Meningkatkan rujukan dan partisipasi CR

Tingkat rujukan dan partisipasi yang rendah merupakan masalah pentng yang harus
dihadapi untuk mencapai keberhasilan CR. Sundarajan et al. melaporkan bahwa tingkat
14
kehadiran CR di Victoria, Australia hanya sebesar 14-37%. Di Amerika, Blackburn et al.
melaporkan bahwa hanya 11% pasien yang berpartisipasi dalam program CR yang disediakan
15
oleh rumah sakit di Cleveland Clinic Foundation, Amerika Serikat. Sedangkan Norris et al.
16
melaporkan bahwa hanya 28,9% pasien yang dirujuk untuk menjalani CR di Alberta, Canada.
Di Taiwan, dilaporkan hanya 18-33% pasien yang menerima program CR rawat jalan dalam
waktu enam bulan setelah operasi bypass coroner atau operasi katup jantung, bahkan meskipun
pasien tersebut tinggal di kota modern dengan transportasi massal yang nyaman.17
Ketika program Get with The Guidelines (GWTG) yang digagas oleh American Heart
Association diimplementasikan, tingkat rujukan untuk menjalani CR meningkat tajam pada
18 19
pasien dengan penyakit jantung coroner dan AMI masing-masing sebesar 56% dan 55%.
Program GWTG memberikan perhatian terhadap bagaimana dokter spesialis penyakit jantung
lini pertama merujuk pasien yang memenuhi syarat untuk menjalani CR sebelum pasien tersebut
dipulangkan dari rumah sakit. Meskipun tingkat rujukan CR secara keseluruhan masih rendah,
namun implementasi program ini memberikan peningkatan apabila dibandingkan dengan data
sebelumnya.12-15 Di sisi lain, pennelitian oleh Gravely-witte et al. 20
dan Grace et al. 21

mengindikasikan bahwa rujukan otomatis dan strategi penghubung yang dilakukan oleh penyedia
layanan kesehatan dan edukasi pasien rawat jalan dini meningkatkan rasio rujukan CR hingga
lebih dari 80%. Penelitian diatas mendukung pandangan bahwa dokter dan penyedia layanan
kesehatan yang lain termasuk manajer kasus dan terapis fisik memegang peranan penting sebagai
modulator dalam akses CR dini dan kesuksesan sistem rujukan CR. Di Taiwan, Heart Failure
Center (HFC) dari Keelung Chang Gung Memorial Hospital (CGMH) secara efektif menerapkan
sistem rujukan otomatis untuk merekrut anggota tim inti ketika pasien dirawat di rumah sakit.
Setelah itu, pasien yang telah memenuhi syarat akan dirujuk ke bagian rehabilitasi medic,
sehingga mekanisme rujukan CR dapat mencapai tingkat efikasi >90%.
Uji latihan untuk HF
Cardiopulmonary exercise test (CPET) merupakan alat yang berguna untuk mengevaluasi
kapasitas latihan pasien dan gejala yang ditunjukkan oleh pasien dengan menggunakan ukuran
yang obyektif.22-24 Tes ini dapat menunjukkan berbagai parameter fisiologis meliputi respons
metabolisme, hemodinamik dan ventilasi terhadap latihan, yang mana merupakan cerminan dari
mekanisme gejala yang ditampakkan seperti dyspnea, angina pectoris dan kelelahan pada pasien
22,25
dengan gangguan kardiovaskuler (Tabel 2) Bahkan pada pasien dengan aritmia atau
pengguna obat penghambat -adrenergik, CPET juga memberikan hasil performa dan
26
keterbatasan latihan yang sangat reliable . Lebih lanjut, parameter ventilasi yang didapatkan
dari CPET dapat berisi informasi mengenai prognosis penyakit. Peak oxygen consumption
(VO2peak) dan oxygen uptake efficiency slope (OUES) masing-masing merupakan cerminan dari
27
kapasitas dan efisiensi latihan. VE-VCO2 slope merupakan prediktor kuat dari tingkat
bertahan hidup pasien jantung; slope yang berjumlah diatas 34 merupakan cerminan dari
prognosis yang buruk. 27 Selain itu, pernapasan periodic, sebuah pola napas yang abnormal yang
terdiri dari siklus hiperpnea dan hypopnea, sering didapatkan pada pasien dengan HF kronik
28
selama pasien menjalani latihan. Hal tersebut mengidikasikan tingkat efisiensi ventilasi yang
mungkin berkaitan dengan perubahan hemodinamik pusat dan perifer yang terkait dengan
latihan/ olahraga.
Perubahan pada Cut-off Implikasi klinis
HF value
VO2max 14 Kapasitas aerobic
cc/min/kg Kebugaran fungsional
Prediksi prognosis
OUES (belum ada) Pengganti VO2max dalam tes latihan submaksimal
Ve-VCO2 34 Hiperventilasi kompensasi
slope Prediktor kemampuan bertahan hidup yang lebih baik
dibandingkan VO2max
VO2 at AT - Kapasitas aerobic
Kebugaran fungsional
CI 4.5 Prediktor kejadian rehospitalisasi dan kematian pada HF
L/min/m2
EPB Prevalensi - Prediktor kemampuan bertahan hidup
berkaitan dengan Kejadian sleep apnea
Tabel 2: Parameter pada CPET dan implikasi klinisnya

Baru baru ini, HFC di Keelung CGMH menjadi yang pertamakali mengintegrasikan
pengukuran baru berbasis bioreaktansi (noninvasive continuous cardiac output monitoring
system, NICOM), near-infrared spectroscopy, dan analisis gas otomatis untuk mengidentifikasi
keterlibatan respon hemodinamik jantung otak dan otot terhadap latihan pada pasien dengan
impairment fungsional seperti pada pasien dengan HF (Gambar 1).29 hasil penelitian tersebut
dengan jelas menunjukkan bahwa penekanan hemodinamik cerebral dan otot selama latihan
berkaitan dengan abnormalitas ventilasi yang mana mengurangi kapasitas fungsional pasien
29
dengan HF. penelitian lanjutan menemukan bahwa indeks jantung puncak kurang dari 4.5
L/min/m2 merupakan perdiktur signifikan kejadian rehospitalisasi/ mondok kembali dan
kematian pada pasien dengan HF. 30

Gambar 1: Pengukuran terintegrai baru berbasis bioreaktansi (noninvasive continuous cardiac

output monitoring system, NICOM) (panel kiri), near-infrared spectroscopy (NIRS)
(lingkaran atas pada panel kanan dan lingkaran bawah pada panel tengah),
elektrokardiogram (lingkaran bawah pada panel kanan) dan analisis gas otomatis
(lingkaran atas pada panel tengah) untuk mengidentifikasi keterlibatan respon
hemodinamik jantung otak dan otot terhadap proses latihan pada pasien HF