1

BAB III
LAPORAN KASUS
3.1 Identitas pasien
Nama : Ny. S
No RM : 937343
Umur : 73 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Status : Menikah
Masuk RS : 20 Oktober 2016
Tanggal Pemeriksaan : 21 Oktober 2016
Alamat : JL. Belimbing Marpoyan Pekanbaru

3.2 Anamnesis
3.2.1 Keluhan utama
Sesak nafas dan berdebar-debar

3.2.2 Riwayat penyakit sekarang

Dua hari SMRS pasien merasakan sesak nafas. Sesak dirasakan terus
menerus. Sesak terutama timbul saat aktifitas ringan seperti menyapu lantai,
mandi atau mencuci. Sesak tidak dipengaruhi posisi, cuaca dan makanan. Riwayat
terbangun pada malam hari karena sesak (-). Pasien juga mengeluhkan dada
berdebar-debar, gemetar seluruh badan dan berkeringat banyak.
Satu minggu SMRS pasien mengeluhkan demam (+), batuk berdahak
bewarna kuning (+) tidak ada darah (-). Pasien sudah mengkonsumsi obat yang
dibeli diwarung namun tidak ada perubahan.
Enam bulan SMRS pasien mengalami penurunan berat badan dari 45 kg
menjadi 38 kg namun pasien mengaku nafsu makannya meningkat. Pasien
mengeluhkan cepat lelah, susah tidur, badan terasa panas, kedua kaki bengkak (+),
adanya benjolan pada leher. Benjolan pertama-tama dirasakan kecil, semakin lama
 2

dirasakan mulai membesar, mual (+) dan muntah tidak ada, BAK dan BAB
normal.

3.2.3 Riwayat penyakit dahulu

Riwayat sakit jantung disangkal
Riwayat sakit gula disangkal, pasien menyatakan sudah pernah
diperiksa (waktunya tidak ingat) dan dinyatakan gula darahnya normal.
Riwayat asma disangkal.

3.2.4 Riwayat penyakit dalam keluarga

Pasien mengaku tidak ada anggota keluarga mengeluhkan gejala yang
sama.
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat sakit jantung disangkal.
Riwayat sakit gula disangkal.
Riwayat asma disangkal.

3.2.5 Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi, kejiwaan dan kebiasaan

Pasien seorang ibu rumah tangga.
Pasien tidak pernah berolahraga dan tidak merokok(-)
Suami merokok(+)

3.3 Pemeriksaan fisik

3.3.1 Pemeriksaan umum saat pertama masuk (21 Oktober 2016)
Kesadaran : komposmentis
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 120x /menit
RR : 40x /menit
Suhu : 36,70C
BB : 38 kg
TB : 154 CM
IMT : 16,0 ( Berat badan kurang )
 3

KEPALA
Mata :Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, exoptalmus(-)
Hidung :Bentuk normal, septum ditengah, tidak ada deviasi
Mulut : Bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor, sakit menelan(-)

LEHER
- Inspeksi : Tampak adanya benjolan pada leher, JVP meningkat (5+4
cmH2O)
- Palpasi : Kelenjar tiroid teraba membesar dikedua lobus kanan dan
kiri, ikut bergerak ketika menelan. Konsistensi padat/ keras dan
melekat kejaringan sekitar dengan batas yang tidak tegas, tidak nyeri
pada saat penekanan.
- Auskultasi : Terdapat bunyi bruit pada saat auskultasi

THORAKS PARU
Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris kiri dan kanan, tidak ada
retraksi dinding dada (-)
Palpasi : Vokal fremitus sulit dinilai (pasien sesak, kesulitan
berbicara)
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler, Ronki (+/+) dikedua lapangan paru Wheezing (-)

THORAKS JANTUNG
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di SIK V linea midklavikula sinistra
Perkusi : Batas jantung kanan SIK V linea parasternal dextra
Batas jantung kiri SIK V linea aksilaris anterior
Auskultasi : BJ I & II irregular, gallop (-), murmur (-)

ABDOMEN
Inspeksi : Perut tampak datar, tidak ada scar, tidak tampak asites
Auskultasi : Bising usus (+) normal
 4

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-)

Perkusi : Tympani di semua kuadran abdomen

EKSTREMITAS
- Superior : Tangan hangat (+), tremor(+), edema (-)
- Inferior : edema pertibial (+), akral hangat.

