LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. O
Umur : 24 thn
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Mahasiswi
Suku : Papua
Alamat : Jln. Buper
No RM : 971030
Tanggal Pemeriksaan : 22 Oktober 2016

ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA
Kontrol kesehatan.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien laki-laki usia 24 tahun datang ke Puskesmas Waena dengan keluhan ingin kontrol penyakitnya,
saat ini pasien tidak memiliki keluhan. Riwayat berhubungan seksual terakhir 3 bulan yang lalu. pasien
datang sendiri tanpa ditemani sanak saudara dan temannya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sebelumnya pernah mengalami kencing nanah sejak 5 bulan yang lalu keluar nanah dari saluran
kencing berwarna kuning kental, nanah tidak disertai darah dan tidak berbau, nanah keluar menetes tanpa
disadari pasien, pasien juga merasa nyeri saat BAK. Pasien mendapat pengobatan di Pusat Kesehatan
Reproduksi Cikombong dan mendapat 4 biji obat, pasien tidak mengetahui nama obatnya.

Riwayat Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama.
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum : Pasien tampak sakit sehat
Kesadaran : Compos Mentis
Berat Badan : 62 Kg

Tanda Vital:
Tekanan Darah : 120/80
Pernapasan : 18 x/menit
Nadi : 120 x/menit
Suhu : 37,6 0C

Status Lokalis
Kepala
Bentuk : Normocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut
Tidak ditemukan alopesia
Mata
Konjungtiva : Tidak anemis
Sklera : Tidak Ikterik
Pupil : Isokor 3mm/3mm, reflex cahaya langsung +/+
Telinga
Bentuk : Normal
Sekret : Tidak ditemukan
Hidung
Bentuk : Normal, tidak ada deviasi septum
Mulut
Bibir : Tidak tampak sianosis
Mukosa : Tampak Lembab, tidak ditemukan gumma.
Lidah : Fisura dalam batas normal
Gigi : tidak ditemukan kelainan
Tenggorokan : Tonsil T1/T1, Faring hiperemis (-), Uvula di tengah
Leher : Tidak ada deviasi trakea, tidak ada pembesaran kelenjar
Thoraks
Inspeksi : Simetris, tidak ada lesi
Palpasi : Iktus Kordis teraba di 2 jari leteral garis mid clavicula sinistra ICS 5
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, RH -/-, WH -/-
BJ S1 S2 reguler, tidak ditemukan murmur dan gallop
Abdomen
Inspeksi : Cembung, tidak ditemukan lesi
Palpasi : Supel, hepar-lien tidak teraba
Perkusi : Timpani di semua lapangan paru
Auskultasi : Bising usus dalam batas normal
Genitalia
Inspeksi : tidak ditemukan kelainan
Palpasi : nyeri (-)
Ekstremitas
Inspeksi : tidak ditemukan kelainan
Pemeriksaan Penunjang
Rapid Test : Non Reaktif
VDRL Titer : Reaktif 1/16

Resume
Pasien laki-laki usia 24 tahun datang ke Puskesmas Waena dengan keluhan ingin kontrol
penyakitnya, saat ini pasien tidak memiliki keluhan. Riwayat berhubungan seksual terakhir 3 bulan yang
lalu. pasien datang sendiri tanpa ditemani sanak saudara dan temannya. Pasien sebelumnya pernah
mengalami kencing nanah sejak 5 bulan yang lalu keluar nanah dari saluran kencing berwarna kuning
kental, nanah tidak disertai darah dan tidak berbau, nanah keluar menetes tanpa disadari pasien, pasien
juga merasa nyeri saat BAK. Pasien mendapat pengobatan di Pusat Kesehatan Reproduksi Cikombong
dan mendapat 4 biji obat, pasien tidak mengetahui nama obatnya. Tidak ada anggota keluarga yang
menderita penyakit yang sama.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan pasien tampak sehat, kesadaran compos mentis. Pemeriksaan
tanda-tanda vital dalam batas normal. Pada pemeriksaan status lokalis tidak ditemukan adanya kelainan.
Pemeriksaan penunjang pada pasien ini didapatkan Rapid Test non reaktif , VDRL Titer: Reaktif 1/16.
Diangnosis Kerja
Sifilis Laten Dini

Penatalaksanaan
Injeksi Benzatin Benzil Penisilin 2.400.000 IU IM

Prognosis
Dubia et Bonam