LAPORAN JAGA

Nama koas tgl

IDENTITAS
Nama
Usia : 67 thn
Jenis kelamin
Alamat
Nomer RM :

ANAMNESIA (alloanamnesa)
KU : pasien tidak sadar sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit
RPS : pasien tidak sadar sejak 2 jam smrs. Pasien sebelumnya sedang menonton tv,
kemudia terbawa suasana yang ada sehingga pasien sempat marah2, kemudian +/- 5
menit kemudian, pasien tiba2 terjatuh tidak sadarkan diri. Riwayat trauma pada
kepala sebelumnya disangkal. Menurut keluarga, Pasien mempunyai riwayat hp sejak
+/- 20thn yang lalu. Pasien jarang meminum obat anti hipertensi, dan menurut
keluarga tensinya sering tidak terkontrol. Pasien jg menurut keluarga dikatakan
memiliki riwayat dm sejak +/- 12 thn smrs. Menurut keluarga pasien tidak
menggunakan obat suntik insulin sebelumnya. Pada saat itu pasien makan terltur dgn
jml cukup. Keluhan seperti sakit kepala disangkal, tidak demam, muntah disangkal,
pasien tidak pernah mngalami keluhan tidak sadarkan diri sebelumnya.
RPD : Hp sejak 20thn yang lalu, biasanya pasien miminum obat captopril dan
amlodipine, namun tidak teratur. Riwayat dm 12 yang lalu. Pasien bisa
memngonsumsi metformin dan glikuidon. Pasien tidak pernah mengalami nyeri dada
sebelumnya, riwayat peny jantung disangkal, riwayatkeluhan serupa disangkal
RPK : Ibunya hipertensi dan pnyk peny jantung.

PF FISIK
KU Tampak sakit berat, kesadaran E1V2M2 gcs 5
TTV :
T :210/115 N: 96 S: 36,5 P: 19
Status Generalisata :
Kepala : normochepal, mata konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil
anisokor diameter 2,5ml/4ml, reflek cahaya -/+, reflek kornea +/+ (mati batang otak
atau engga, kalo negative dibawah cerebellum, bentar lg mati), wajah tampak
asimetris kekanan.
Leher : JVP normal, Kaku kuduk (-)
thorax
Paru : I : dada simetris
P : ispirasi tidak ada tertinggal ka ki simteris
P : sono di kedua lapang paru
A : vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung : I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus kordis teraba 2 jari lateral dari linea midclavicula di ics 5, kuat
angkat
P : jtg kesan tidak membesar
A : bunyi jtg 1-2 reguer, mumur -, gallop -
Abdomen : I : mendatar
 A :bu +
Per : timpani semua quadra abdomen
Pal : tidak terdapat pembesaran hepar/limpa
Ekstremitas : lateralisasi sinistra, akral hangat, edema (-), CRT <2

Status neurologis
Gerak : T semua
Kekuatan : tidak dpt dinilai
Tonus : normotonus
Trofi : eutrofi semua
Reflek fisiologis : dikanan positif 2 (normal), kiri positif 3 (hiperefleks).
Reflek patologis : kanan --, kiri positif dibawah doang.
Clonus : -/-
Reflek Patologis : hofmen (-/-), traoumner (-/-), Babinski (-/+), Scaeffer (-/-),
Chaddock (-/-), openheim (-/-), Gordon (-/+)

Siriraj score :
No Gejala/Tanda Penilaian Indeks Skor
1 Kesadaran (0) Kompos mentis X 2,5 5+
(1) Mengantuk

(2) Semi koma/koma

2 Muntah (0) Tidak X2 0

(1) Ya

3 Nyeri kepala (0) Tidak X2 0+

(1) Ya

4 Tekanan darah Diastolik X 10% 11,5

+
5 Ateroma (0) Tidak X (-3) -3
a. D M (1) Ya

b. Angina pektoris

c. Klaudikasio termiten

6 Konstante 12 12
H A S I L SSS 1,5

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
DPL : 14,1/40,8/7800/270.000/4,9jt/mcv/mch/mchc (sama kaya tabel)
Gds : 123
DIAGNOSA
Diagnosis Klinik : Penurunan kesadaran dengan lateralisasi sinistra, perot wajah kanan

Diagnosis topik : Hemisphere dektra

Diagnosis etiologik : Stroke hemoragik dd stroke non hemoragik (knp masih dd? Karna golsden
diagnosisnya hanya di ct scan)

PLANNING
Rencana diagnose pantau ttv, cek profil lipid, cek elektrolit, evaluasi gds
Rencana terapi :
Rawat ICU
Diet cair 2500 cal (karena ini lg stress, biar gak jadi met anaerob, makin berat)
Pasang ngt
Cateter urin
Infus RL 20 tpm
Inj Citicolin 2 x 500 mg
Inj Piracetam 3x 3 gr
Inj Ranitidin 21 amp
Inj Mecobalamin 11 mikogram
Inj Furosemid 11 gr
Inj Scralfat 3x1 C
Urin Cateter
Konsul saraf

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia
Ad functionam : dubia
Ad sanationam : dubia