronik (KPE)
3. Foto copy SK CPNS
4. Foto copy SK PNS
5. Foto copy SK Terakhir
6. Foto copy DP3 2 Tahun Terakhir
7. Foto copy SK Suami
8. Foto copy KTA-E Suami
9. Foto copy Surat Nikah
10. Foto copy Kartu Keluarga

Demikian permohonan ini kami buat untuk diajukan ke hadapan Bapak/Ibu, besar harapan
Saya semoga dapat menyetujuinya, atas perhatian diucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Pemohon

HENI SIMANJUNTAK
NIP. 19851010 200804 2 001