Formulir Yang Sudah Diedit

1. A.1.a.
Penetapan Majelis Hakim
PENETAPAN
Nomor ....
Ketua Pengadilan Agama telah membaca surat gugatan

Penggugat/permohonan Pemohon*yang terdaftar dalam register Nomor
..Tanggal .. ;
Menimbang, bahwa untuk memeriksa dan mengadili perkara tersebut perlu ditetapkan
Majelis Hakim yang susunannya tersebut di bawah ini;
Mengingat, Pasal 11 ayat (1) dan (2) Undang-Undang Nomor 48 Tahun 2009 Tentang
Kekuasaan Kehakiman jo. Pasal 93 dan 94 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1989 Tentang
Peradilan Agamasebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2006dan
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 50 Tahun 2009.
MENETAPKAN
1. ................................................................. sebagai Ketua Majelis;

2. .................................................................................................. sebagai Hakim Anggota;
3. .......................................................... sebagai Hakim Anggota,
untuk memeriksa dan mengadili perkara tersebut di atas.
Ditetapkan di ...
Pada tanggal ...
Ketua,
..
* Coret yang tidak perlu
Standarisasi Formulir Administrasi Kepaniteraan Pengadilan Agama

Wilayah Pengadilan Tinggi Agama Jambi
2. A-1.b. Pergantian Majelis Hakim
PENETAPAN
Nomor ....
Ketua Pengadilan Agama .. telah membaca Penetapan Majelis Hakim Nomor

..Tanggal ....;
Menimbang, bahwa oleh karena ketua/anggota* majelis yang telah ditetapkan tersebut
........................... ** maka perlu ditetapkan majelis hakim baru yang susunannya sebagaimana
tersebut di bawah ini;
Memperhatikan, Pasal 11ayat (1) dan (2) Undang-Undang Nomor 48 tahun 2009
Tentang Kekuasaan Kehakiman, pasal ..Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1989 Tentang
Peradilan Agamasebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2006dan
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 50 Tahun 2009, serta ketentuan peraturan
perundang-undangan terkait.
MENETAPKAN
1. ................................................................................................... sebagai Ketua Majelis.

2. .................................................................................................. sebagai Hakim Anggota.
3. ..................................................................... sebagai Hakim Anggota.
untuk memeriksa dan mengadili perkara tersebut di atas.
Ditetapkan kembali di
Pada tanggal .
Ketua,
..

** Isi dengan alasan pergantian.

2
3. A-1.c. Penetapan Majelis Hakim Sidang Ikrar Talak
PENETAPAN
Nomor ....
Ketua Pengadilan Agama membaca putusan Pengadilan Agama

Nomor ., Tanggal .., yang telah mempunyai kekuatan hukum
tetap.
Menimbang, bahwa untuk melaksanakan sidang penyaksian ikrar talak dalam perkara
tersebut perlu ditetapkan majelis hakim.
Mengingat, Pasal 11 ayat (1) dan (2) Undang-Undang Nomor 48 Tahun 2009 Tentang
Kekuasaan Kehakiman jo. Pasal 93 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1989 Tentang Peradilan
Agamasebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2006dan terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 50 Tahun 2009.
MENETAPKAN
1. ............................................................................. sebagai Ketua Majelis;

2. ....................................................................................... sebagai Hakim Anggota;
3. ....................................................................................... sebagai Hakim Anggota,
Ditetapkan di ...
Pada tanggal ...
Ketua,
..

3
4. A-1.d. Surat Penunjukan Panitera/Panitera Pengganti
SURAT PENUNJUKAN
Nomor ....
Panitera Pengadilan Agama telah membaca Penetapan Ketua Pengadilan

Agama Nomor Tanggal Tentang Penetapan Majelis Hakim;
Menimbang, bahwa untuk membantu tugas Majelis Hakim dalam memeriksa dan
mengadili perkara tersebut perlu menunjuk Panitera/Panitera Pengganti*;
Memperhatikan, Pasal 11 ayat (3) Undang-Undang Nomor 48 Tahun 2009 Tentang
Kekuasaan Kehakiman jo. Pasal 96 dan 97 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1989Tentang
Peradilan Agamasebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2006
dan terakhir dengan Undang-Undang Nomor 50 Tahun 2009, serta ketentuan peraturan
MENUNJUK
sebagai Panitera/Panitera Pengganti* dengan tugas:
Pertama : Membantu Majelis Hakim dengan menghadiri dan mencatat jalannya
sidang serta membuat Berita Acara Persidangan;
Kedua : Melaksanakan semua perintah Ketua Majelis dalam rangka penyelesaian
perkara tersebut.
., ...
Panitera,
*Coret yang tidak perlu

4
5. A-1.e. Surat Penunjukan Jurusita/Jurusita Pengganti
SURAT PENUNJUKAN
Nomor ....
Panitera Pengadilan Agama telah membaca Penetapan Ketua Pengadilan

Agama Nomor Tanggal . Tentang Penetapan Majelis Hakim.
Menimbang, bahwa untuk kelancaran tugas Majelis Hakim dalam memeriksadan
mengadili, serta menyelesaikan perkara tersebut perlu dibantu oleh seorang Jurusita/Jurusita
Pengganti*.
Memperhatikan, Pasal 17 ayat (3) Undang-Undang Nomor 48 Tahun 2009Tentang
Kekuasaan Kehakiman jo. Pasal 103 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1989 Tentang
Peradilan Agama sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2006
dan terakhir dengan Undang-Undang Nomor 50 Tahun 2009.
MENUNJUK
Saudara. sebagai Jurusita/Jurusita Pengganti* dengan tugas:

Melakukan pemanggilan kepada para pihak, memberitahukan isi putusan kepada pihak
yang tidak hadir, dan tugas-tugas kejurusitaan lainnya atas perintah Ketua Majelis.
.,
Panitera,

5
6. A-2.a. Penetapan Hari Sidang (Contentieus).
PENETAPAN
Nomor ....
Ketua Majelis Pengadilan Agama ..telah membaca Penetapan Majelis

Hakim Nomor .. tanggal ..dan gugatan/permohonanPenggugat/permohonan Pemohon*
yang terdaftar dalam Register Nomor .............. tanggal .. dalam perkara antara:
..umur .... tahun, agama ....... pekerjaan pendidikan terakhir ..... tempat
tinggal/kediaman* di Kelurahan/Desa ............*
Kecamatan ............ Kota/Kab .......* sebagai Penggugat/Pemohon*;
melawan
tinggal/kediaman* di.. Kelurahan/Desa ............*
Kecamatan ............ Kota/Kab .......* sebagai Tergugat/Termohon*;
hari sidang;
Memperhatikan, Pasal 145 RBg., dan peraturan perundang-undangan terkait.

MENETAPKAN
Menentukan, bahwa pemeriksaan perkara tersebut akan dilangsungkan pada hari ..
tanggal pukul ...WITA di ruang sidang Pengadilan Agama
Palu;
Memerintahkan kepada Jurusita/Jurusita Pengganti* Pengadilan Agama
memanggil kedua belah pihak untuk datang menghadap di muka sidang Pengadilan
Agama pada hari, tanggal dan waktu yang ditetapkan di atas, Selanjutnya
agar diserahkan kepada Tergugat/Termohon* salinan gugatan/permohonan*, dengan
diterangkan jika dikehendaki dapat dijawab secara tertulis yang ditanda-tanganinya sendiri
atau oleh kuasa hukumnya, dan diajukan pada waktu sidang tersebut.
Menentukan, bahwa tenggang waktu antara pemanggilan pihak berperkara dengan hari
sidang paling sedikit 3 (tiga) hari kerja.
Ditetapkan di : ............................
Pada tanggal : ...........................
Ketua Majelis,
..

6
7. A-2.b. Penetapan Hari Sidang (Voluntair)
PENETAPAN

yang terdaftar pada Register Nomor .............. tanggal .. dalam perkara antara:
.., umur .... tahun, agama ....... pekerjaan , pendidikan terakhir..... tempat
Kecamatan ............ Kota/Kab .......* sebagai Pemohon;
hari sidang;
Memperhatikan, Pasal /145 RBg., dan peraturan perundang-undangan terkait.
MENETAPKAN
tanggal pukul .WITA di ruang sidang Pengadilan Agama Palu;
memanggil pihak berperkarauntuk datang menghadap di muka sidang Pengadilan Agama
pada hari, tanggal dan waktu yang ditetapkan di atas, dengan membawa
surat-surat yang akan diajukan sebagai bukti dalam perkaranya serta saksi-saksi yang
akan didengar keterangannya.
Menentukan, bahwa tenggang waktu antara pemanggilan pihak berperkaradengan hari
Ditetapkan di : ............................
Pada tanggal : ...........................
Ketua Majelis,
..

7
8. A.2.c. Penetapan Hari Sidang Isbat Nikah.
PENETAPAN
Nomor ....

yang terdaftar dalam Register Nomor .............. tanggal ..yang diajukan oleh :
1. ......................umur .... tahun, agama ....... pekerjaan .............,pendidikan
terakhir.................................. tempat tinggal/kediaman* di
Kelurahan/Desa ...........*Kecamatan .......Kota/Kab
...............*sebagai Pemohon I.
2. ......................umur .... tahun, agama ....... pekerjaan .............,pendidikan
terakhir.................................. tempat tinggal/kediaman* di
Kelurahan/Desa ............*Kecamatan ......Kota/Kab
.......*sebagai Pemohon II.
hari sidang.
Memperhatikan, pasal 145 RBgdan ketentuan peraturan perundang-undangan terkait.
MENETAPKAN

tanggal pukul WITA di ruang sidang Pengadilan Agama Palu;
Memerintahkan Jurusita/Jurusita Pengganti* Pengadilan Agama memanggil pihak
berperkarauntuk datang menghadap di muka sidang Pengadilan Agama pada
hari, tanggal, dan waktu yang telah ditetapkan di atas dengan membawa surat-surat yang
akan diajukan sebagai bukti dalam perkaranya serta saksi-saksi yang akan didengar
keterangannya.
Memerintahkan Jurusita/Jurusita Pengganti* Pengadilan Agama

mengumumkannya dengan menempelkan surat permohonan tersebut pada papan
pengumuman Pengadilan Agama ........... selama 14 (empat belas) hari terhitung sejak
tanggal pengumuman;
Menentukan, bahwa tenggang waktu antara pemanggilan pihak berperkaraserta batas

akhir waktu pengumumandengan hari sidang paling sedikit 3 (tiga) hari kerja.
Ditetapkan di : ............................
Pada tanggal : ...................
Ketua Majelis,
..................................

8
9. A-2.d. Penetapan Hari Sidang ex Pasal 27 PP 9 Th. 75
PENETAPAN
Nomor ....

yang terdaftar pada Register Nomor .............. tanggal .. dalam perkara antara :
..umur .... tahun, agama ....... pekerjaan pendidikan terakhir ....................
tempat tinggal/kediaman* di Kelurahan/Desa ............*Kecamatan
............Kota/Kab .......*sebagai Pemohon/Penggugat*;
melawan
........................umur .... tahun, agama ............ pekerjaan ........... pendidikan terakhir ...............
dahulu bertempat tinggal/kediaman* di Kelurahan/Desa
.............*Kecamatan ............Kota/Kab ........* sekarang tidak
diketahui tempat tinggal/kediamannya* di seluruh wilayah Negara
Republik Indonesia, sebagai Termohon/Tergugat*;
hari sidang;
Memperhatikan, Pasal 27 Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 1975 dan ketentuan
peraturan perundang-undangan terkait.
MENETAPKAN
tanggal pukul ................WITA di ruang sidang Pengadilan Agama Palu;
Memerintahkan kepada Jurusita/Jurusita Pengganti* Pengadilan Agama .

memanggil kedua belah pihak untuk datang menghadap di muka sidang Pengadilan
Agama pada hari, tanggal dan waktu yang ditetapkan di atas,dengan
membawa surat-surat yang akan diajukan sebagai bukti dalam perkaranya serta saksi-
saksi yang akan didengar keterangannya. Selanjutnya kepada Tergugat/Termohon*
diterangkan jika dikehendaki dapat dijawab secara tertulis yang ditandatanganinya sendiri
atau oleh kuasa hukumnya, dan diajukan pada waktu sidang tersebut.
Menentukan pemanggilan pihak Tergugat/Termohon* dilaksanakan dengan cara :
1. Menempelkan surat gugatan Penggugat/permohonan Pemohon* dan surat
pemanggilan (relaas) pada papan pengumuman Pengadilan Agama sebanyak 2
(dua) kali yaitu tanggal .. dan tanggal
2. Mengumumkanmelalui media massa yang ditetapkan oleh Pengadilan sebanyak 2
(dua) kali yaitu tanggal .. dan tanggal
Ditetapkan di : ............................
Pada tanggal : ...........................
Ketua Majelis,

9
10. A-2.e. Penetapan Hari Sidang ex Psl. 718 (3) RBg.
PENETAPAN
Nomor ....

melawan
hari sidang;
Memperhatikan, Pasal 718 RBg., dan ketentuan peraturan perundang-undangan
terkait;
MENETAPKAN
tanggal pukul WITA di ruang sidang Pengadilan Agama Palu;
memanggil pihak berperkarauntuk datang menghadap di muka sidang Pengadilan Agama
pada hari, tanggal dan waktu yang ditetapkan di atas, dengan membawa
surat-surat yang akan diajukan sebagai bukti dalam perkaranya serta saksi-saksi yang
akan didengar keterangannya dan kepada Tergugat/Termohon* diterangkan jika
dikehendaki dapat dijawab secara tertulis yang ditanda-tanganinya sendiri atau oleh kuasa
hukumnya, dan diajukan pada waktu sidang tersebut.Khusus untuk pihak
Tergugat/Termohon*, pemanggilan tersebut dilaksanakan melalui bupati/walikota*
kemudian menempelkan surat panggilan tersebut pada papan pengumuman Pengadilan
Agama .
Ditetapkan di : ............................
Pada tanggal : ...........................
Ketua Majelis,
..