3.3.2 Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan darah rutin: 21-10-2016
- Leukosit :21,900 g/UL ()
- Hb :11,3 g/dl
- Hematokrit :37,1%
- Trombosit :194.000
- MCV :82,8
- MCH :25,2
- MCHC :30,5
Pemeriksaan kima darah
1. Glukosa : 128 mg/dl
2. Ureum : 29 mg/dl
3. Creatinin : 0,46 mg/dl
Elektrolit
4. Natrium : 136 mmol/L
5. Kalium : 3,0 mmol/L ()
6. Kalsium : 0,37 mmol/L
Analisa gas darah
- PH 7,40
- PCO2 37 mmHg
- PO2 111 mmHg
- HCO3 22,9 mmol/L
- TCO2 24,0 mmol/L
 5

Foto Thoraks

Interpretasi :

- Identitas sesuai
- Posisi AP
- Marker Right
- Kekerasan cukup
- Inspirasi cukup
- Foto tidak blur
- Scapula bebas
- CTR < 50%
- Kesan : gambaran infiltrate di paru kananatas dan kiri atas.
 6

EKG (Elektrokardiografi)

Interpretasi EKG (21-10-2016):

- Sinus
- Irreguler, rate 110x/menit
- Gel. P : Tidak tampak, sulit dinilai
- Interval pr : tidak teratur
- Komplek QRS : QRS lebar premature beat(+)
- Axis : RAD
- Segmen ST : isoelektrik
- Kesan : Atrial fibrilasi, 110x/menit, RAD, VES jarang.
 7

INDEX WAYNE
NO Gejala yang baru timbul dan atau bertambah berat Nilai
1 Sesak saat bekerja +1
2 Berdebar +2
3 Kelelahan +2
4 Suka udara panas -5
5 Suka udara dingin +5
6 Keringat berlebihan +3
7 Gugup +2
8 Nafsu makan naik +3
9 Nafsu makan turun -3
10 Berat badan naik -3
11 Berat badan turun +3

No Tanda Ada Tidak ada

1 Tyroid teraba +3 -3
2 Bising tyroid +2 -2
3 Exoptalmus +2 -
4 Kelopak mata tertinggal +1 -
5 Hiperkinetik +4 -2
6 Tremor jari +1 -
7 Tangan panas +2 -2
8 Tangan basah +1 -1
9 Fibrilasi atrial +4 -
10 Nadi teratur
<80x/1 - -3
80-90x/1 - -
>90x/1 +3 -

Interpretasi : Index wayne didapatkan > 20 yaitu 26 (Hipertiroid)

 8

3.4 Resume
Nyonya S, 73 tahun, mengeluhkan sesak nafas dan dada berdebar debar
dua hari SMRS. Sesak dirasakan terus menerus. Sesak terutama timbul saat
aktifitas ringan seperti menyapu lantai, mandi atau mencuci. Sesak tidak
dipengaruhi posisi, cuaca dan makanan. Riwayat terbangun pada malam hari
karena sesak (-), gemetar seluruh badan dan berkeringat banyak. Satu minggu
SMRS pasien mengeluhkan demam (+), batuk berdahak bewarna kuning (+) tidak
ada darah (-). Pasien sudah mengkonsumsi obat yang dibeli diwarung namun tidak
ada perubahan. Enam bulan SMRS pasien mengalami penurunan berat badan dari
45 kg menjadi 38 kg namun pasien mengaku nafsu makannya meningkat. Pasien
mengeluhkan cepat lelah, susah tidur, badan terasa panas, kedua kaki bengkak (+),
adanya benjolan pada leher. Benjolan pertama-tama dirasakan kecil, semakin lama
dirasakan mulai membesar, mual (+) dan muntah tidak ada, BAK dan BAB
normal. Pasien mengaku tidak pernah merasakan keluhan yang sama sebelumnya.
Riwayat sakit jantung (-), riwayat asma (-), DM(-). Keluarga tidak pernah
mengeluhkan hal yang sama seperti pasien. Pasien merupakan seorang ibu rumah
tangga dan tidak pernah berolahraga, merokok(-).
Dari pemeriksaan fisik didapatkan TD 110/80 mmHG, nadi 120x/menit,
nafas 40x/menit dan suhu 36,7%, BB 38 kg, TB 154 cm dengan IMT 16,0 ( Berat
badan kurang). Pada pemeriksaan leher, inspeksi didapatkan tampak adanya
benjolan pada leher, palpasi teraba kelenjar tiroid membesar dikedua lobus kanan
dan kiri, ikut bergerak ketika menelan. Konsistensi padat/keras dan melekat
kejaringan sekitar dengan batas yang tidak tegas, tidak nyeri pada saat penekanan,
auskultasi terdapat bunyi bruit. Pada pemeriksaan Paru didapatkan ronkhi(+)
dikedua lapangan paru. Ekstremitas superior dan inferior didapatkan tremor pada
jari dan edema kedua tungkai. Pemeriksaan darah rutin didapatkan peningkatan
leukosit 21,900 g/UL, pemeriksaan elektrolit didapatkan hipokalemia. Pada
rontgen thoraks tampak gambaran infiltrate diparu kanan dan kiri atas. Pada EKG
kesan atrial fibrilasi, 110x/menit, RAD, VES jarang. Pemeriiksaan index wayne
didapatkan > 20 yaitu 26 (hipertiroid)
 9

