BAB III

STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS
Tanggal 21 Agustus 2017 pukul 12:00 WIB
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. TA
Umur : 31 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Alamat : Perum Grand Cikarang, Cikarang Utara
Status Perkawinan : Menikah 1 kali selama 8 tahun
Paritas : G2P1A0
HPMT : 28 Juni 2017
HPL : 4 April 2017
UK : 7+5 minggu
Tanggal Masuk : 21 Agustus 2017
No.CM : 01-33-xx-xx
Berat badan : 58 Kg
Tinggi Badan : 156 cm

2. Keluhan Utama
Flek dari jalan lahir

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang G2P1A0, 31 tahun, usia kehamilan 7+5 minggu datang
sendiri dengan keluhan keluar flek-flek dari jalan lahir sejak tadi pagi.
Pasien merasa hamil 2 bulan. Pasien hanya merasakan flek keluar sedikit-
sedikit. Darah berwarna kecoklatan dan sudah ganti pembalut satu kali
sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengatakan flek tersebut keluar
secara tiba-tiba. Satu hari sebelumnya pasien mengaku sempat kelelahan
 akibat pekerjaan rumah tangga yang menumpuk. Pasien sering mencuci
dengan cara jongkok dan sering mengangkat ember berat
Pasien tidak merasakan gajih atau mrongkol-mrongkol yang
keluar, mules-mules tidak dirasakan, gerakan janin belum dirasakan,
kenceng-kenceng teratur belum dirasakan, air kawah belum dirasakan
keluar, dan tidak ada lendir darah.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat hipertensi : disangkal
b. Riwayat penyakit jantung : disangkal
c. Riwayat diabetes mellitus : disangkal
d. Riwayat asma : disangkal
e. Riwayat alergi obat/makanan : disangkal
f. Riwayat infeksi : disangkal
g. Riwayat minum obat/ jamu selama hamil : disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat hipertensi : disangkal
b. Riwayat penyakit Jantung : disangkal
c. Riwayat diabetes mellitus : disangkal
d. Riwayat asma : disangkal
e. Riwayat alergi obat/makanan : disangkal

6. Riwayat Fertilitas
Baik

7. Riwayat Obstetri
I: Laki-laki, 7 tahun, lahir dengan Sectio Cesaria atas indikasi letak
sungsang, Berat Badan Lahir 2800 gr
II: Hamil ini

8. Riwayat Ante Natal Care (ANC)

 Pasien belum melakukan ANC.

9. Riwayat Menstruasi
a. Menarche : 12 tahun
b. Lama menstruasi : 5-7 hari
c. Siklus menstruasi : 28 hari

10. Riwayat Perkawinan

Menikah 1 kali, selama 8 tahun

11. Riwayat Keluarga Berencana (KB)

KB suntik setiap 3 bulan selama 7 tahun

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Interna
a. Keadaan Umum: Baik, GCS E4V5M6, gizi kesan cukup
b. Tanda Vital:
- Tensi : 120/80 mmHg
- Nadi : 88 x / menit
- Laju pernafasan : 20 x/menit
- Suhu : 36,5 0C
c. Kepala : Mesocephal
d. Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
e. THT : Tonsilla palatina membesar (-), Oropharynx hiperemis (-)
f. Leher : Pembesaran Gld. thyroidea (-), lymphadenopathy (-)
g. Thorax : Normothorax, Gld. mammae dalam batas normal,
areola mammae hiperpigmentasi (+)
h. Cor:
- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat
- Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar
 - Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler,
bising (-)
i. Pulmo:
- Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri
- Palpasi : Fremitus taktil dada kanan = kiri
- Perkusi : Sonor/sonor
- Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
j. Abdomen:
- Inspeksi : Dinding perut = dinding dada
- Palpasi : supel, nyeri tekan (-), massa tidak teraba, TFU
tidak teraba
- Perkusi : timpani
- Auskultasi : Bising usus (+) normal
k. Genital: darah (-), discharge (-)
l. Ekstremitas : Edema Ak
- - - -
- - - -