10
11. A-2.f. Penetapan Hari Sidang Dengan Disertai Pengabulan Sita
PENETAPAN
Nomor ....

melawan
Menimbang bahwa Penggugat/Pemohon* dalam gugatannya mohon agar dilakukan

sita jaminan terhadap barang-barang yang ada di tangan Tergugat/Termohon* sebagaimana
tersebut dalam surat gugatan/permohonan* guna melindungihak-haknyakarena adanya
persangkaan yang kuat Tergugat/Termohon* berusaha menghilangkan barang-barang itu
dengan maksud untuk menghindarkan diri dari gugatan Penggugat/permohonan Pemohon*
Menimbang, bahwa atas permohonan sita tersebut pengadilan menilai permohonan
Penggugat/Pemohon* beralasan sehingga karenanya patut dikabulkan.
hari sidang.
Memperhatikan, Pasal 145 ayat (1) RBg., Pasal 227 ayat (1)/261 RBg. dan ketentuan
MENETAPKAN
Mengabulkan permohonan Penggugat/Pemohon*.
disertai dua orang saksi sebagaimana ditentukan dalam Pasal209 RBg., melakukan
penyitaan sekedar cukup untuk memenuhi tuntutan pihak Penggugat/Pemohon* berupa
barang-barang seperti tersebut dalam surat gugatan/permohonan* yaitu :

tanggal pukul .WITA di ruang sidang Pengadilan Agama Palu;
memanggil pihak berperkara untuk datang menghadap di muka sidang Pengadilan Agama
pada hari, tanggal dan waktu yang telah ditetapkan di atas, dengan
membawa surat-surat yang akan diajukan sebagai bukti dalam perkaranya serta saksi-
saksi yang akan didengar keterangannya. Selanjutnya agar diserahkan kepada
Tergugat/Termohon* salinan gugatan/permohonan*, dengan diterangkan jika dikehendaki
dapat dijawab secara tertulis yang ditanda-tanganinya sendiri atau oleh kuasa hukumnya,
dan diajukan pada waktu sidang tersebut;
Menetapkan, bahwa tenggang waktu antara hari memanggil kedua belah pihak dan hari

11
Ditetapkan di : ..
Pada tanggal : ..
Ketua Majelis
..

12
12. A-2.g. Penetapan Hari Sidang Dengan Disertai Penangguhan Sita
PENETAPAN
Nomor ....

melawan

tersebut dalam surat gugatan/permohonan* guna melindungihak-haknyakarena adanya
persangkaan yang kuat Tergugat/Termohon* berusaha menghilangkan barang-barang itu
dengan maksud untuk menghindarkan diri dari gugatan Penggugat/permohonan Pemohon*
Menimbang, bahwaatas permohonan sita tersebutpengadilan berpendapat perlu

terlebih dahulu mendengarkan pihak-pihak berperkara sehingga dengan demikian
permohonan sita tersebut akan ditetapkankemudian
hari sidang.
Memperhatikan Pasal 145 ayat (1) RBg. dan ketentuan peraturan perundang-
undangan terkait.
MENETAPKAN
Menetapkan permohonan penyitaan tersebut akan ditetapkan tersendiri.

tanggal pukul ..............................WITA di ruang sidang Pengadilan Agama
Palu;
Memerintahkan memanggil pihak berperkara untuk datang menghadap di muka sidang
Pengadilan Agama pada hari, tanggal dan waktu yang telah ditetapkan di
atas,dengan membawa surat-surat yang akan diajukan sebagai bukti dalam perkaranya
serta saksi-saksi yang akan didengar keterangannya.Selanjutnya agar diserahkan kepada
Tergugat/Termohon* salinan gugatan/permohonan*, dengan diterangkan jika dikehendaki
dapat dijawab secara tertulis yang ditanda-tanganinya sendiri atau oleh kuasa hukumnya,
dan diajukan pada waktu sidang tersebut;
Menentukan, bahwa tenggang waktu antara hari memanggil pihak berperkara dan hari

13
Ditetapkan di : ..
Pada tanggal : ..
Ketua Majelis
..

14
13. A.2.h. Penetapan Sita Dikabulkan Dan Penetapan Hari Sidang Ditetapkan Tersendiri
PENETAPAN
Nomor ....

melawan

dalam surat gugatan/permohonan* guna melindungihak-haknyakarena adanya persangkaan
yang kuat Tergugat/Termohon* berusaha menghilangkan barang-barang itu dengan maksud
untuk menghindarkan diri dari gugatan Penggugat/permohonan Pemohon* tersebut.
Menimbang, bahwa atas permohonan sita tersebut pengadilan menilai permohonan

Penggugat/Pemohon* beralasan sehingga karenanya patut dikabulkan
Menimbang, bahwa mengenai hari sidang untuk memeriksa dan mengadili perkara
tersebut akan ditetapkan tersendiri.
Memperhatikan Pasal 145 ayat (1) RBg., Pasal 227 ayat (1)/261 RBg. dan ketentuan
MENETAPKAN
Mengabulkan permohonan Penggugat/Pemohon*.

disertai dua orang saksi yang memenuhi syarat-syarat sebagaimana diatur di dalam Pasal
209 RBg melakukan penyitaan sekedar cukup untuk memenuhi tuntutan pihak
Penggugat/Pemohon* berupa barang-barang seperti tersebut dalam surat
gugatan/permohonan*, yaitu : ..

..
.
Menyatakan bahwa hari persidangan dalam perkara ini akan ditetapkan dalam penetapan
tersendiri;
Ditetapkan di : ..

15
Pada tanggal : ..
Ketua Majelis
..

16
14. A.2.i. Penetapan Hari Sidang Setelah Penetapan Sita.
PENETAPAN
Nomor ....

melawan
hari sidang.
Memperhatikan Pasal 145 ayat (1) RBg. dan ketentuan peraturan perundang-
undangan terkait.
MENETAPKAN
tanggal pukul .....................
memanggil kedua belah pihak agar datang menghadap di muka sidang Pengadilan
Agamapada hari, tanggal dan waktu yang ditetapkan di atas.. Selanjutnya
agar diserahkan kepada Tergugat/Termohon* sehelai salinan gugatan/permohonan*,
dengan diterangkan jika dikehendaki dapat dijawab secara tertulis yang ditanda-
tanganinyasendiri atau oleh kuasa hukumnya, dan diajukan pada waktu sidang tersebut;
Menentukan, bahwa tenggang waktu antara hari memanggil kedua belah pihak dan hari
Ditetapkan di : ..
Pada tanggal : ..
Ketua Majelis,
..

17
15. A.2.j.Penolakan Sita Disertai Penetapan Hari Sidang
PENETAPAN
Nomor ....

melawan
.............*Kecamatan ............Kota/Kab ........* sekarang tidak diketahui
tempat tinggal/kediamannya* di seluruh wilayah Negara Republik
Indonesia, sebagai Termohon/Tergugat*;
Menimbang bahwa Penggugat/Pemohon* dalam gugatannya mohon agar dilakukan sita

jaminan terhadap barang-barang yang ada di tangan Tergugat/Termohon* sebagaimana dalam
surat gugatan/permohonan* guna melindungihak-haknyakarena adanya persangkaan yang kuat
Tergugat/Termohon* berusaha menghilangkan barang-barang itu dengan maksud untuk
menghindarkan diri dari gugatan Penggugat/permohonan Pemohon*tersebut.
Menimbang, bahwa atas permohonan sita tersebut pengadilan berpendapat permohonan
Penggugat/Pemohon tidak beralasan sehingga karenanya patut ditolak.
Menimbang, bahwa untuk memeriksa dan mengadili perkara tersebut perlu ditetapkan hari
sidang.
Memperhatikan Pasal 145 ayat (1) RBg., Pasal 261 ayat (1) RBg. dan ketentuan peraturan
MENETAPKAN
Menolak permohonan sita yang diajukan Penggugat/Pemohon*;
tanggal pukul ..........................WITA di ruang sidang Pengadilan Agama Palu;

memanggil pihak berperkara untuk datang menghadap di muka sidang Pengadilan Agama
pada hari, tanggal dan waktu yang telah ditetapkan di atas. Selanjutnya agar
diserahkan kepada Tergugat/Termohon* salinan gugatan/permohonan*, dengan diterangkan
jika dikehendaki dapat dijawab secara tertulis yang ditanda-tanganinya sendiri atau oleh kuasa
hukumnya, dan diajukan pada waktu sidang tersebut;
Menentukan, bahwa tenggang waktu antara hari memanggil pihak berperkara dan hari sidang
paling sedikit 3 (tiga) hari kerja.
Ditetapkan di : ..
Pada tanggal : ..
Ketua Majelis
..

18
16. A.2.k. Penetapan Perintah Sita Revindicatoir Dengan Disertai Penetapan Hari Sidang
PENETAPAN
Nomor ....

melawan

sita revindicatoir atasbarang-barang milik Penggugat/Pemohon yang ada di tangan
Tergugat/Termohon* sebagaimana tersebut dalam surat gugatan/permohonan* guna
melindungihak-haknya.
Menimbang, bahwa atas permohonan sita tersebut pengadilan berpendapat
permohonan Penggugat/Pemohon* beralasan sehingga karenanya patut dikabulkan.
hari sidang.
Memperhatikan Pasal 145 ayat (1) RBg., Pasal260 ayat (1) RBg. dan ketentuan
MENETAPKAN
Mengabulkan permohonan Penggugat/Pemohon*;
Memerintahkan Jurusita/Jurusita Pengganti* Pengadilan Agama disertai dua
orang saksi yang memenuhi syarat sebagaimana diatur di dalam Pasal 209 RBg., untuk
melakukan sitarevindicatoir terhadap barang-barang berupa:

tanggal pukul . WITA di ruang sidang Pengadilan Agama Palu;
Memerintahkan Jurusita/Jurusita Pengganti* Pengadilan Agama memanggil
pihak berperkara untuk datang menghadap di muka sidang Pengadilan Agama
pada hari, tanggal dan waktu yang telah ditetapkan di atas. Selanjutnya agar
diserahkan kepada Tergugat/Termohon* salinan gugatan/permohonan*, dengan
diterangkan jika dikehendaki dapat dijawab secara tertulis yang ditanda-tanganinya sendiri
atau oleh kuasa hukumnya, dan diajukan pada waktu sidang tersebut;

19
Ditetapkan di : ..
Pada tanggal : ..
Ketua Majelis
..

20
17. A-2.l. Penetapan Hari Sidang Setelah Pemeriksaan Setempat
PENETAPAN
Nomor ....

tinggal/kediaman* di...........Kelurahan/Desa............*Kecamatan
...........Kota/Kab .......* sebagai Penggugat/Pemohon*.
melawan
tinggal/kediaman* di...........Kelurahan/Desa............*Kecamatan
...........Kota/Kab .......* sebagai Tergugat/Termohon*.
Membaca berita acara sidang tanggal ..................................

Menimbang, bahwa hari sidang dalam perkara tersebut harus ditetapkan kembali.
Memperhatikan, Pasal 145 RBg. dan ketentuan peraturan perundang-undangan
terkait.
MENETAPKAN
tanggal pukul .........................WITA di ruang sidang Pengadilan Agama Palu;
Memerintahkan Jurusita/Jurusita Pengganti* Pengadilan Agama memanggil
pihak berperkara untuk datang menghadap di muka sidang Pengadilan Agama
pada hari, tanggal dan waktu yang telah ditetapkan di atas;
Ditetapkan di : ..
Pada tanggal : ..
Ketua Majelis
..
*Coret yang tidak perlu,

21
18. A-2.m. Penetapan Pengunduran Hari Sidang Dalam Hal Majelis Hakim Berhalangan
PENETAPAN
Nomor ....
Ketua Majelis Hakim Pengadilan Agama

Telah membaca berita acara persidangan Nomor .. Tanggal . dalam
perkara antara:
tinggal/kediaman* di...........Kelurahan/Desa ............,*Kecamatan
............Kota/Kab .......* selanjutnya disebut Penggugat;
melawan
..umur .... tahun, agama ....... pekerjaan , pendidikan terakhir ..... tempat
tinggal/kediaman* di...........Kelurahan/Desa ............,*Kecamatan
...........Kota/Kab .......* selanjutnya disebut Tergugat.
Menimbang, bahwa pemeriksaan perkara tersebut akan dilangsungkan pada hari
.. tanggal .. pukul .WITA di ruang sidang Pengadilan Agama Palu;
Menimbang, bahwa oleh karena pada hari dan tanggal tersebut Majelis Hakim tidak
dapat bersidang karena ....,** maka pemeriksaan perkara ini diundurkan pada hari
dan tanggal yang akan ditentukan kemudian.
Memperhatikan ketentuan peraturan perundang-undangan terkait.
MENETAPKAN
Menentukan bahwa pemeriksaan perkara ini akan ditentukan kemudian.
Memerintahkan jurusita/jurusita pengganti* untuk memberitahukan isi penetapan ini
kepada pihak berperkara.
Ditetapkan di : ..
Pada tanggal : ..
Ketua Majelis****
..

