STATUS

KEDOKTERAN KELUARGA

Nama : Iqbal Margi Syafaat

NIM : 201510401011009

Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Malang
2017

1
I. IDENTITAS
A. PENDERITA

1. Nama (Inisial) : An. R

2. Umur : 15 bulan
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan :-
6. Status Perkawinan : -
7. Jumlah Anak :-
8. Pendidikan terakhir : -
9. Alamat lengkap : Jl.
RT ................. RW ..........................
Desa / Kelurahan .....................................................
Kecamatan ..............................................................
Kota / Kabupaten ....................................................

2
C. GENOGRAM (minimal 3 generasi)

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Meninggal
3
D. INTERAKSI DALAM KELUARGA

Nama Keterangan Domisili

Pekerjaan Hubungan Keluarga Status Perkawinan
No (Inisial Sex Usia Serumah
(deskripsi lengkap) (S, I, AK, AA) (TK, K, J, D)
) Ya Tdk

1 An. R L 15 bln - Anak TK + -

2 Ny. R P 22 thn Ibu Rumah Tangga Ibu K + -

3 Tn. Y L 31 Pegawai FIF Ayah K + -

4 Ny. S P 48 Ibu Rumah tangga Nenek K + -

5 Tn. W L 50 Petani Kakek K + -

6 Ny. D P 50 Ibu rumah tangga Nenek K - +

7 Tn. N L - Alm Kakek K - +

8. Tn. G L 17 Pelajar Paman TK - +

9 Tn. I L 34 Pedagang Paman K - +

10. Tn. K L 24 Swasta Paman TK - +

4
II. DATA DASAR KESEHATAN
STATUS MEDIS (Klinis)

An. R
KU: Demam

RPS: Demam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, demam terus-terusan,
batuk (+) berdahak bewarna putih, pilek (-) encer bewarna bening, mual (+),
muntah(+)3x, Tidak mau makan, BAB normal, BAK terakhir 1 jam sebelum
MRS

RSos : tetangga ada yang panas badan (+)

Pmx Fisik:

GCS : 456
Kesadaran: Composmentis
Vital Sign:
Nadi : 94x/menit
RR : 24 x/menit
Temp : 38,2oC
Kepala/Leher: A/I/C/D -/-/-/-
Thoraks:
Inspesksi: Bentuk dada simetris, Gerak nafas simetris,
Palpasi: Gerak nafas simetris, Fremitus simetris
Perkusi: Sonor +/+.
Auskultasi: vesikular +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Cor: S1S2 tunggal regular, Murmur(-), gallop (-)
Abdomen: Inspeksi: Bentuk abdomen normal. Palpasi: Soepel (+),
hepatosplenomegali (-), Nyeri tekan (-). Perkusi: Tymphani (+). Auskultasi:
Bising usus (+) kesan normal
Ekstremitas: akral hangat seluruh ekstremitas, edem -/-
Riwayat imunisasi: lengkap

5
 Riwayat Persalinan: lahir normal pervaginam

Riwayat KB: -

Riwayat Penyakit Dahulu: -

Riwayat Penyakit Keluarga: keluarga tidaka ada yang menderita panas

badan

Pemneriksaan penunjang: : trombosit 98.000

Ny. R
KU: Nyeri ulu hati

RPS: Nyeri dan panas di daerah ulu hati, kadang tembus ke belakang, nyeri
dirasakan saat telat makan, mual (+), muntah (-)

Pmx Fisik:

Keadaan Umum: Baik; GCS 456

Vital Sign: TD: 120/80 Nadi 88x/menit, RR 20x/menit, t: 36,6oC

Kepala/Leher: A/I/C/D -/-/-/-

Thoraks:

Inspesksi: Bentuk dada normal, Gerak nafas simetris.

Palpasi: Gerak nafas simetris, Fremitus simetris.

Perkusi: Sonor +/+.

Auskultasi: Vesikular +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Cor: S1S2 tunggal, Bising (-)

Abdomen: Inspeksi: Bentuk abdomen normal. Palpasi: Soepel (+),

hepatosplenomegali (-), Nyeri tekan (+) daerah epigastrium.

