Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja (SIK) Kepada

Perawat Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Probolinggo
di
PROBOLINGGO

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap : ARIEF WIJAYA
Tempat/ tanggal lahir : PROBOLINGGO / 13 NOVEMBER 1982
Jenis kelamin : LAKI-LAKI
Pendidikan : D3 KEPERAWATAN
Tahun lulus : 2005
Nomor SIP : ........................................................................................
Tempat bekerja : ........................................................................................
Alamat rumah (lengkap)
: ........................................................................................ ..............
..........................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan SIK pada ...................................................

sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 1239 / MENKES / SK / XI / 2001 tentang
Registrasi dan Praktik Perawat.

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Fotokopi ijazah perawat yang dilegalisir.
2. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter pemerintah.
3. Pas foto hitam putih terbaru 4x6 : 2 lembar.
4. Fotokopi SIP yang masih berlaku.
5. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan tempat bekerja.
6. Rekomendasi dari organisasi profesi.

Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya sampaikan terima kasih.

Probolinggo, ............................................
Pemohon

Materai 6000

(....................................................)