**Jelaskan alasan penundaan
*** Disesuaikan :
- Berdasarkan Penetapan Ketua Majelis jika berhalangannya pada sidang pertama
- Berdasarkan Berita Acara persidangan jika berhalangannya pada sidang lanjutan
**** Jika yang berhalangan Ketua majelis, maka yang tanda tangan Hakim Anggota

22
19. A-2.n. Penetapan Hari Sidang Ikrar Talak RALAT
PENETAPAN
Nomor ....

Hakim Nomor .. tanggal ..dan Putusan Pengadilan Agama .. Nomor
Tanggal ., yang telah berkekuatan hukum tetap, dalam perkara antara :
.........umur .... tahun, agama ....... pekerjaan pendidikan terakhir .....
tempat tinggal/kediaman* di Kelurahan/Desa
............* Kecamatan ............ Kota/Kab .......* sebagai Pemohon
m e la w a n
Kecamatan ............ Kota/Kab .......* sebagai Termohon.
Yang amarnya sebagai berikut :
Menimbang, bahwa putusan Pengadilan Agama tersebut telah

mempunyai kekuatan hukum tetap, oleh karena itu perlu ditetapkan hari sidang pengucapan
ikrar talak.
Memperhatikan, Pasal 70 ayat (3)-(6) Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1989,
Tentang Peradilan Agama sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 3 Tahun
2006 dan terakhir dengan Undang-Undang Nomor 50 Tahun 2009 dan peraturan perundang-
undangan terkait.
MENETAPKAN
Menentukan, bahwa Pemohon dapat menjatuhkan talaknya atas Termohon pada hari .
tanggal .di depansidang Pengadilan Agama .;
Memerintahkan Jurusita/Jurusita Pengganti* Pengadilan Agama memanggil pihak
berperkara untuk datang menghadap di muka sidang Pengadilan Agama pada
hari, tanggal dan waktu yang telah ditetapkan di atas. Kepada Pemohon agar
diberitahukan bahwa apabila dalam tenggang waktu 6 (enam) bulan sejak ditetapkan hari
sidang penyaksian ikrar talak tidak datang atau tidak mengirim wakilnya tanpa alasan yang
sahmeskipun ia telah dipanggil secara sah dan patut, maka gugurlah kekuatan putusan
tersebut dan kepada Termohon diberitahukan apabila tidak datang menghadap sidang
tersebut, baik secara pribadi atau wakilnya pada tanggal yang ditetapkan maka talak
Pemohon dapat dijatuhkan tanpa hadirnya Termohon;
Ditetapkan di :
Pada tanggal :
Ketua Majelis,
...

23
20. A-2.o. Penetapan Penunjukkan Mediator
PENETAPAN
Nomor ....

tinggal/kediaman* diKelurahan/Desa ............* Kecamatan
............ Kota/Kab ....... * sebagai Penggugat/Pemohon*;
melawan
Kecamatan ............ Kota/Kab .......* sebagai Tergugat/Termohon*.
Membaca Penetapan Majelis Hakim Nomor.......... Tanggal...............tentang PMH

Membaca Penetapan Ketua Majelis Hakim Nomor.......... Tanggal............... tentang PHS
Menimbang, bahwa pada hari persidangan yang telah ditentukan, kedua belah pihak
hadir dalam persidangan;
Menimbang, bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 154 RBg jo pasal 11 ayat (3) PERMA
Nomor 1 Tahun 2016,pengadilan wajib memerintahkan pihak berperkara untuk terlebih dahulu
menempuh upaya perdamaian melalui proses mediasi sebelum pemeriksaan pokok perkara;
Menimbang, bahwa oleh sebab pihak berperkara telah menyerahkan kepada Majelis
Hakim untuk menunjuk mediator, maka majelis perlu menetapkan mediator dalam perkara
ini;**
Menimbang, bahwa berdasarkan kesepakatan pihak berperkara yang telah menunjuk
..** selaku mediator, maka nama tersebut perlu ditetapkansebagai mediator dalam
perkara ini;
Memperhatikan segala kletentuan peraturan perundang-undangan terkait
MENETAPKAN
1. Menunjuk .. sebagai mediator dalam perkara Nomor . antara

sebagai melawan .. sebagai ..;
2. Memerintahkan pihak berperkara untuk menempuh proses mediasi melalui mediator yang
telah ditetapkan;
3. Menetapkan jangka waktu mediasi paling lama 30 (tiga puluh) hari, terhitung sejak tanggal
penetapan ini;
4. Memerintahkan mediator untuk menjalankan tugasnya dengan penuh tanggung jawab dan
melaporkan hasilnya secara tertulis kepada Majelis Hakim;
Ditetapkan di :
Pada tanggal :
Ketua Majelis,
..
** Pilih salah satu disesuaikan dengan dasarnya

24
21. A.3.a1. Relaas Panggilan Penggugat/Pemohon (Bertemu Langsung untuk Sidang I)
RELAAS PANGGILAN
Nomor ....
Pada hari ini .. tanggal saya ................. ,Jurusita/Jurusita

Pengganti* pada Pengadilan Agama atas perintah Ketua Majelis tanggal ..
TELAH MEMANGGIL
.., umur .... tahun, agama ....... pekerjaan pendidikan terakhir

...................... tempat tinggal/kediaman* di
Kelurahan/Desa ............* Kecamatan ............ Kota/Kab .......*
sebagai Penggugat/Pemohon*;
supayadatang menghadap di muka sidang Pengadilan Agama.................Jalan..pada :
Hari : ..
Tanggal : .
Pukul : 09.00 WITA
untuk pemeriksaan perkara cerai gugat/cerai talak antara:
......................... sebagai Penggugat/Pemohon*;
melawan
......................... sebagai Tergugat/Termohon*;
Panggilan ini saya laksanakan di tempat tinggal/kediaman* yang dipanggil dan di sana
saya ..........................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Selanjutnya saya telah menyerahkan kepadanya salinan relaas panggilan ini;
Demikian relaas panggilan ini dibuat dan ditandatangani oleh saya serta ......
Penggugat/Pemohon Jurusita/Jurusita Pengganti
Indan bin Baddu Hasanuddin

25
22. A.3.a2. Relaas Panggilan Penggugat/Pemohon (Bertemu Langsung untuk perkara
perceraian Tergugatnya ghaib)
RELAAS PANGGILAN
Nomor ....
Pada hari ini .. tanggal saya .................Jurusita/Jurusita

TELAH MEMANGGIL

agar datang menghadap di muka sidang Pengadilan Agama................. pada :
Hari/Tanggal : ...............
Pukul : WIB
Tempat :
untuk pemeriksaan perkara antara :
melawan
saya bertemu serta berbicara dengan Penggugat/Pemohon*dan diberitahukan kepadanya
agaria membawa saksi-saksi untuk didengar keterangannya serta surat-surat yang akan
diajukan sebagai bukti dalam perkaranya.
Selanjutnya saya telah menyerahkan kepadanya sehelai salinan relaas panggilan ini;
Penggugat/Pemohon* Jurusita/Jurusita Pengganti*
......................... ...........................

26
23. A.3.a3. Relaas Panggilan Penggugat/Pemohon(Bertemu Langsung sidang lanjutan)
RELAAS PANGGILAN
Nomor ....

Pengganti* pada Pengadilan Agama atas perintah Ketua Majelis.
TELAH MEMANGGIL

supayadatang menghadap di muka sidang Pengadilan Agama................Jalan ... pada :
Hari :
Tanggal : ...............
Pukul : 09.00 WITA.
melawan
Saya .............................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

27
24. A.3.a4. Relaas Panggilan Penggugat/Pemohon (Melalui Lurah/Desasidang Pertama)
RELAAS PANGGILAN
Nomor ....
Pada hari ini .. tanggal saya ................. Jurusita/Jurusita

Pengganti* pada Pengadilan Agama atas perintah Ketua Majelis tanggal ..dalam
perkara Nomor ....................
TELAH MEMANGGIL
.., umur .... tahun, agama ....... pekerjaan pendidikan terakhir ..... tempat
tinggal/kediaman* di Kelurahan/Desa
............* Kecamatan ............ Kota/Kab .......* sebagai
Penggugat/Pemohon*;
agar datang menghadap di muka sidang Pengadilan Agama ... pada :
Hari/Tanggal : ...............
Pukul : WIB
Tempat :

melawan
saya tidak bertemu dengan Penggugat/Pemohon*, kemudian saya sampaikan panggilan ini
melalui Kelurahan/Desa*, di sana saya bertemu dengan .. dan saya beritahukan agar
panggilan ini disampaikan kepada yang bersangkutan.
Lurah/Kepala Desa* Jurusita/Jurusita Pengganti*

28
25. A.3.a5. Relaas Panggilan Penggugat/Pemohon (Melalui Lurah/DesaSidang lanjutan)
RELAAS PANGGILAN
Nomor ....

perkara Nomor ....................
TELAH MEMANGGIL
Penggugat/Pemohon*;
agar datang menghadap di muka sidang Pengadilan Agama ... pada :
Hari/Tanggal : ...............
Pukul : WIB
Tempat :

melawan
saya tidak bertemu dengan Penggugat/Pemohon*, kemudian saya sampaikan panggilan ini
panggilan ini disampaikan kepada yang bersangkutansertamemberitahukannya bahwa ia
dapat membawa saksi-saksi untuk didengar keterangannya dan membawa surat-surat yang
akan diajukan sebagai bukti dalam perkaranya

29
26. A.3.b1. Relaas PanggilanTergugat/Termohon (Bertemu Langsungsidang Pertama)
RELAAS PANGGILAN
Nomor ....

Pengganti* pada Pengadilan Agama atas perintah Ketua Majelis tanggal
TELAH MEMANGGIL
Tergugat/Termohon*;
Hari : ..
Tanggal : .
Pukul : 09.00 WITA
melawan
saya ..........................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Kemudian saya menyerahkan kepadanya salinan surat gugatan/permohonan* yang

diajukan oleh Penggugat/Pemohon* dan diberitahukan kepadanya bahwa ia dapat menjawab
secara lisan atau tertulis, jika jawaban itu tertulis harus ditanda tangani sendiri atau oleh
kuasanya dan jawaban itu diajukan pada waktu sidang tersebut.

30
27. A.3.b2. Relaas PanggilanTergugat/Termohon (Bertemu Langsung sidang lanjutan)
RELAAS PANGGILAN
Nomor ....

Pengganti* pada Pengadilan Agama atas perintah Ketua Majelis ;
TELAH MEMANGGIL
Tergugat/Termohon*;
Hari : ..
Tanggal : .
Pukul : 09.00 WITA
melawan
saya ...............................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Tergugat/Termohon* Jurusita/Jurusita Pengganti*

31
28. A.3.b3. Relaas PanggilanTergugat/Termohon via Lurah/Desa (sidang Pertama)
RELAAS PANGGILAN
Nomor ....

perkara Nomor ....................
TELAH MEMANGGIL
Tergugat/Termohon*;
agar datang menghadap di muka sidang Pengadilan Agama........ pada :
Hari/Tanggal : ...............
Pukul : WIB
Tempat :
melawan

saya tidak bertemu denganTergugat/Termohon*; kemudian saya sampaikan panggilan ini
panggilan ini disampaikan kepada yang bersangkutan
Selanjutnya saya telah menyerahkan kepadanya sehelai salinan surat
gugatan/permohonan* yang diajukan oleh Penggugat/Pemohon* untuk disampaikan kepada
Tergugat/Termohon* dan diberitahukan kepadanya bahwa Tergugat/Termohon* dapat
menjawab secara lisan atau tertulis, jika jawaban itu tertulis harus ditanda tangani sendiri oleh
Tergugat/Termohon* atau oleh kuasanya dan jawaban itu diajukan pada waktu sidang tersebut

32
29. A.3.b4Relaas PanggilanTergugat/Termohon via Lurah/Desa (sidang Lanjutan)
RELAAS PANGGILAN
Nomor ....

perkara Nomor ....................
TELAH MEMANGGIL
Tergugat/Termohon*;
agar datang menghadap di muka sidang Pengadilan Agama........ pada :
Hari/Tanggal : ...............
Pukul : WIB
Tempat :
melawan
saya tidak bertemu denganTergugat/Termohon*, kemudian saya sampaikan panggilan ini
melalui Kelurahan/Desa*, di sana saya bertemu dengan .. dan saya beritahukan
kepadanya agar panggilan ini disampaikan kepada yang bersangkutan serta
memberitahukannya bahwa ia dapat membawa saksi-saksi untuk didengar keterangannya dan
membawa surat-surat yang akan diajukan sebagai bukti dalam perkaranya

33
30. A.3.c1. Relaas Panggilan Pemohon (Perkara Voluntair Bertemu Langsung)
RELAAS PANGGILAN
Nomor ....

Pengganti* pada Pengadilan Agama atas perintah Ketua Majelis tanggal .
TELAH MEMANGGIL
1. ..umur .... tahun, agama ....... pekerjaan , pendidikan terakhir

............... tempat tinggal/kediaman* di
Kelurahan/Desa ............* Kecamatan............ Kota/Kab .......*
sebagai Pemohon I;
2. ..umur .... tahun, agama ....... pekerjaan , pendidikan terakhir
............... tempat tinggal/kediaman* di
Kelurahan/Desa ............* Kecamatan............ Kota/Kab .......*
sebagai Pemohon II;
3. ........... dst**.
supayadatang menghadap di muka sidang Pengadilan Agama .....jalan ... pada :
Hari :
Tanggal : ...............
Pukul : 09.00 WITA
untuk pemeriksaan perkara Permohonan ............. yang diajukan oleh :

......................... sebagai Pemohon*;
......................... sebagai Pemohon*;
saya ..........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Kemudian diberitahukan kepadanya bahwa ia dapat membawa surat-surat yang akan

diajukan sebagai bukti dalam perkaranya serta saksi-saksi yang akan didengar keterangannya;
Demikian relaas panggilan ini dibuat dan ditandatangani oleh saya serta ...........
Pemohon Jurusita/Jurusita Pengganti*
......................... .................