Perkusi: Tymphani (+). Auskultasi: Bising usus (+) kesan normal

Ekstremitas: akral hangat seluruh ekstremitas, tidak didapatkan edema

Riwayat imunisasi: lengkap

Riwayat Persalinan: lahir normal pervaginam ( menurut cerita pasien)

6
 Riwayat KB: KB suntik 3 bulan

Riwayat Penyakit Dahulu: gastritis

Riwayat Penyakit Keluarga: HT (-), DM (-)

Pemneriksaan penunjang: -
Tn. Y

KU: Tidak ada keluhan

RPS: -

Pmx Fisik:

Keadaan Umum: Baik; GCS 456

Vital Sign: TD: 120/80 Nadi 84x/menit, RR 20x/menit, t: 36,5oC

Kepala/Leher: A/I/C/D -/-/-/-

Thoraks:

Inspesksi: Bentuk dada normal, Gerak nafas simetris.

Palpasi: Gerak nafas simetris, Fremitus simetris.

Perkusi: Sonor +/+.

Auskultasi: Vesikular +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Cor: S1S2 tunggal, Bising (-)

Abdomen: Inspeksi: Bentuk abdomen normal. Palpasi: Soepel (+),

hepatosplenomegali (-), Nyeri tekan (+) daerah epigastrium.

Perkusi: Tymphani (+). Auskultasi: Bising usus (+) kesan normal

Ekstremitas: akral hangat seluruh ekstremitas, tidak didapatkan edema

Riwayat imunisasi: lengkap

Riwayat Persalinan: lahir normal pervaginam ( menurut cerita pasien)

Riwayat Penyakit Dahulu: -

Riwayat Penyakit Keluarga: HT (-), DM (+)

7
 Pemneriksaan penunjang: -

Ny. S

KU: Tidak ada keluhan

RPS: -

Pmx Fisik:

Keadaan Umum: Baik; GCS 456

Vital Sign: TD: 110/70 Nadi 90x/menit, RR 20x/menit, t: 36,4oC

Kepala/Leher: A/I/C/D -/-/-/-

Thoraks:

Inspesksi: Bentuk dada normal, Gerak nafas simetris.

Palpasi: Gerak nafas simetris, Fremitus simetris.

Perkusi: Sonor +/+.

Auskultasi: Vesikular +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Cor: S1S2 tunggal, Bising (-)

Abdomen: Inspeksi: Bentuk abdomen normal. Palpasi: Soepel (+),

hepatosplenomegali (-), Nyeri tekan (+) daerah epigastrium.

Perkusi: Tymphani (+). Auskultasi: Bising usus (+) kesan normal

Ekstremitas: akral hangat seluruh ekstremitas, tidak didapatkan edema

Riwayat imunisasi: lengkap

Riwayat Persalinan: lahir normal pervaginam ( menurut cerita pasien)

Riwayat KB: KB spiral

Riwayat Penyakit Dahulu: gastritis (+)

Riwayat Penyakit Keluarga: HT (-), DM (-)

Pemneriksaan penunjang: -

8
 UPAYA & PERILAKU KESEHATAN
KETERANGAN

NO KOMPONEN URAIAN UPAYA & PERILAKU (RASIONAL ATAU

IRRASIONAL)

-An. R: -.