3.5 Daftar masalah

- Thyroid heart diseases
- Atrial fibrilasi
- Pneumonia

3.6 Rencana pemeriksaan lanjutan

- Fungsi tiroid : TSH, FT3/FT4

- USG tiroid

- Pemeriksaan kultur sputum

3.7 Penatalaksanaan
3.7.1 Non Farmakologis
- Bedrest, membatasi aktifitas fisik sehari-hari
- Pemberian nutrisi yang adekuat dan diet jantung
3.7.2 Farmakologis
- Pemberian 02 Nasal kanul 3 liter
- Inj ceftriaxone 2x1 gr
- Injeksi Ranitidin 2x1 amp
- Furosemid 1x1 tab
- KSR 1x1
- Digoksin 1x1 tab
- Simarc 2 mg 1x2 tab
- PTU 3x200 mg
 10

3.7.3 Follow up

Tanggal Keluhan dan hasil pemeriksaan Instruksi dan pengobatan

21-10-2016 Sesak Napas (+) dada berdebar-debar - O2 Nasal kanul 3
liter
(+) batuk berdahak bewarna kuning
- Inj ceftriaxone 2x1
(+) nyeri dada (-)Edema kaki(+), gr
- Inj Ranitidin 2x1
susah tidur(+) lemas(+).
amp
- Furosemid 1x1 tab
- KSR 1x1
VS : TD : 120/80 mmHg - Digoksin 1x1 tab
RR : 28x/menit - Simarc 2 mg 1x2
HR : 90x/menit tab
T : 36,80C - PTU 3x200mg
Keadaan umum : Tampak sakit
sedang, Compos mentis.
Kepala : Dalam batas normal
Mata : CA-/-, SI -/-
Mulut : sianosis (-)
Leher : adanya benjolan pada leher

Thoraks
Cor : BJ I-II irregular , gallop(-),
murmur (-)
Pumo : vesikuler (+),ronkhi (+) di
kedua lapangan paru
Abdomen : BU (+) normal, supel,
datar, nyeri tekan (-)
Ekstermitas : akral hangat, edema
tungkai (+/+), sianosis (-)

Diagnosis : Thyroid heart diseases +

Pneumonia
 11

BAB IV
PEMBAHASAN

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

yang dilakukan maka diagnosis pasien ini adalah thyroid heart diseases dengan
pneumonia. Diagnosis thyroid heart diseases ditegakkan karena pasien mengalami
keluhan sesak nafas dan dada terasa berdebar debar, gemetar seluruh badan(+),
berkeringat banyak(+), penurunan berat badan(+) namun nafsu makan meningkat
(+),cepat lelah, susah tidur, badan terasa panas, kedua kaki bengkak (+), adanya
benjolan pada leher, mual (+) dan muntah tidak ada, BAK dan BAB normal. Dari
pemeriksaan fisik didapatkan nadi 120x/menit, nafas 40x/menit dan suhu 36,7c,
BB 38 kg, TB 154 cm dengan IMT 16,0 ( Berat badan kurang). Tampak adanya
benjolan pada leher, teraba kelenjar tiroid membesar dikedua lobus kanan dan kiri,
ikut bergerak ketika menelan. Pada saat leher diauskultasi terdapat bunyi bruit,
tremor pada jari dan edema kedua tungkai. Pada pemeriksaan penunjang
didapatkan hipokalemia. Pada EKG kesan atrial fibrilasi, 110x/menit, RAD, VES
jarang. Pemeriksaan index wayne didapatkan hasil > 20 yaitu 26 (hipertiroid).
Untuk penatalaksanaan pada kasus ini dapat dilakukan dengan pemberian oksigen
3 liter yang adekuat yang berfungsi untuk mengurangi keluhan sesak nafas pada
pasien. Pada pasien ini diberikan diuretik kuat seperti furosemid, berfungsi untuk
meningkatkan ekskresi natrium, air & klorida sehingga dapat menurunkan volume
darah dan cairan ekstraseluler. Pasien juga diberikan KSR (kalium klorida)
karena mengalami hipokalemia. Digoksin diberikan untuk mengurangi volume
dan peregangan ruang ventrikel sedangkan SIMARC 2 sebagai antikoagulan
direkomendasikan untuk atrial fibrilasi serta obat PTU (anti tiroid) bertujuan
untuk mencapai keadaan eutiroid.

Diagnosis Pneumonia pada pasien ini ditegakkan karena pasien juga

mengeluhkan demam (+), batuk berdahak bewarna kuning (+), ronkhi(+) dikedua
lapangan paru, Pada pemeriksaan penunjang didapatkan leukosit 21,900 g/UL,
Pada rontgen thoraks tampak gambaran infiltrate diparu kanan dan kiri atas.
Tatalaksananya adalah pemberian antibiotic. Perencanaan selanjutnya pada pasien
yaitu dilakukan kultur dahak untuk mengetahui bakteri patogen penyebab
 12

pneumonia pada pasien sehingga berguna untuk memberikan pengobatan

antibiotik yang sesuai dengan bakteri penyebab.