34
**Sesuaikan dengan jumlah Pemohon. Apabila Pemohon hanya seorang, tidak perlu memakai
angka 1, 2, dan seterusnya.
***Sebutkan jenis permohonannya.
31. A.3.c2. Relaas Panggilan Pemohon (Perkara Voluntair Melalui Lurah/Kepala Desa)
RELAAS PANGGILAN
Nomor ....

perkara Nomor ....................
TELAH MEMANGGIL
1. ..umur .... tahun, agama ....... pekerjaan , pendidikan
terakhir............... tempat tinggal/kediaman* di
sebagai Pemohon I;
2. ..umur .... tahun, agama ....... pekerjaan , pendidikan
terakhir............... tempat tinggal/kediaman* di
sebagai Pemohon II;
3. ........... dst**
agar datang menghadap di muka sidang Pengadilan Agama ........ pada :
Hari/Tanggal : ...............
Pukul : ......... WIB
Tempat : ..
untuk pemeriksaan perkara Permohonan ............*** Nomor ........ Tanggal .................
saya tidak bertemu dengan Pemohon, kemudian saya sampaikan panggilan ini melalui
Kelurahan/Desa*, di sana Saya bertemu dengan .. dan saya beritahukan agar
panggilan ini disampaikan kepada yang bersangkutan dan diberitahukan kepadanya bahwa ia
dapat membawa saksi-saksi untuk didengar keterangannya dan membawa surat-surat yang
akan diajukan sebagai bukti dalam perkaranya yang waktunya akan diberitahukan kemudian.
Pemohon Jurusita/Jurusita Pengganti*
......................... .................

35
**Sesuaikan dengan jumlah Pemohon. Apabila Pemohon hanya seorang, tidak perlu memakai
angka 1, 2, dan seterusnya.
***Sebutkan jenis permohonannya.
32. A-3.d. Permohonan Bantuan Panggilan Delegasi
PENGADILAN AGAMA
LOGO Jl. ..
Nomor : .. .............., ....................

Sifat : Segera
Lampiran : -
Perihal : Panggilan Sidang
Yth. Ketua Pengadilan Agama/Mahkamah Syariyah ........................
Dengan ini kami sampaikan bahwa berdasarkan Penetapan Ketua Majelis

Perkara Nomor .............. tanggal .............. telah diperintahkan untuk memanggil
Tergugat /Termohon*;
.., umur .... tahun, agama ....... pekerjaan , pendidikan

terakhir ...... tempat tinggal/kediaman*
di Kelurahan/Desa ............* Kecamatan
............ Kota/Kab .......* sebagaiTergugat/Termohon*;
dalam perkara antara :
.......................... sebagai Penggugat/Pemohon*;
melawan
............................................... sebagai Tergugat /Termohon*;;
supaya datang menghadap di muka sidang Pengadilan Agama Jalan
pada :
Hari :
Tanggal : ...............
Pukul : 09.00 WITA
Oleh karenaTergugat/Termohon* berdomisili di wilayah hukum Pengadilan

Agama/Mahkamah Syariyah ..................* kami mohon bantuannya memanggil
yang bersangkutan untuk datang menghadap di muka sidang Pengadilan Agama
pada waktu dan tempat yang telah ditetapkan di atas;
Sehubungan dengan hal tersebut, bersama ini kami kirimkan biaya

panggilan sejumlah Rp ..,- (.. ) via ......................; Dan mohon agar
relaasnya segera dikirim kepada kami via pos dan email pa.palu@yahoo.co.id.
Demikian, atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Panitera,

36
*Coret yang tidak perlu.

37
33. A.3.e1. Relaas Panggilan Delegasi Bagi Tergugat/Termohon*; (sidang Pertama Bertemu
langsung)
RELAAS PANGGILAN
Nomor ....

Pengganti* pada Pengadilan Agama atas permohonan bantuan panggilan
pengadilan agama .. nomor tanggal dalam perkara Nomor ....................
TELAH MEMANGGIL
Tergugat/Termohon*;
Supaya datang menghadap di muka sidang Pengadilan Agama Jalan .*pada

:
Hari :
Tanggal : .
Pukul : 09.00 WITA

melawan
saya ..........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Kemudian saya menyerahkan kepada Tergugat/Termohon* salinan surat
gugatan/permohonan*yang diajukan oleh Penggugat/Pemohon* dengan diterangkan bahwa
Tergugat/Termohon* dapat menjawab secara lisan atau tertulis, jika jawaban itu tertulis harus
ditandatangani sendiri atau oleh kuasanya,dan jawaban itu diajukan pada waktu sidang
tersebut.
. ..

38
34. A.3.e2. Relaas Panggilan Delegasi Bagi Tergugat/Termohon*; (sidang lanjutan Bertemu
langsung)
RELAAS PANGGILAN
Nomor ....

Pengganti* pada Pengadilan Agama atas permohonan bantuan panggilan
pengadilan agama .. nomor tanggal dalam perkara Nomor ....................
TELAH MEMANGGIL
Tergugat/Termohon*;
Supaya datang menghadap di muka sidang Pengadilan Agama Jalan .*pada
:
Hari :
Tanggal : .
Pukul : 09.00 WITA
melawan
saya ..........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

39
35. A.3.e3. Relaas Panggilan Delegasi Bagi Tergugat/Termohon*; (sidang Pertama via
Lurah/Desa)
RELAAS PANGGILAN
Nomor ....

perkara Nomor ....................
TELAH MEMANGGIL
Tergugat/Termohon*;
agar datang menghadap di muka sidang Pengadilan Agama/Mahkamah Syariyah

.*pada :
Hari/Tanggal : ...............
Pukul : WIB
Tempat :
melawan

saya tidak bertemu denganTergugat/Termohon*;kemudian saya sampaikan panggilan ini
panggilan inidisampaikan kepada yang bersangkutan
Selanjutnya saya telah menyerahkan kepadanya sehelai salinan surat
gugatan/permohonan* yang diajukan oleh Penggugat/Pemohon* untuk disampaikan kepada
Tergugat/Termohon* dan diberitahukan kepadanya bahwa Tergugat/Termohon* dapat
menjawab secara lisan atau tertulis, jika jawaban itu tertulis harus ditanda tangani sendiri oleh
Tergugat/Termohon* atau oleh kuasanya dan jawaban itu diajukan pada waktu sidang tersebut

40
36. A.3.e4. Relaas Panggilan Delegasi Bagi Tergugat/Termohon*; (sidang lanjutan via
Lurah/Desa)
RELAAS PANGGILAN
Nomor ....

perkara Nomor ....................
TELAH MEMANGGIL
Tergugat/Termohon*;
agar datang menghadap di muka sidang Pengadilan Agama/Mahkamah Syariah*
.......pada :
Hari/Tanggal :
Pukul : WIB
Tempat :
melawan
saya tidak bertemu denganTergugat/Termohon*;
Kemudian saya sampaikan panggilan ini melalui Kelurahan/Desa*, di sana saya

bertemu dengan .. dan saya beritahukan kepadanya agar panggilan ini disampaikan
kepada yang bersangkutan serta memberitahukannya bahwa ia dapat membawa saksi-saksi
untuk didengar keterangannya dan membawa surat-surat yang akan diajukan sebagai bukti
dalam perkaranya

41
37. A.3.f. Permohonan Bantuan Panggilan Delegasi (Lanjutan)
PENGADILAN AGAMA.
LOGO
Jl. ..
Nomor : . .............., ....................

Sifat : Segera
Lampiran : -
Yth. Ketua Pengadilan Agama/Mahkamah Syariyah........................*
Assalamu'alaikum wr. wb.
Dengan ini kami sampaikan bahwa berdasarkan Perintah Ketua Majelis

Pengadilan Agama . Nomor ............. Tanggal ........... telah diperintahkan
untuk memanggil kembali Penggugat/Pemohon/Tergugat/Termohon*;
.., umur .... tahun, agama ....... pekerjaan pendidikan
di Kelurahan/Desa ............
Kecamatan ............ Kota/Kab ..............* sebagai
Penggugat/Pemohon/ Tergugat/Termohon*;
melawan
agar datang menghadap di muka sidang Pengadilan Agama pada:
Hari/Tanggal : ..
Pukul : ..WIB
Tempat :
Berhubung Penggugat/Pemohon/Tergugat/Termohon* berdomisili di

wilayah hukum Pengadilan Agama/Mahkamah Syariyah ..........................* kami
mohon bantuannya memanggil yang bersangkutan untuk datang menghadap di
muka sidang Pengadilan Agama pada waktu yang telah ditetapkan di
atas;
Bersama ini pula kami kirimkan biaya panggilan sejumlah Rp ..,-
(..) via .... Kami harap agar relaasnya segera dikirimkan kepada
kami dan atas kerjasamanya yang baik, kami mengucapkan terima kasih.
Wassalam
Ketua,
.

42
38. A.3.g. Panggilan Pihak di Luar Negeri (Pasal 28 PP No. 9 Tahun 1975)
PENGADILAN AGAMA..
LOGO Jl. ..
Nomor : . ., ...
Sifat : Segera
Lampiran : .
Yth.
Dirjen Protokol dan Konsuler Kementerian Luar Negeri
Di Jakarta


............ Kota/Kab .......* sebagaiTergugat/Termohon*;
.......................... sebagai Penggugat/Pemohon*;
melawan
............................................... sebagai Tergugat /Termohon*;;
supaya datang menghadap di muka sidang Pengadilan Agama Jalan
pada :
Hari :
Tanggal : ...............
Pukul : 09.00 WITA
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mengharap bantuan Saudara

memanggil yang bersangkutan agar datang menghadap di muka sidang Pengadilan
Agama pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan;
Untuk keperluan pemanggilan, bersama ini kami lampirkan surat gugatan
Penggugat/permohonan Pemohon;
Atas kerjasamanya, diucapkan terimakasih.
Ketua,

Tembusan kepada Yth:
Duta Besar RI di .............
Yang bersangkutan (Jika alamat diketahui).
Penggugat

43
39. A-3.h. Panggilan Kepada TergugatYang Tidak Diketahui Tempat Tinggalnya(Pasal 718
ayat (3) RBg,)
RELAAS PANGGILAN
Nomor ....

TELAH MEMANGGIL
............* Kecamatan ............ Kota/Kab .......* sebagai Tergugat;
Supaya datang menghadap di muka sidang Pengadilan Agama.................Jalan..pada :
Hari : ..
Tanggal : .
Pukul : 09.00 WITA
melawan
Oleh karena Tergugat tidak diketahui tempat tinggalnya dengan jelas di wilayah
Republik Indonesia, panggilan ini saya sampaikan melalui Walikota Palu sesuai ketentuan
Pasal 718 ayat (3) RBg, di sana saya bertemu dan berbicara dengan ........................................
Selanjutnya diberitahukan kepadanya bahwa ia dapat mengambil salinan surat
gugatan Penggugat/permohonan Pemohon* di Kepaniteraan Pengadilan Agama Palu dan atas
gugatan Penggugat tersebut ia dapat menjawab secara lisan atau tertulis yang ditandatangani
olehnya sendiri atau kuasanya yang sah serta diajukan pada waktu sidang tersebut di atas;
Demikian Relaas panggilan ini dibuat dan ditandatangani oleh saya dan
..........................................., kemudian pada hari itu juga relaas panggilan diumumkan dengan
cara menempelkan pada papan pengumuman Pengadilan Agama.................................;
Yang menerima Jurusita/Jurusita Pengganti*

..................................
................................... ..................................
NIP. ..................................

44
40. A-3.i. Panggilan Kepada Tergugat/Termohon Yang Tidak Diketahui Tempat Tinggalnya
(Perceraian) (Pasal.27 PP No. 9 Tahun 1975)
RELAAS PANGGILAN
Nomor ....

TELAH MEMANGGIL
Penggugat/Pemohon*;
Hari : ..
Tanggal : .
Pukul : 09.00 WITA
melawan
Selanjutnya diberitahukan kepadanya bahwa ia dapat mengambil salinan surat

gugatan Penggugat/permohonan Pemohon* di Kepaniteraan Pengadilan Agama dan
atas gugatan Penggugat/permohonan Pemohon* tersebut ia dapat menjawab secara lisan
atau tertulis yang ditandatangani olehnya sendiri atau kuasanya yang sah serta diajukan pada
waktu sidang tersebut di atas.
Oleh karena Tergugat/Termohon* tidak diketahui tempat tinggalnya dengan jelas di
wilayah Negara Republik Indonesia, maka panggilan ini saya laksanakan sesuai ketentuan
Pasal 27 Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 1975, yaitu dengan cara menempelkan
gugatan pada papan pengumuman diPengadilan dan mengumumkannya melalui media massa
yang ditetapkan oleh Pengadilan Agama Palu.
Jurusita/Jurusita Pengganti*
.........................................