1 Promotif -Ny. R: Pasien mengikuti penyuluhan kesehatan yang di adakan R

puskesmas tentang demam berdarah

An. R: Tidur memakai kelambu, pakai obat nyamuk

2 Preventif -Ny. R: Jarang melakukan cek kesehatan meskipun memiliki gastritis, R

menghindari minum kopi dan makanan yang kecut dan pedas

An. R: Pasien dibawa ibunya periksa ke mantri setempat, karena panas

3 Kuratif tidak turun pasien memeriksakan diri ke RSM babat R

-Ny. R: Jika nyeri pada perut pasien biasanya minum promag

-An. R: istirahat yang cukup

4 Rehabilitatif R
-Ny. R: istirahat yang cukup

9
 STATUS SOSIAL
NO KOMPONEN KETERANGAN (Deskripsikan dengan lengkap dan jelas)

1 Aktifitas sehari-hari

2 Status Gizi

3 Pekerjaan

4 Jaminan Kesehatan

10
FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN

No Komponen Lingkungan Keterangan

Perumahan & fasilitas : Milik sendiri

Luas bangunan : 12x15meter
Luas lantai : 9x 12meter
Jenis dinding terbanyak : Tembok
FISIK Jenis lantai terluas: Tegel
1
Sumber penerangan utama : Listrik
Perbandingan ventilasi : Ventilasi cukup
Pencahayaan : Cukup memadai
Sarana MCK : Pribadi terdapat 1 MCK 1 septictank
Jarak sumur dengan kakus: 6 meter

Pemeliharaan tumbuhan: -
2. BIOLOGI
Pemeliharaan hewan : Memelihara sapi

11
 SPAL: Selokan kecil dibelakang rumah kemudian dihubungkan
KIMIA
3. ke sungai

Sumber air minum: Air sumur

SOSIAL - Komunikasi antar anggota keluarga dan tetangga baik

4.
- Hubungan kemasyarakatan sekitar terjalin baik, mengikuti
pengajian rutin, anak aktif dalam karang taruna

5 Budaya dan agama -

6. EKONOMI Luas tanah 15x17 m. luas rumah 12x15 meter. Status

kepemilikan milik sendiri.
Luas tanah / rumah, status kepemilikan
Perabot rumah tangga milik pribadi
Fasilitas & pemilikan barang rumah tangga

Tingkat pendapatan keluarga :

a. Penghasilan dari FIF sekitar @ Rp. Rp. 2.500.000
a. Penghasilan utama (asal, besaran & keajegan) b. -
b. Penghasilan tambahan (asal, besaran & keajegan) c. -
c. Penghasilan lain (asal & besaran)
Pengeluaran rata-rata tiap bulan :

a. Bahan makanan:
1) Beras
1. Rp. 200.000
2) Lauk-pauk
2. Rp. 450.000
3) Buah
3. Rp. 60.000

12
 4) Lain-lain (kopi, gula, teh, air galon dll) 4. Rp. 100.000
b. Diluar bahan makanan:
1) Listrik
Rp. 150.000
2) Air
1. -
3) Telekomunikasi
2. Rp. 100.000
4) Transportasi
3. Rp. 150.000
5) Kesehatan
4. Rp. 200.000
6) Sosial
5. Rp. -
7) Pakaian
6. Rp. -
Lain-lain
Rp. 150.000

7. PSIKOLOGI -

7. ERGONOMI An. R

Kegiatan sehari-hari bermain

Ny. R

Kegiatan mengurus anak

Membantu orang tua memasak dan mencuci

Tn. Y

Kekantor menggunakan motor

Sering perjalanan jauh saat bekerja mengunjungi rumah-rumah,
selalu memakai helem dan jaket

13
 Ny. S

Memasak dan mencuci, mencuci dengan posisi duduk dan

kepala menunduk

Tn. W

Bekerja di sawah
Kesawah berjalan kaki.
Posisi bekerja menunduk saat mencangkul, jongkok saat
mengarit
Hanya menggunakan topi saat bekerja, tidak pernah
menggunakan masker untuk menutupi wajah.

14
III. DIAGNOSIS HOLISTIK

An. R

a. Aspek 1:
- Panas badan
- Takut bertambah parah
- Ingin sembuh, kembali beraktivitas seperti biasa
b. Aspek 2:
- Dengue Fever (A90)
DD DHF (A92)
c. Aspek 3:
- Tidak suka makan sayur.
- Jarang memeriksakan diri ke dokter
- Kurang istirahat.
d. Aspek 4:
- Terdapat tumpukan barang bekas di rumah
- Terdapat genangan air disekitar rumah
e. Aspek 5: Social function scale 4