2. Status Obstetri
a. Kepala : Mesocephal
b. Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
c. Thorax : Glandula mammae hipertrofi (+), aerola mammae
hiperpigmentasi (+)
d. Abdomen :
- Inspeksi : Dinding perut = dinding dada
- Palpasi : TFU tidak teraba, massa tidak teraba
- Perkusi : timpani
- Auskultasi : Denyut jantung janin belum dapat dinilai
e. Genital eksterna:
- Inspekulo : v/u tenang, dinding vagina dalam batas
normal, portio livid, OUE tertutup, darah (-
), discharge (-)
 - VT : v/u tenang, dinding vagina dalam batas
normal, portio lunak, mencucu, OUE
tertutup, STLD (-)
f. Ekstremitas: Edema Akral dingin
- - - -
- - - -

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium Darah tanggal 21 Agustus 2017:
a. Hemoglobin : 12.9 /dL
b. Hematokrit : 36 %
c. Eritrosit : 4.25 x 106/L
d. Leukosit : 5.4 x 103/L
e. Trombosit : 229 x 103/L
f. PT : 12.2 detik
g. APTT : 20.1 detik
h. GDS : 86 mg/dL
i. Na+ darah : 135 mmol/L (N: 136-145)
j. K+ darah : 3.9 mmol/L
k. Cl- darah : 105 mmol/L
l. Golongan Darah : B
m. HBsAg : non-reaktif
n. Tes kehamilan : positif

2. Ultrasonografi (USG) Tanggal 21 Agustus 2017

- Tampak VU terisi cukup
- Uterus ukuran membesar
- Tampak GS intrauterine dengan ukuran 1,62 x 1,12 x 1,66 cm
- Kesan sesuai umur kehamilan 8 minggu
D. SIMPULAN
Seorang G2P1A0, 31 tahun, UK 7+5 minggu, riwayat obstetri letak
sungsang, fertilitas baik, riwayat section cesaria TFU tidak terukur, tidak
teraba massa, portio kenyal, OUE tertutup.

E. DIAGNOSIS AWAL
Abortus Imminen.

F. PROGNOSIS
Dubia

G. TERAPI DAN PLANNING

1. Mondok Bangsal
2. Konservatif pertahankan kehamilan
3. Bed Rest Total
4. Didrogesteron 3x10 mg
5. Asam Folat 1x400 mg
6. Awasi KU/VS/Ekspulsi

H. FOLLOW UP
1. Evaluasi 22 Agustus 2017
06.00
G2P1A0, 31 tahun, UK: 7+6 minggu
S: Flek (+) sedikit
O: KU: CM, baik
VS: TD: 120/80, HR: 88x/ menit, RR: 20x/menit , T: 36,5o C
Mata: CA (-/-), SI (-/-)
Thorax: cor dan pulmo dalam batas normal
Abdomen: supel, NT (-), TFU tidak teraba, massa tak teraba
Genitalia: Inspekulo: v/u tenang, dinding vagiana dbn, portio livid,
OUE tertutup, discharge (-); VT: Vulva uretha tenang, dinding vagina
 dalam batas normal, portio lunak, mencucu, OUE tertutup, darah (-),
discharge (-) STLD (-)
A: Abortus Imminen
P: Konservatif Pertahankan Kehamilan
Bedrest Total
Didrogesteron 3x10 mg
Asam folat 1x400 mg
Awasi KU/VS/ekspulsi