45
41. A-3.j. Surat Pengantar kepada Pengelola Media Massa
PENGADILAN AGAMA..
LOGO Jl. ..
Nomor : . ., ...
Sifat : Segera
Lampiran :
Yth. Direktur PT. Radio Gema Angkasa Swara Alkhairaat Palu

..umur ................ tahun, agama ....... pekerjaan pendidikan
terakhir ...... dahulu bertempat tinggal/kediaman*
di Kelurahan/Desa .........* Kecamatan ........
Kota/Kab .......* sekarang tidak diketahui lagi tempat tinggalnya di
dalam dan diluar wilayah Negara Republik Indonesia, sebagai
Tergugat/Termohon*;
Supaya datang menghadap di muka sidang Pengadilan
Agama.................Jalan..pada :
Hari : ..
Tanggal : .
Pukul : 09.00 WITA
melawan
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mengharap bantuan Saudara

memanggil yang bersangkutan melalui media massa yang Saudara pimpin agar datang
menghadap di muka sidang Pengadilan Agama Palu pada hari dan tanggal yang telah
ditetapkan di atas.
Demikian, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Panitera
..

46

47
42. A.3.k. Relaas Panggilan I Melalui Media Massa(Perceraian)
RELAAS PANGGILAN
Nomor ....

TELAH MEMANGGIL
..umur ................ tahun, agama ....... pekerjaan pendidikan terakhir
...... dahulu bertempat tinggal/kediaman*
Tergugat/Termohon*;
Hari : ..
Tanggal : .
Pukul : 09.00 WITA

melawan
Selanjutnya diberitahukan kepada Tergugat/Termohon* bahwa yang bersangkutan

dapat mengambil salinan surat gugatan/permohonan*di Kepaniteraan Pengadilan Agama
dan dapat menjawab secara lisan atau tertulis,jika jawaban itu tertulis harus
ditandatangani sendiri atau oleh kuasanya dan jawaban itu diajukan pada waktu sidang
tersebut;
Oleh karena Tergugat/Termohon* tidak diketahui tempat tinggalnya dengan jelas di
wilayah Republik Indonesia, maka panggilan ini saya laksanakan sesuai ketentuan Pasal 27
Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 1975, yaitu melalui media massa yang ditetapkan oleh
Pengadilan yaitu PT. Radio Gema Angkasa Swara Alkhairaat Palu.
Panggilan ini merupakan panggilan pertama.
Disiarkan Pada:
Hari : ...................................
Tanggal: .................................
Jam : ..................................
Jurusita/Jurusita Pengganti,
Penanggung-jawab Radio ........**
.................................................. ...............................................

48
**Nama media massa yang ditunjuk oleh Ketua Pengadilan.

49
43. A.3.l. Relaas Panggilan II Melalui Media Massa(Perceraian)
RELAAS PANGGILAN
Nomor ....

TELAH MEMANGGIL
..umur ................ tahun, agama ....... pekerjaan pendidikan terakhir
...... dahulu bertempat tinggal/kediaman*
Tergugat/Termohon*;
Hari : ..
Tanggal : .
Pukul : 09.00 WITA

melawan
Selanjutnya diberitahukan kepada Tergugat/Termohon* bahwa yang bersangkutan

dapat mengambil salinan surat gugatan/permohonan*di Kepaniteraan Pengadilan Agama
dan dapat menjawab secara lisan atau tertulis,jika jawaban itu tertulis harus
ditandatangani sendiri atau oleh kuasanya dan jawaban itu diajukan pada waktu sidang
tersebut;
Oleh karena Tergugat/Termohon* tidak diketahui tempat tinggalnya dengan
jelas di wilayah Republik Indonesia, maka panggilan ini saya laksanakan sesuai ketentuan
Pasal 27 Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 1975, yaitu melalui media massa yang
ditetapkan oleh Pengadilan yaitu PT. Radio Gema Angkasa Swara Alkhairaat Palu.
Panggilan ini merupakan panggilan kedua.
Disiarkan Pada:
Jurusita/Jurusita Pengganti,
Hari : ...................................
Tanggal: .................................
Jam : ..................................
Penanggungjawab media massa ........**

...............................................
.................................................

50
**Media massa yang ditunjuk Ketua Pengadilan

51
44. A-3.m. Relaas Panggilan Ikrar Talak (Pemohon Bertemu langsung)
RELAAS PANGGILAN
Nomor ....

TELAH MEMANGGIL

Hari : ..
Tanggal : .
Pukul : 09.00 WITA
untuk pemeriksaan perkara cerai talak antara:
......................... sebagai Pemohon;
melawan
......................... sebagai Termohon;
dalam sidang pengucapan Ikrar Talak berdasarkan putusan Pengadilan Agama

Nomor ............Tanggal .............., yang telah berkekuatan hukum tetap;
Panggilan ini saya laksanakan di tempat yang dipanggil dan di sana
Kemudian kepada Pemohon disampaikan bahwa apabila ia dalam tenggang waktu 6

(enam) bulan sejak ditetapkan hari sidang penyaksian ikrar talak tidak datang atau tidak
mengirim wakilnya tanpa alasan yang sah meskipun ia telah dipanggil secara resmi dan patut,
maka gugurlah kekuatan putusan tersebut;
Demikian relaas panggilan ini dibuat dan ditanda tangani oleh saya serta
.
Pemohon, Jurusita/Jurusita Penganti
. .

52
45. A-3.m. Relaas Panggilan Ikrar Talak (Pemohonvia Lurah/Desa)
RELAAS PANGGILAN
Nomor ....

perkara Nomor ....................
TELAH MEMANGGIL
Kecamatan ............ Kota/Kab .......* sebagai Pemohon;
agar datang menghadap di muka sidang Pengadilan Agama/Mahkamah Syariyah
........*pada :
Hari/Tanggal : ..
Pukul : ..WIB
Tempat : ..
......................... sebagai Pemohon;
melawan

Nomor ............Tanggal .............., yang telah berkekuatan hukum tetap;
Panggilan ini saya laksanakan di tempat yang dipanggil dan di sana saya tidak
bertemu denganPemohon, kemudian saya sampaikan panggilan ini melalui Kelurahan/Desa*,
di sana saya bertemu dengan .. dan saya beritahukan agar panggilan inidisampaikan
kepada yang bersangkutan serta memberitahukannya apabila ia dalam tenggang waktu 6
(enam) bulan sejak ditetapkan hari sidang penyaksian ikrar talak, tidak datang menghadap
sendiri atau tidak mengirim wakilnya yang sah, maka gugurlah kekuatan putusan tersebut dan
perceraian tidak dapat diajukan lagi berdasar alasan yang sama;
Selanjutnya saya telah menyerahkan kepadanya sehelai salinan relaas panggilan ini.
Demikian relaas panggilan ini dibuat dan ditanda tangani oleh saya :
Lurah/Kepala Desa* Jurusita/Jurusita Penganti
. .

53
46. A-3.n. Relaas Panggilan Ikrar Talak (TermohonBertemu Langsung)
RELAAS PANGGILAN
Nomor ....

TELAH MEMANGGIL
.., umur .... tahun, agama ....... pekerjaan , pendidikan terakhir .....
tempat tinggal/kediaman* di
sebagai Termohon;
Hari : ..
Tanggal : .
Pukul : 09.00 WITA

......................... sebagai Pemohon;
melawan
Nomor ............Tanggal .............. yang telah berkekuatan hukum tetap.
Panggilan ini saya laksanakan di tempat yang dipanggil dan di sana saya
..
Kepada Termohon diterangkan bahwa apabila ia tidak datang menghadap sendiri atau
tidak mengirim wakilnya yang sah, Pemohon dapat mengucapkan Ikrar Talak tanpa hadirnya
Termohon atau wakilnya.
Selanjutnya saya telah menyerahkan kepadanya salinan relaas panggilan ini.

Demikian relaas panggilan ini dibuat dan ditanda tangani oleh saya serta .
Termohon Jurusita/Jurusita Penganti*
.. .....................................................

54
47. A-3.n. Relaas Panggilan Ikrar Talak (Termohon via Lurah/Desa)
RELAAS PANGGILAN
Nomor ....

perkara Nomor ....................
TELAH MEMANGGIL
.., umur .... tahun, agama ....... pekerjaan , pendidikan terakhir .....
sebagai Pemohon;
agar datang menghadap di muka sidang Pengadilan Agama/Mahkamah Syariyah ........*pada
:
Hari/Tanggal : ..
Pukul : ..WIB
Tempat : ..
......................... sebagai Pemohon;
melawan
Panggilan ini saya laksanakan di tempat yang dipanggil dan di sana saya tidak
bertemu serta berbicaradengan Termohon;kemudian saya sampaikan panggilan ini melalui
Kelurahan/Desa*, di sana saya bertemu dengan .. dan saya beritahukan agar
panggilan inidisampaikan kepada yang bersangkutan serta memberitahukannyaapabila ia tidak
datang menghadap sendiri atau tidak mengirim wakilnya yang sah, Pemohon dapat
mengucapkan Ikrar Talak tanpa hadirnya Termohon atau wakilnya.
Selanjutnya saya telah menyerahkan kepadanya sehelai salinan relaas panggilan ini.
Demikian relaas panggilan ini dibuat dan ditanda tangani oleh saya serta .
Lurah/Kepala Desa* Jurusita/Jurusita Penganti*
.. .....................................................

55
48. A-3.o. Relaas Panggilan Ikrar Talakbagi Termohon Yang Tidak Diketahui Tempat
Tinggalnya/Kediamannya Dengan Jelas.
RELAAS PANGGILAN
Nomor ....
Pada hari ini .. tanggal saya ................. ,Jurusita/Jurusita Pengganti*

pada Pengadilan Agama atas perintah Ketua Majelis tanggal ..
TELAH MEMANGGIL
..umur ................ tahun, agama ....... pekerjaan , pendidikan terakhir

..... dahulu bertempat tinggal/kediaman* di
sekarang tidak diketahui lagi tempat tinggalnya di
dalam dan diluar wilayah Negara Republik Indonesia, sebagai Termohon*;
Hari : ..
Tanggal : .
Pukul : 09.00 WITA

......................... sebagai Pemohon;
melawan
Kepada Termohon diberitahukan bahwa apabila ia tidak datang menghadap sendiri
atau tidak mengirim wakilnya yang sah, Pemohon dapat mengucapkan Ikrar Talak tanpa
hadirnya Termohon atau wakilnya.
Oleh karena Termohon tidak diketahui tempat tinggalnya dengan jelas di dalam dan
diluar wilayah Negara Republik Indonesia, sesuai ketentuan Pasal 718 ayat (3) RBg., panggilan
ini saya sampaikan melalui Walikota Palu dan di sana saya bertemu dan berbicara dengan
..............................
Relaas panggilan ini dibuat dan ditandatangani oleh saya serta ........................,
kemudian pada hari itu juga diumumkan dengan menempelkan relaas panggilan pada papan
pengumuman Pengadilan Agama ................................ ;
....................................
NIP. ..............................

56
49. A.3.p. Relaas Panggilan Ikrar Talak (Pemohon/Termohon Di Luar Wilayah)
LOGO PENGADILAN AGAMA ..

Jl. ..
Nomor : . .............., ....................

Sifat : Segera
Lampiran : -
Yth. Ketua Pengadilan Agama ........................*

Pemohon/Termohon *;
.., umur .... tahun, agama ....... pekerjaan , pendidikan terakhir
...... tempat tinggal/kediaman* di
sebagai Pemohon/Termohon *;
Hari : ..
Tanggal : .
Pukul : 09.00 WITA
untuk pemeriksaan perkara cerai talak antara:
......................... sebagai Pemohon*;
melawan
......................... sebagai Termohon*;
Oleh karena Pemohon/Termohon* berdomisili di wilayah hukum Pengadilan

Agama/Mahkamah Syariyah ..................* kami mohon bantuannya memanggil
yang bersangkutan untuk datang menghadap di muka sidang Pengadilan Agama
pada waktu dan tempat yang telah ditetapkan di atas;
Sehubungan dengan hal tersebut, bersama ini kami kirimkan biaya

panggilan sejumlah Rp ..,- (.. ) via wesel;
Dan mohon agar relaasnya segera dikirim kepada kami via pos dan email
pa.palu@yahoo.co.id.
Demikian, atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Panitera,

57
50. A-3.q. Pengumuman Permohonan Isbat Nikah
PENGUMUMAN
Nomor ....

Pengganti* pada Pengadilan Agama Palu atas perintah Ketua Majelis tanggal ..
Dengan ini mengumumkan bahwa telah diajukan permohonan isbat nikah oleh :
1. .., umur .... tahun,pekerjaan , pendidikan terahir .............. tempat

tinggal/kediaman* di ..... RT .... RW .... Kelurahan/Desa .........*,
Kecamatan .......... Kota/Kab ......*sebagai Pemohon I.
2. ........................, umur .... tahun,pekerjaan , pendidikan terahir ............... tempat

tinggal/kediaman* di ..... RT ... RW .... Kelurahan/Desa ......*,
Kecamatan ........ Kota/Kab ......* sebagai Pemohon II.
Para pemohon mengajukan permohonan agar pernikahan antara :
..
dengan
..
yang dilaksanakan di .......................... pada tanggal .., diisbatkan oleh Pengadilan
Agama Palu untuk kepentingan ...............
Pengumuman ini disampaikan untuk diketahui agar pihak yang merasa dirugikan
dengan permohonan tersebut dapat mengajukan keberatan ke Pengadilan Agama Palu dalam
tenggang waktu 14 (empat belas) hari terhitung sejak hari berikutnya setelah tanggal
pengumuman ini.
Demikian untuk diketahui.
Jurusita/Jurusita Pengganti*
..

58
51. A-4.a. Tegoran Untuk Tambah Panjar
PENGADILAN AGAMA
LOGO
Jl. ..
Nomor : ...... ......................