Ny. R

a. Aspek 1: - Nyeri pada ulu hati

- Takut bertambah parah
- Ingin sembuh dan tidak kambuh-kambuh lagi
b. Aspek 2: Gastritis (K29)
DD Angina Pectoralis (I.20)

c. Aspek 3:
- Pola perilaku makan yang salah (makan tidak teratur, suka mengkonsumsi
makanan yang pedas dan kecut)
- Pasien berobat hanya jika ada keluhan
d. Aspek 4:
- Masalah keluarga ada (anak sedang sakit)
- Kurangnya promosi kesehatan
e. Aspek 5: Social function scale 1

15
IV. PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF:

IV. PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF:

An. R, 9 bulan

PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF
ASPEK URAIAN MASALAH
(OPERASIONAL)
- Mengikuti penyuluhan dipuskesmas tentang
Promotif
DBD
- Melakukan program 3 M plus (Mengubur,
menutup dan menguras, serta
Ibu pasien mengeluh badan
Preventif
Personal: menggunakan kelambu saat tidur,
anaknya panas sejak 3 hari
- Panas badan memakai abate dll)
yang lalu, ibunya takut kalau
- Takut bertambah -Pasien perlu istirahat total, pasien perlu di
anaknya menderita demam
parah infus untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.
berdarah dan bertambah
- Ingin sembuh, kembali
parah, ibu pasien ingin -menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit
beraktifitas seperti biasa
anaknya dapat kembali ini diakibatkan karena gigitan nyamuk Aides
Kuratif
beraktifitas seperti biasa Aigepty sehingga pasien harus melakukan
program 3M plus untuk mencegah
perkembangbiakan nyamuk ini.

16
 PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF
ASPEK URAIAN MASALAH
(OPERASIONAL)
- memeberikan bimbingan rohani bahwa
penyakit datangnya dari Allah dan memohon
kesembuhan kepadaNya
- Makan makanan yang bergizi dan istirahat
Rehabilitatif
yang cukup
Ibu pasien mengeluh - Mengikuti penyuluhan dipuskesmas
Promotif
tentang DBD
anaknya panas sejak 3 hari
- Melakukan program 3 M plus (Mengubur,
yang lalu, panas disertai menutup dan menguras, serta
Preventif
batuk pilek, mual dan menggunakan kelambu saat tidur,
memakai abate dll)
muntah, serta anak tidak Infus KAEN 3A
Klinis: mau makan. Dari hasil Inj Ranitidin 3x1/4 amp
pemeriksaan darah lengkat Kuratif Inj. Sanmol 3x1/4 amp
- Dengue Fever
yang dilakukan di Rumah Sanadril 3x1 cth
Sakit Muhammadiyah Babat
menunjukan penurunan
jumlah trombosit, sehigga Makan makanan yang bergizi (nasi,
Rehabilitatif ikan/ayam/telur/daging, sayur, minum susu)
diagnosis mengarah ke
dan istirahat yang cukup
dengue fever

Internal: Pasien tidak suka makan Promotif

Tidak suka makan sayur, ibu pasien hanya Menjelaskan kepada ibu pasien bahwa
sayur. memeriksakan anaknya ke Preventif mengkonsumsi sayur-sayuran itu penting,
karena banyak kandungan vitaminnya yang

17

ASPEK
- Jarang memeriksakan
diri ke dokter
- Kurang istirahat.
PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF
URAIAN MASALAH
(OPERASIONAL)
dokter jika ada keluhan, dapat meningkatkan sistem pertahanan tubuh
bayi
akhir-akhir ini pasien kurang
istirahat, sulit tidur saat siang Kuratif

hari Rehabilitatif

Promotif - Mendengarkan penyuluhan tentang BDB

- Menjelaskan dan menganjurkan ibu pasien
untuk menguburkan barang-barang bekas
Eksternal:
Disekitar rumah pasien yang tidak terpakai dan merapikan
- Terdapat tumpukan terdapat tumpukan barang- tumpukan barang, serta menghindari
barang bekas di barang bekas yang tersusun genangan air dan rutin menguras bak
rumah tidak rapi dan terdapat mandi. (melakukan program 3M ) untuk
- Terdapat genangan genangan air, serta Preventif mencegah Demam berdarah.
air disekitar rumah kurangnya promosi - Mengaktifkan kader di desa setempat
- Kurangnya promosi kesehatan tentang tentang penyuluhan masalah pencegahan
kesehatan tentang pencegahan demam demam berdarah
Demam berdarah berdarah - Petugas kesehatan juga perlu melakukan
program jumantik untuk melihat jumlah
jentikan nyamuk.