13.00
G2P1A0, 31 tahun, UK: 7+6 mgg
S: Bebas Flek Hari 1
O: KU: CM, baik
VS: TD: 120/80, HR: 88x/ menit, RR: 20x/menit , T: 36,5o C
Mata: CA (-/-), SI (-/-)
Thorax: cor dan pulmo dalam batas normal
Abdomen: supel, NT (-), TFU tidak teraba, massa tak teraba
Genitalia: Inspekulo: v/u tenang, dinding vagiana dbn, portio livid,
OUE tertutup, discharge (-); VT: Vulva uretha tenang, dinding vagina
dalam batas normal, portio lunak, mencucu, OUE tertutup, darah (-),
discharge (-) STLD (-)
USG: VU terisi minimal
Uterus membesar
Tampak GS Intrauterin ~ 5+2 mgg
Dinding irregular, Fetal Pole (-), pulsasi (-)
Kesan GS IU ~ UK 5+2 mgg
A: AB Imminens
P: Didrogesteron 3x10 mg sampai bebas flek
Hemafort 2x1/ B complex 2x1
Bedrest total
KIE Keluarga
2. Evaluasi 23 Agustus 2017
06.00
G2P1A0, 31 tahun, UK 8 mgg
S: flek (+)
O: KU: CM, baik
VS: TD: 120/80, HR: 88x/ menit, RR: 20x/menit , T: 36,5o C
Mata: CA (-/-), SI (-/-)
Thorax: cor dan pulmo dalam batas normal
Abdomen: supel, NT (-), TFU tidak teraba, massa tak teraba
Genitalia: Inspekulo: v/u tenang, dinding vagiana dbn, portio livid,
OUE tertutup, discharge (-); VT: Vulva uretha tenang, dinding vagina
dalam batas normal, portio lunak, mencucu, OUE tertutup, darah (-),
discharge (-) STLD (-)
A: Ab Imminens
P: Didrogesteron 3x10 mg sampai bebas flek
Hemafort 2x1/ B complex 2x1
Bedrest total
09.00
G2P1A0, 31 tahun, UK 8 mgg
S: flek (+), mrongkol (+)
O: KU: CM, baik
VS: TD: 120/80, HR: 88x/ menit, RR: 20x/menit , T: 36,5o C
Mata: CA (-/-), SI (-/-)
Thorax: cor dan pulmo dalam batas normal
Abdomen: supel, NT (-), TFU tidak teraba, massa tak teraba
Genitalia: Inspekulo: v/u tenang, dinding vagiana dbn, portio livid,
OUE kesan terbuka, darah (+), discharge (-);
VT: Vulva uretha tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio
lunak, mencucu, OUE kesan terbuka, darah (+), discharge (-) STLD
(+)
USG: VU terisi cukup, tak tampak GS intrauterine, tampak gambaran
massa amorf, kesan menyokong gambaran abortus inkomplit
 A: Ab Inkomplit
P: Pro Kuretase
Informed Concent
KIE
Konsul Anestesi
Puasa 6 jam

16.30
Instruksi Post Kuretase
- Awasi KU/VS sampai dengan 6 jam post kuretase
- Awasi tanda tanda perdarahan
- Tatalaksana:
o Cefadroxil 500 mg/12 jam
o Vitamin C 50 mg/ 12 jam
o Asam mefenamat 500 mg/ 8 jam

18.30
2 jam post kuretase
S: flek (-)
O: KU: CM, baik
VS: TD: 120/80, HR: 88x/ menit, RR: 20x/menit , T: 36,5o C
Mata: CA (-/-), SI (-/-)
Thorax: cor dan pulmo dalam batas normal
Abdomen: supel, NT (-), TFU tidak teraba, massa tak teraba
Genitalia: Perdarahan (-) discharge (-)
A: post kuretase atas indikasi Abortus Inkomplit
P: Cefadroxil 500 mg/ 12 jam
Asam Mefenamat 500 mg/ 8 jam
Vitamin C 50 mg/ 12 jam
Jika 6 jam post kuret KU baik BLPL
3. Evaluasi 24 April 2016
06.00
P1A1, 31 tahun
S: flek (-)
O: KU: CM, baik
VS: TD: 120/80, HR: 88x/ menit, RR: 20x/menit , T: 36,5 derajat celcius
Mata: CA (-/-), SI (-/-)
Thorax: cor dan pulmo dalam batas normal
Abdomen: supel, NT (-), massa tidak teraba, TFU tidak teraba
Genitalia: darah () discharge (-)
A: post kuretase atas indikasi Abortus Inkomplit
P: Cefadroxil 500 mg/ 12 jam
Asam Mefenamat 500 mg/ 8 jam
Vitamin C 50 mg/ 12 jam
BLPL