Sifat : Sangat segera
Lampiran : --
Hal : Tegoran Untuk Membayar
Tambahan Panjar Biaya Perkara
Nomor ........................................
Yth. .........................(Penggugat/Pemohon)
di ...................
Dengan ini diberitahukan bahwa panjar biaya perkara Saudara telah

habis. Sehubungan dengan hal tersebut diharapkan agar Saudara segera
menambah panjar biaya perkara sejumlah Rp ...........................
Apabila dalam tenggang waktu satu bulan terhitung sejak diterimanya
pemberitahuan ini, Saudara tidak menambah panjar biaya perkara tersebut,
maka pendaftaran perkara Saudara dapat dibatalkan/dicoret dalam register
perkara.
Demikian disampaikan untuk diketahui.
Panitera,
..........................................

59
52. A-4.b. Relaas Pemberitahuan Putusan Verstek
RELAAS PEMBERITAHUAN
Nomor ....

TELAH MEMBERITAHUKAN KEPADA

Tergugat/Termohon*;
tentang isi putusan Pengadilan Agama Palu Nomor . Tanggal ................ dalam perkara
antara :
......................... sebagai Penggugat /Pemohon *;
melawan
......................... sebagai Tergugat /Termohon*;
yang amarnya sebagai berikut:

1.
2.
3.
4.
Bahwa terhadap putusan tersebut Tergugat/Termohon* dapat mengajukan perlawanan
(Verzet) dalam tenggang waktu 14 (empat belas) hari terhitung sejak hari berikutnya setelah
pemberitahuan ini.
Pemberitahuan isi putusan ini saya laksanakan di tempat yang bersangkutan dan di
sana saya ..
....
..*
Selanjutnya setelah relaas pemberitahuan ini ditandatangani, saya serahkan relaas
pemberitahuan ini kepadanya;
Demikian, relaas pemberitahuan ini dibuat dan ditandatangani oleh saya serta ..
...............................................

60
53. A-4.c. Relaas Pemberitahuan Putusan Pihak Tidak Hadir (P/T)
RELAAS PEMBERITAHUAN PUTUSAN

Nomor ....


..umur .... tahun, agama ....... pekerjaan pendidikan
terakhir.... tempat tinggal/kediaman*
....................................... Kota/Kab ..........................* sebagai
Tergugat/Termohon*;
tentang isi putusan Pengadilan Agama . Nomor. Tanggal ................ dalam
perkara antara:
. sebagai Penggugat/Pemohon*;
melawan
. sebagai Tergugat/Termohon*;
yang amarnya sebagai berikut:
Bahwa terhadap putusan tersebut Tergugat/Termohon* dapat mengajukan banding

dalam tenggang waktu 14 (empat belas) hari terhitung sejak hari berikutnya setelah
pemberitahuan ini.
Pemberitahuan isi putusan ini saya laksanakan di tempat yang bersangkutan dan di
sana saya ..
....
..*
Selanjutnya setelah relaas pemberitahuan ini ditandatangani, saya serahkan relaas
pemberitahuan ini kepadanya;
Demikian, relaas pemberitahuan ini dibuat dan ditandatangani oleh saya serta ..
. ...............................................

61
54. A-4.d. Relaas Pemberitahuan Putusan Verstek (ex Pasal 718 RBg)
RELAAS PEMBERITAHUAN PUTUSAN

Nomor ....

.., umur .... tahun, agama ....... pekerjaan pendidikan terakhir ..... dulu
bertempat tinggal/kediaman* di
Kelurahan/Desa ............* Kecamatan ................................
Kota/Kab * sekarang tidak diketahui tempat
tinggalnya dengan jelas dan pasti di dalam dan di luar wilayah
Negara Republik Indonesia, sebagai Tergugat/Termohon*;

. sebagai Penggugat/Pemohon*;
melawan
. sebagai Tergugat/Termohon*;
tentang Putusan Pengadilan Agama Palu Nomor ....................... Tanggal ..........................
yang amarnya sebagai berikut :
.......................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Bahwa, atas putusan di atas ia dapat mengajukan perlawanan (verzet) dalam
tenggang waktu 14 (empat belas) hari terhitung sejak hari berikutnya setelah pemberitahuan
ini.
Pemberitahuan ini saya sampaikan melalui Walikota.*, sesuai

ketentuan Pasal 718 RBg ayat (3) karena Tergugat/Termohon* tidak diketahui tempat
tinggalnya dengan jelas di dalam dan di luar wilayah Negara Republik Indonesia, disana saya
bertemu dan berbicara dengan .....................................................................................
....................
Kemudian pada hari itu juga relaas pemberitahuan ini ditempelkan pada papan
pengumuman Pengadilan Agama Palu.
Demikian relaas pemberitahuan ini dibuat dan ditandatangani oleh saya serta
.. .

62
55. A-5.a. Permohonan Izin Kuasa Insidentil
Hal: Permohonan Menjadi Kuasa Insidentil

Yth. Ketua Pengadilan Agama Palu
di
Assalamualaikum wr. wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama :
Umur : ..
Pekerjaan : ..
Pendidikan terakhir : .....................................
Tempat Tinggal/kediaman : ..
Sebagai pemohon kuasa insidentil.
dengan ini mohon kepada Bapak memberikan izin kepada saya untuk menjadi
kuasa insidentil mewakili :
Nama : .
Umur : ..
Pekerjaan : ..
Tempat tinggal/kediaman : ..
Sebagai Penggugat/Pemohon/Tergugat/Termohon dalam perkara Cerai

Gugat/Talak/Waris/Itzbat Nikah yang terdaftar dalam register Nomor ........... tanggal
.
Untuk bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
o Kartu identitas penerima kuasa (KTP)
o Daftar keluarga atau surat lainnya,
o surat pernyataan kesediaan menjadi kuasa
Demikian surat Kuasa Insidentil ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
............................., ..........................
Pemohon,
56. A-5.a. Permohonan Izin Kuasa Insidentil Belum diregister

63
Hal: Permohonan Menjadi Kuasa Insidentil
Yth. Ketua Pengadilan Agama Palu
di
Assalamualaikum wr. wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama :
Umur : ..
Pekerjaan : ..
Tempat Tinggal/kediaman : ..
Sebagai pemohon kuasa insidentil.
dengan ini mohon kepada Bapak memberikan izin kepada saya untuk menjadi
kuasa insidentil mewakili :
Nama : .
Umur : ..
Pekerjaan : ..
Tempat tinggal/kediaman : ..
Sebagai Penggugat/Pemohon/Tergugat/Termohon dalam perkara Cerai

Gugat/Talak/Waris/Itzbat Nikah.
Untuk bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
o Kartu identitas penerima kuasa (KTP)
o Daftar keluarga atau surat lainnya,
o surat pernyataan kesediaan menjadi kuasa
Demikian surat Kuasa Insidentil ini dibuatdengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
............................., ..........................
Wassalam
Pemohon,

64
57. A-5.b. Surat Penetapan Izin Kuasa Insidentil
LOGO
PENGADILAN AGAMA
Jl. ..
PENETAPAN
Nomor :
Ketua Pengadilan Agama Palu telah membaca surat permohonan

Pemohon/Penggugat/Termohon/Tergugat* (...................................) tanggal untuk
memberikan izin kepada .......................... menjadi Kuasa Insidentil mewakili
Pemohon/Penggugat/Termohon/Tergugat*beracara di Pengadilan Agama .. dalam
perkara Nomor. yang terdaftar di kepaniteraan Pengadilan Agama tersebut tanggal .
Membaca surat pernyataan kesediaan menjadi kuasa insidentil bagi

Pemohon/Penggugat/Termohon/Tergugat* tanggal ..
Menimbang bahwa berdasarkan daftar keluarga dan/atau surat-surat lainnya yang

diajukan Pemohon/Penggugat/Termohon/Tergugat* ternyata antara Pemohon/Penggugat/
Termohon/Tergugat* dengan terdapat hubungan keluarga yang dibolehkan untuk
menjadi kuasa insidentil.
Memperhatikan ketentuan peraturan perundang-undangan yang terkait
MENETAPKAN
Memberi izin kepada ................. untuk menjadi Kuasa Insidentil mewakili

selaku Pemohon/Penggugat/Termohon/Tergugat*beracara di Pengadilan Agama ..
dalam perkara Nomor. yang terdaftar di kepaniteraan Pengadilan Agama .. tanggal
Ditetapkan di ...
Pada tanggal ...
Ketua,
..

58. A-5.c. Surat Kuasa Insidentil

65
SURAT KUASA INSIDENTIL
Berdasarkan penetapan Ketua Pengadilan Agama...................Nomor

........................... tanggal ............................ tentang izin kuasa insidentil dengan ini saya:
Nama : .............................................
Pekerjaan : ................................................
Tempat tinggal : .................................................
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa
Dengan ini memberi Kuasa kepada :
Nama : .............................................
Pekerjaan : ................................................
Tempat tinggal : .................................................
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa
KHUSUS
Bagi Penggugat
Untuk mewakili Pemberi Kuasa selaku Penggugat mengajukan gugatan . di

Pengadilan Agama ... melawan..(jika perkaranya belum terdaftar);
Untuk mewakili Pemberi Kuasa selaku Penggugat dalam perkara di Pengadilan Agama
...antara . Melawan .. sebagaimana telah terdaftar di Kepaniteraan
Pengadilan Agama tanggal .. dengan Register Perkara Nomor
..(jika perkaranya sudah terdaftar);
Selanjutnya kepada Penerima Kuasa diberi hak untuk menghadap Hakim, Panitera dan/atau
pejabat lain yang berwenang, membuat dan menandatangani surat-surat dan/atau akta-akta,
menghadiri persidangan, mengajukan replik,mengajukan dan/atau menolak bukti-bukti,
mengajukan kesimpulan, memberikan keterangan dan/atau bantahan-bantahan dan lain-lain
tindakan hukum yang dipandang perlu guna membela kepentingan pemberi kuasa dan
kepadanya diberi hak untuk melakukan upaya hukum banding, kasasi dan peninjauan kembali
serta mengadakan perdamaian atas persetujuan Pemberi Kuasa.
Bagi Tergugat
Untuk mewakili Pemberi Kuasa selaku Tergugat dalam perkara di Pengadilan Agama
...antara . melawan .. sebagaimana telah terdaftar di Kepaniteraan
Pengadilan Agama tanggal .. dengan Register Perkara Nomor
..
Selanjutnya kepada Penerima Kuasa diberi hak untuk menghadap Hakim, Panitera dan/atau
pejabat lain yang berwenang, membuat dan menandatangani surat-surat dan/atau akta-akta,
menghadiri persidangan, mengajukan jawaban, gugat rekonvensi, duplik,mengajukan dan/atau
menolak bukti-bukti, mengajukan kesimpulan, memberikan keterangan dan/atau bantahan-
bantahan dan lain-lain tindakan hukum yang dipandang perlu guna membela kepentingan

66
pemberi kuasa dan kepadanya diberi hak untuk melakukan upaya hukum banding, kasasi dan
peninjauan kembali serta mengadakan perdamaian atas persetujuan Pemberi Kuasa.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
..............................., ...................
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai Rp 6.000,-
..

67
59. A-6.a1. Akta Permohonan Banding
AKTA PERMOHONAN BANDING

Nomor ....
BUKU II AKTA PERNYATAAN BANDING
Pada hari ini . tanggal ...... telah datang menghadap pada saya
.. Panitera Pengadilan Agama ., seorang bernama :
di Kelurahan/Desa ......* Kecamatan
.............................. Kota/Kab ....................* dahulu ..............
/sekarang ....................;
mengajukan permohonan banding terhadap Putusan Pengadilan Agama Nomor
. Tanggal . dalam perkara antara:

melawan

Demikian Akta Permohonan Banding ini dibuat yang ditandatangani oleh Saya dan
Pembanding.
Pembanding Panitera
Cap PA

68

69
60. A-6.a2.Akta Permohonan Banding (Melalui Kuasa Hukumnya).
AKTA PERMOHONANBANDING
Pada hari ini,.. tanggal .................., telah datang menghadap saya

............................., Panitera Pengadilan Agama , seorang bernama: ..,
umur .... tahun, agama ....... pekerjaan Advokat, pada kantor ....................... yang beralamat di
... bertindak untuk dan atas nama ............................... berdasarkan
surat kuasa khusus tanggal ........................, mengajukan permohonan banding atas putusan
Pengadilan Agama Nomor .................................. tanggal ..............................., dalam
perkara antara:
kurang tepat sehingga perlu dirubah menjadi:

umur .... tahun, agama ....... pekerjaan Advokat pada kantor ....................... yang beralamat di
..., berdasarkan surat kuasa khusus tanggal ........................,
bertindak untuk dan atas nama ...............................
mengajukan permohonan banding atas putusan Pengadilan Agama Nomor

.................................. tanggal ..............................., dalam perkara antara:
.............................. sebagai .................. /Pembanding
melawan
.............................. sebagai ................. /Terbanding
Demikian Akta Permohonan Banding ini dibuat yang ditandatangani oleh Panitera dan
orang yang menghadaptersebut.
Kuasa Pembanding Panitera

70
61. A-6.a3.Akta Permohonan Banding (Melalui Kuasa Insidentil).
AKTA PERMOHONAN BANDING

umur .... tahun, agama ....... pekerjaan .............. .................... bertempat tinggal/tempat
kediaman* di ..., berdasarkan surat kuasa khusus tanggal
........................, bertindak untuk dan atas nama ...............................
mengajukan permohonan banding atas putusan Pengadilan Agama Nomor

.................................. tanggal ..............................., dalam perkara antara:
melawan
.............................. sebagai ................. /Terbanding
Demikian, dibuat Akta Permohonan Banding ini yang ditandatangani oleh Panitera dan
Penghadap tersebut.
Kuasa Pembanding Panitera

71
62. A-6.a4.Akta Permohonan Banding Secara Prodeo
AKTA PERMOHONAN BANDINGPRODEO
Pada hari ini tanggal .................. telah datang menghadap saya

............................. Panitera Pengadilan Agama seorang bernama: ..umur
.... tahun, agama ....... pekerjaan pendidikan terakhir............... tempat
tinggal/kediaman* di Kelurahan/Desa ............* Kecamatan ............
Kota/Kab ..................*
mengajukan permohonan banding atas putusan Pengadilan Agama/Mahkamah Syariyah
* Nomor .................................. tanggal ..............................., dalam perkara antara:
melawan
.............................. sebagai ................. /Terbanding.
Dengan menyerahkan surat .** yang diterbitkan oleh

................................ yang bersangkutan mohon diizinkan beracara
secara prodeo di tingkat banding.
Demikian Akta Permohonan Banding ini dibuat dibuat yang ditandatangani oleh Panitera
dan Penghadap tersebut.
Pemohon Pembanding Panitera

**SKTM dari Lurah/Kades, KKM, kartu Jamkesmas, kartu PKH dan kartu BLT

72
63. A-6.b1. Relaas Pemberitahuan Pernyataan Banding
RELAAS PEMBERITAHUAN PERMOHONAN BANDING

Nomor ....