Kuratif

18
 PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF
ASPEK URAIAN MASALAH
(OPERASIONAL)
Rehabilitatif

Promotif

Preventif
Semua kegiatan dilakukan oleh
Fungsi sosial:
Kuratif
Social function scale ibu dan neneknya.
5 Ibu dan nenek pasien diharapkan lebih
Rehabilitatif
memperhatikan bayinya dan lingkungan sekitar

Ny. S, 22 tahun

ASPEK URAIAN MASALAH PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF

1. Personal
- Nyeri pada ulu hati
- Takut bertambah parah
- Ingin sembuh dan tidak
kambuh-kambuh lagi
- pasien sering mengeluh nyeri dan panas pada
ulu hari terutama apabila telat makan, dan abis
mengkonsumsi makanan yang pedas dan kecut,
pasien takut jika penyakitnya bertambah parah,
pasien ingin sembuh dan ingin penyakitnya
tidak kambuh-kambuh lagi
(OPERASIONAL)
- Menganjrkan kepada pasien untuk makan secar
teratur, dan menghindari makan makanan yang
pedas dan kecut.
- Jika perut terasa perih segera minun antasida.
-Menjelaskan bahwa sakit dan sembuh
datangnya dari Allah sehingga kita terus berdoa
kepadaNya agar senantiasa diberi keiklasan,
kekuatan.

19
2. Klinis Pasien mengeluh nyeri dan panas pada ulu hati -Antasida 3x1 sebelum makan
terutama jika telat makan -Ranitidin tablet 2x1
- Gastritis
-Makan teratur

3. Internal
- Pola perilaku makan yang
salah (makan tidak teratur,
suka mengkonsumsi makanan
yang pedas dan kecut)
- Pasien berobat hanya jika ada
keluhan.
Pola makan pasien tidak teratur, pasien sering
telat makan dan suka mengkonsumsi makan
makanan yang pedas dan kecut, pasien hanya
berobat jika ada keluhan yang berat, atau jika
pasien sudah minum promag tetapi tidak
sembuh.
- Menjelaskan kepada pasien untuk mengubah
pola makan, biasakan makan teratur dan
menghindari makan makanan yang pedas dan
kecut, serta rutin memeriksakan diri ke dokter.
- Meningkatkan kesadaran akan bahaya
komplikasi penyakit yang dideritanya dengan
rutin kontrol dan rutin mengkonsumsi obat yang
diberikan

20
4. Eksternal - Pasien mengeluh karena anaaknya sakit - Menganjurkan pasien untuk istirahat dan
makan yang teratur, karena tugas sebagai
pasien jadi sering lupa makan dan kurang
- Masalah keluarga ada (anak seorang ibu itu berat, jadi pasien harus
istirahat memperhatikan kesehatannya agar dapat
sedang sakit) mengurus ananknya dengan baik.
- Kurangnya prmosi kesehatan di desa
- Kurangnya promosi - Mengaktifkan kader yang ada untuk terus
maupun puskesmas setempat. melakukan pemantauan menganai seagala hal
kesehatan yang berhubungan dengan status kesehatan
masyarakat di desas tersebut
- Petugas kesehatan hendaknya lebih aktif &
kreatif dalam kegiatan promosi kesehatan,
misalnya menggunakan pamflet2, brosur,
maupun poster tentang gastritis yang
disebar/ditempatkan di tempat umum

5. Fungsi sosial Mampu melakukan pekerjaan seperti sebelum -

Social function scale 1 sakit. Pasien tetap bekerja dan beraktivitas
seperti biasa.

21
22
Lampiran:
- Foto home visit dan home care (bila diijinkan penderita)
- Foto pada saat anamnesis dan pemeriksaan fisik (bila diijinkan penderita)
- Dokumen lainnya

23