Pengganti* pada Pengadilan Agama atas perintah Panitera Pengadilan Agama
tersebut,
.., umur .... tahun, agama ....... pekerjaan pendidikan terakhir . tempat
tinggal/kediaman* di ............ Kelurahan/Desa
...............................* Kecamatan ..................... Kota/Kab
..............................* dahulu Penggugat/Tergugat* sekarang
sebagai Terbanding;
Bahwa, pada tanggal ... Penggugat/Tergugat* sekarang sebagai Pembanding
telah mengajukan permohonan banding terhadap Putusan Pengadilan Agama
...Nomor .............Tanggal ..., berdasarkan Akta Permohonan Banding
Nomor................Tanggal.........................
Pemberitahuan ini saya laksanakan ditempat yang bersangkutan dan di sana bertemu
serta berbicara/tidak bertemu dengan..................................................
................................................................................................................................................
Selanjutnya saya telah menyerahkansehelai salinan relaas pemberitahuan ini
kepada/melalui............................*
Demikian, relaas pemberitahuan ini dibuat dan ditanda tangani oleh saya serta
.............................................................................................................................
Yang diberitahukan Yang memberitahukan,
Terbanding Jurusita/Jurusita Pengganti*
. ..

73
64. A-6.c. Surat Bantuan Penyampaian Pemberitahuan Banding
LOGO PENGADILAN AGAMA

Jl. ..
Nomor : .................................. .., ........................

Sifat : Segera
Lamp. --
Hal : Mohon Bantuan Penyampaian Pemberitahuan
Pernyataan Banding kepada Sdr.
........................
Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Agama/Mahkamah Syariyah .........................*
Assalamu'alaikum Wr. Wb.
Dengan ini kami mohon bantuan saudara untuk menyampaikan

Pemberitahuan Pernyataan Banding kepada:
terakhir . tempat tinggal/kediaman* di
Kelurahan/Desa ............* Kecamatan ................... Kota/Kab
..............*
dahulu Penggugat/Tergugat* sekarang Terbanding ;
dalam perkara Nomor .......................... yang telah diputus oleh Pengadilan
Agama................ pada tanggal .................. antara :
.........................dahulu.........................sekarang Pembanding;
melawan
.........................dahulu......................... sekarang Terbanding;
Selanjutnya relaas pemberitahuan dimaksud harapSaudara kirimkan
kepada kami dan bersama ini pula kami kirimkan biaya sejumlah Rp ............,-
(.........................) melalui ...............
Demikian atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.
Wassalam
Ketua,
..........................

74
65. A-6.d. Tanda Terima Memori Banding.
TANDA TERIMA MEMORI BANDING

Nomor ....
Pada hari ..................... tanggal ..................... telah menghadap saya .................

Panitera Pengadilan Agama ...............................
.., umur .... tahun, agama ....... pekerjaan pendidikan terakhir .....
tempat tinggal/kediaman* di Kelurahan/Desa
........* Kecamatan ......... Kota/Kab ..............*
untuk menyerahkan memori banding tanggal ......................... atas putusan Pengadilan
Agama........................ Nomor .......................... Tanggal......................... dalam perkara
antara :
...........................................................................
dahulu ................... sekarang Pembanding;
melawan
..............................................................................
dahulu ......................... sekarang Terbanding;
Demikian dibuat tanda terima memori banding ini sesuai ketentuan yang berlaku.
Yang Menyerahkan, Yang Menerima

Panitera,
.. ...............................................

75
66. A-6.e. Tanda Terima Kontra Memori Banding.
TANDA TERIMA KONTRA MEMORI BANDING

Nomor ....
Pada hari .................. tanggal ....................... telah menghadap saya ..................

Panitera Pengadilan Agama ...............................,
tempat tinggal/kediaman* di Kelurahan/Desa ............*
Kecamatan ............ Kota/Kab .......*
untuk menyerahkan kontra memori banding tanggal .........................dalam perkara antara :
...........................................................................
dahulu ................... sekarang Terbanding;
melawan
..............................................................................
dahulu ......................... sekarang Pembanding;
Demikian dibuat tanda terima kontra memori banding ini sesuai ketentuan yang
berlaku.

Panitera,
.. ........................................

76
67. A-6.f. Relaas Pemberitahuan dan Penyerahan Memori Banding.
RELAAS PEMBERITAHUAN DAN PENYERAHANMEMORI BANDING

Nomor ....
Pada hari ini .. tanggal .............. Saya ................. Jurusita/Jurusita

tersebut, telah memberitahukan dan menyerahkan memori bandingyang diajukan Pembanding
dalam perkara Nomor ................. yang diterima oleh Kepaniteraan Pengadilan
Agama................. pada tanggal .................... kepada :
............* Kecamatan ............ Kota/Kab .......*
dahulu .. sekarang sebagai Terbanding
serta berbicara/tidak bertemu* dengan.................................................................
................................................................................................................................................
Selanjutnya saya telah menyerahkansalinanrelaas pemberitahuan dan salinanmemori

banding tersebut kepada................./melalui...............................*
Demikian relaas pemberitahuan ini dibuat dan ditandatangani oleh saya serta .....
..........................................................................................................................
Yang diberitahukan Jurusita/Jurusita Pengganti*
..

77
68. A-6.g. Relaas Pemberitahuan dan Penyerahan Kontra Memori Banding.
DAN PENYERAHAN KONTRA MEMORI BANDING
Nomor ....

tersebut, telah memberitahukan dan menyerahkan kontra memori bandingyang diajukan
Terbanding dalam perkara Nomor ................. yang diterima oleh Kepaniteraan Pengadilan
Agama................. pada tanggal .................. kepada :
............* Kecamatan ............ Kota/Kab ....... *;
dahulu .. sekarang sebagai Pembanding.
serta berbicara /tidak bertemu dengan ...............................................
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................*
Selanjutnya saya telah menyerahkansalinanrelaas pemberitahuan dan salinankontra

memori banding tersebut kepada................./melalui...............................*
Demikian, relaas pemberitahuan ini dibuat dan ditandatangani oleh saya serta .....
...................................................................................................
Yang diberitahukan Jurusita/Jurusita Pengganti*
.. .

78
69. A-6.h. Relaas Pemberitahuan Inzage.
UNTUK MEMERIKSA BERKAS PERKARA BANDING (INZAGE)
Nomor ....

tersebut, telah memberitahukan kepada :
..........* Kecamatan ............ Kota/Kab .......*
dahulu sebagai Penggugat/Tergugat/Pemohon/Termohon*
sekarang Pembanding/Terbanding*;
............................. Penggugat/Pemohon/Tergugat/Termohon* sebagai Pembanding;
melawan
............................. Penggugat/Pemohon/Tergugat/Termohon* sebagai Terbanding;
agar datang menghadap Panitera Pengadilan Agama........................ untuk mempelajari berkas

perkara permohonan banding Nomor ........................................, sebelum dikirim ke Pengadilan
Tinggi Agama dalam tenggang waktu 14 (empat belas) hari terhitung sejak menerima
pemberitahuan ini.
Pemberitahuan ini saya laksanakan ditempat yang bersangkutan dan disana bertemu
serta berbicara/tidak bertemu dengan
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
...............................*
Selanjutnya saya telah menyerahkansalinanrelaas pemberitahuan ini kepada
................... /melalui...............................
Demikian relaas pemberitahuan ini dibuat dan ditandatangani oleh saya serta ......
...................................................................................
Yang diberitahukan Yang memberitahukan

Pembanding/Terbanding* Jurusita/Jurusita Pengganti*

79
70. A.6.i. Surat Keterangan Tidak Melakukan Inzage.
SURAT KETERANGAN
Nomor ....
Yang bertanda tangan di bawah ini Panitera Pengadilan Agama.........................

menerangkan bahwa Pembanding/Terbanding* sampai saat ini tidak datanguntuk memeriksa
berkas perkara (inzage), Nomor ......................... dalam perkara antara :
............................... Penggugat/Pemohon/Tergugat/Termohon* sebagai Pembanding;
melawan
..................... Penggugat/Pemohon/Tergugat/Termohon* sebagai Terbanding;
meskipun berdasarkan relaas pemberitahuan Nomor Tanggal yang

bersangkutan telah diberitahukan untuk melakukan inzage
Demikian, surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
.................., ........................
Panitera,
.........................

80
71. A.6.j.Akta Pencabutan Permohonan Banding, sebelum berkas perkara dikirim ke PTA
AKTA PENCABUTAN PERMOHONAN BANDING

............................., Panitera Pengadilan Agama , seorang bernama ..,
umur .... tahun, agama ....... pekerjaan , pendidikan terakhir............... tempat
tinggal/kediaman di Kelurahan/Desa ............*, Kecamatan............
Kota/Kab .................., menerangkan bahwa yang bersangkutan mencabut permohonan
banding atas putusan Pengadilan Agama Nomor .................................. Tanggal
..............................., dalam perkara antara:
..............................sebagai ................../Pembanding
Melawan
.............................. sebagai ................./Terbanding,
dengan menyerahkan surat pernyataan pencabutan permohonan bandingnya**
Demikian, dibuat Akta Pencabutan Permohonan Banding ini yang ditandatangani oleh
Panitera, Pembanding dan Terbanding.
Pembanding Panitera

** Untuk perkara perceraian harus dilampiri dengan surat pernyataan damai/rukun kembali dan
harus dikirim ke PTA untuk dinbuat produk hukum, sebab jika tidak dikirim ke PTA, maka
putusan PA akan BHT.

81
72. A.6.k.Akta Pencabutan Permohonan Banding, setelah berkas perkara dikirim ke PTA
AKTA PENCABUTAN PERMOHONAN BANDING

............................., Panitera Pengadilan Agama , seorang bernama ..,
tinggal/kediaman diKelurahan/Desa ............, Kecamatan............ Kota/Kab
.................., menerangkan bahwa yang bersangkutan mencabut permohonan banding atas
putusan Pengadilan Agama Nomor .................................. Tanggal
melawan
.............................. sebagai ................. /Terbanding,
dengan menyerahkan surat pernyataan pencabutan permohonan bandingnya**
Kemudian kepadanya saya jelaskan, oleh karena berkas perkara banding telah dikirim
ke pengadilan tingkat banding, maka kewenangan sepenuhnya ada pada pengadilan tingkat
banding. Selanjutnya akta pencabutan permohonan banding ini akan dikirim ke pengadilan
tingkat banding.
Demikian, dibuat Akta Pencabutan Permohonan Banding ini yang ditandatangani oleh
Panitera, Pembanding dan Terbanding.
Terbanding Pembanding Panitera

** Untuk perkara perceraian harus dilampiri dengan surat pernyataan damai/rukun kembali

82
73. A.7.a. Akta Permohonan Kasasi
AKTA PERMOHONAN KASASI

Nomor ....
di Kelurahan/Desa ......* Kecamatan
.............................. Kota/Kab ....................* dahulu ..............
/sekarang ....................;
mengajukan permohonan kasasi terhadap Putusan Pengadilan Agama Nomor
. Tanggal . dalam perkara antara:

melawan

Apa perlu ditambah

Selanjuntya saya beritahukan kepadanya agar dalam tenggang waktu paling lama 14
hari sejak pernyataan kasasi ini dibuat, memori kasasi telah diserahkan di kepaniteraan
pengadilan Agama Apabila dalam tenggang waktu tersebut tidak diserahkan, maka
prmohonannya tidak dapat dikirim ke Mahkamah Agung dan dinyatakan tidak dapat diterima.
Demikian Akta Permohonan Kasasi ini dibuat yang ditandatangani oleh Saya dan
Pemohon Kasasi.
Pemohon Kasasi Panitera

Cap PA

83
84
74. A.7.b. Akta Permohonan Kasasi (Melalui Kuasa Hukumnya).

umur .... tahun, agama ....... pekerjaan Advokat pada kantor ....................... yang beralamat di
..., berdasarkan surat kuasa khusus tanggal ........................,
bertindak untuk dan atas nama ...............................
mengajukan permohonan kasasi atas penetapanPengadilan Agama./putusanPengadilan

Tinggi Agama............* Nomor ................... tanggal .........................., dalam perkara
antara:
.............................sebagai ................../Pemohon Kasasi
melawan
.............................. sebagai ................./Termohon Kasasi
Tambahan
Demikian Akta Permohonan Kasasi inidibuat yang ditandatangani oleh Panitera dan
Penghadap tersebut.
Kuasa Pemohon Kasasi Panitera

85
75. A.7.c. Akta Permohonan Kasasi (Melalui Kuasa Insidentil).

umur .... tahun, agama ....... pekerjaan .............. .................... bertempat tinggal/tempat
kediaman* di ..., berdasarkan surat kuasa khusus tanggal
........................, bertindak untuk dan atas nama ...............................
mengajukan permohonan kasasi atas penetapanPengadilan Agama /Putusan Pengadilan

Tinggi Agama Nomor .................................. tanggal ..............................., dalam
perkara antara:
.............................. sebagai .................. /Pemohon Kasasi
melawan
.............................. sebagai ................. /Termohon Kasasi
Tambahan
Penghadap tersebut.
Kuasa Pemohon Kasasi Panitera

86
76. A-7.d.Akta Permohonan Kasasi Secara Prodeo
AKTA PERMOHONAN KASASIPRODEO
Pada hari ini tanggal .................. telah datang menghadap saya

Kota/Kab ..................*
mengajukan permohonan kasasi atas penetapanPengadilan Agama/ Putusan Pengadilan

Tinggi Agama Nomor .................................. tanggal ..............................., dalam
perkara antara:
melawan
.............................. sebagai ................. /Termohon Kasasi.

secara prodeo di tingkat Kasasi.
Tambahan
Penghadap tersebut.
Pemohon Kasasi Panitera


87
77. A.7.e. Relaas Pemberitahuan Pernyataan Kasasi
RELAAS PEMBERITAHUAN PERNYATAANPERMOHONAN KASASI

Nomor ....

tersebut,
TELAH MEMBERITAHUKAN KEPADA :
..umur .... tahun, agama ....... pekerjaan pendidikan terakhir . tempat

tinggal/kediaman* di .................
Kelurahan/Desa ...............................* Kecamatan .....................
Kota/Kab ..............................* dahulu Penggugat/Tergugat*
sekarang Termohon Kasasi;
Bahwa, pada tanggal ... Penggugat/Tergugat* sekarang sebagai Pemohon
Kasasi telah mengajukan permohonan Kasasi terhadap penetapan Pengadilan
Agama../ Putusan Pengadilan Tinggi Agama ...* Nomor .............Tanggal
..., berdasarkan Akta Permohonan Kasasi Nomor................Tanggal.........................
.......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................*
kepada/melalui............................*
Demikian, relaas pemberitahuan ini dibuat dan ditanda tangani oleh saya serta
.............................................................................................................................
Yang diberitahukan Yang memberitahukan,
Termohon Kasasi Jurusita/Jurusita Pengganti*
. ..

88
78. A.7.f. Surat Bantuan Penyampaian Pemberitahuan Kasasi.
LOGO PENGADILAN AGAMA..

Jl. ..
Nomor : .................................. .., ........................

Sifat : Segera
Lamp. --
Pernyataan Permohonan Kasasi kepada Sdr.
........................
Kepada Yth.

Pemberitahuan Pernyataan Kasasi kepada:
.., umur .... tahun, agama ...... pekerjaan , pendidikan terakhir
. tempat tinggal/kediaman* di
Kelurahan/Desa ............* Kecamatan ......................
Kota/Kab ...........................*
dahulu Penggugat/Tergugat* sekarang Termohon Kasasi ;
Agama................ pada tanggal .................. antara :
.........................dahulu.........................sekarang Pemohon Kasasi;
melawan
.........................dahulu......................... sekarang Termohon Kasasi;
Selanjutnya relaas pemberitahuan dimaksud harapSaudara kirimkan
kepada kami dan bersama ini pula kami kirimkan biaya sejumlah Rp ............,-
(.........................) melalui ...............
Wassalam
Ketua,
..........................

89
79. A.7.g. Tanda Terima Memori Kasasi.
TANDA TERIMA MEMORI KASASI

Nomor ....

Panitera Pengadilan Agama ...............................
untuk menyerahkan memori Kasasi tanggal ......................... atas Penetapan Pengadilan
Agama../Putusan Pengadilan Tinggi Agama ..Nomor ..........................
Tanggal......................... dalam perkara antara :
...........................................................................
dahulu ................... sekarang Pemohon Kasasi;
melawan
..............................................................................
dahulu ......................... sekarang Termohon Kasasi;
Demikian tanda terima memori Kasasi ini dibuat sesuai ketentuan yang berlaku.

Panitera,
.. ...............................................

90
80. A.7.h. Tanda Terima Kontra Memori Kasasi.
TANDA TERIMA KONTRA MEMORI KASASI

Nomor ....

Panitera Pengadilan Agama/ ..............................,
untuk menyerahkan kontra memori Kasasi tanggal .........................dalam perkara antara :
...........................................................................
dahulu ................... sekarang Termohon Kasasi;
melawan
..............................................................................
dahulu ......................... sekarang Pemohon Kasasi;
Demikian tanda terima kontra memori Kasasi inidibuatsesuai ketentuan yang berlaku.

Panitera,
.. ........................................

91
81. A.7.i. Relaas Pemberitahuan dan Penyerahan Memori Kasasi.
RELAAS PEMBERITAHUAN DAN PENYERAHANMEMORI KASASI

Nomor ....

tersebut, telah memberitahukan dan menyerahkan memori Kasasiyang diajukan Pemohon
Kasasi dalam perkara Nomor ................. yang diterima oleh Kepaniteraan Pengadilan
Agama................. pada tanggal .................... kepada :
dahulu .. sekarang Termohon Kasasi
serta berbicara dengan................................................. ................................. *
Selanjutnya saya telah menyerahkan relaas pemberitahuan dan memori Kasasi
tersebut kepada.................
Jika melalui Lurah/Desa harus ada permintaan agar menyerahkan Memori kasasi dan
memberitahukannya, dalam tenggang waktu paling lama 14 hari kontra memori kasasi sudah
disampaikan di kepaniteraan (sebaiknya dibuat tersendiri)
..........................................................................................................................
Yang diberitahukan, Jurusita/Jurusita Pengganti,
..

92
82. A.7.j. Relaas Pemberitahuan dan Penyerahan Kontra Memori Kasasi.
DAN PENYERAHAN KONTRA MEMORI KASASI.
Nomor ....
Pada hari ini,.. tanggal .............. Saya, ................. Jurusita/Jurusita

tersebut, telah memberitahukan dan menyerahkan kontra memori Kasasiyang diajukan
Termohon Kasasi dalam perkara Nomor ................. yang diterima oleh Kepaniteraan
Pengadilan Agama ................. pada tanggal .................... kepada :
dahulu .. sekarang Pemohon Kasasi
serta berbicara/tidak bertemu dengan ................................................
.......................................................................................................................................................
.................................................................................................................*
Selanjutnya saya telah menyerahkansalinanrelaas pemberitahuan dan salinankontra

memori Kasasi tersebut kepada................./melalui...............................*
...................................................................................................
.. .

93
83. A.7.k. Akta Pencabutan Permohonan Kasasi, sebelum berkas perkara dikirim ke
Mahkamah Agung RI.
AKTA PENCABUTAN PERMOHONAN KASASI

............................. Panitera Pengadilan Agama seorang bernama ..umur
tinggal/kediaman* di Kelurahan/Desa ............* Kecamatan ............ Kota/Kab
..................*menerangkan bahwa yang bersangkutanmencabut permohonan Kasasi atas
Penetapan Pengadilan Agama/ atas dasar kesepakatan kedua belah pihakmencabut
permohonan Kasasi atas Putusan Pengadilan Tinggi Agama** Nomor
.................................. Tanggal ..............................., dalam perkara antara:
..............................sebagai ................../Pemohon Kasasi

Melawan****
.............................. sebagai ................./Termohon Kasasi,****
dengan menyerahkan surat pernyataan pencabutan permohonan Kasasinya ***
DemikianAkta Pencabutan Permohonan Kasasi inidibuatdan ditandatangani oleh

Panitera, Pemohon Kasasi dan Termohon Kasasi.****
Termohon Kasasi**** Pemohon Kasasi Panitera
.. ..

** Untuk membedakan pencabutan atas penetapan PA dan putusan PTA (bisa juga dibuat
tersendiri)
*** Untuk perkara perceraian harus dilampiri dengan surat pernyataan damai/rukun kembali
dan harus dikirim ke MA
*** Pencabutan penetapan PA tidak ada termohonnya

94
84. A.7.l. Akta Pencabutan Permohonan Kasasi, setelah berkas perkara dikirim ke Mahkamah
Agung RI.
AKTA PENCABUTAN PERMOHONAN KASASI
Pada hari ini .. tanggal .................. telah datang menghadap saya

..................* menerangkan bahwa yang bersangkutan mencabut permohonan Kasasi atas
Penetapan Pengadilan Agama/ atas dasar kesepakatan kedua belah pihakmencabut
permohonan Kasasi atas Putusan Pengadilan Tinggi Agama** Nomor
.................................. Tanggal ..............................., dalam perkara antara:

Melawan****
.............................. sebagai ................. /Termohon Kasasi,****
dengan menyerahkan surat pernyataan pencabutan permohonan bandingnya
Kemudian kepadanya saya jelaskan, oleh karena berkas perkaranya telah dikirim ke
MA, maka kewenangan sepenuhnya ada pada MA. Selanjutnya akta pencabutan permohonan
kasasi ini akan dikirim ke pengadilan tingkat banding.
Ikuti seperti dalam banding
Demikian Akta Pencabutan Permohonan Kasasi inidibuatdan ditandatangani oleh
Panitera, Pemohon Kasasi dan Termohon Kasasi.****
Termohon Kasasi**** Pemohon Kasasi Panitera
.. ..

**Untuk membedakan pencabutan atas penetapan PA dan putusan PTA (bisa juga dibuat
tersendiri)
*** Untuk perkara perceraian harus dilampiri dengan surat pernyataan damai/rukun kembali
dan harus dikirim ke MA
*** Pencabutan penetapan PA tidak ada termohonnya

95
85. A.7.m. Surat Keterangan Tidak Memenuhi Syarat Formil
SURAT KETERANGAN
Nomor ....
Panitera Pengadilan Agama . menerangkan bahwa permohonan kasasi yang

diajukan oleh:
Kecamatan ............ Kota/Kab .......* selaku Pemohon Kasasi;
sesuai dengan Akta permohonan Kasasi tanggal . oleh karena ......................**, maka
permohonan kasasi yang diajukan oleh pemohon tidak memenuhi syarat formil;
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk diketahui.
.................., ........................................
Panitera
..

**Sebut alasan tidak memenuhi syarat formil

96
86. A.7.n. Penetapan Permohonan Kasasi Tidak Memenuhi Syarat Formil
PENETAPAN
Nomor ....
Ketua Pengadilan Agama . telah membaca Akta Permohonan

Kasasi,Nomor ......................... Tanggal dan Surat Keterangan Panitera Pengadilan
Agama.............................. Nomor .. Tanggal .. tentang
permohonankasasi dalam perkara antara :
Kecamatan ............ Kota/Kab .......* sebagai Pemohon Kasasi;
melawan
tinggal/kediaman* di ............. Kelurahan/Desa ............*
Kecamatan ............ Kota/Kab .......* sebagai Termohon Kasasi;
Menimbang, bahwa setelah meneliti Surat Keterangan Panitera Pengadilan Agama

.....Nomor Tanggal.ternyata permohonan kasasi yang diajukan
oleh Pemohon tidak memenuhi syarat formil karena ..........................................*.; sebagaimana
diatur dalam pasal 45 ayat (3) Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2004 Tentang Mahkamah
Agung RI., sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2009 Tentang
Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1985
Menimbang, bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana tersebut diatas, maka

permohonan kasasi tersebut harus dinyatakan tidak dapat diterima;
Memperhatikan segala ketentuan peeraturan perundang-undangan terkait.
MENETAPKAN
Menyatakan permohonan kasasi yang diajukan oleh ................................. tidak dapat

diterima.
Ditetapkan di
Pada tanggal ........
Ketua
..

97
87. A.7.o. Laporan Permohonan Kasasi Yang Tidak Memenuhi Syarat Formil
LOGO PENGADILAN AGAMA

Jl. ..
Nomor : . .,
Lampiran : satu berkas
Perihal : Laporan Permohonan Kasasi
yang Tidak Memenuhi Syarat Formil
Kepada
Y.M. Ketua Mahkamah Agung RI
Melalui Panitera MARI
Jakarta
Assalamualaikum Wr. Wb.
Dengan hormat kami laporkan bahwa permohonan kasasi yang

diajukan oleh :
terakhir ..... tempat tinggal/kediaman*
di Kelurahan/Desa ............*
Kecamatan ............ Kota/Kab .......* sebagai Pemohon
Kasasi;
tidak memenuhi syarat formal (TMS) karena:

Bersama ini pula kami sertakan penetapan Ketua Pengadilan Agama
.............................* Nomor ......................... Tanggal ............................. dan
Surat Keterangan Panitera Pengadilan Agama/ Nomor
.. Tanggal .
Wassalam,
Ketua,
.
Tembusan:
Sdr. . sebagai Pemohon Kasasi
Sdr. .sebagai Termohon Kasasi

98
88. A-7.p. Relaas Pemberitahuan dan Penyerahan Salinan Penetapan Tentang Kasasi Tidak
Memenuhi Syarat Formil.
RELAAS PEMBERITAHUAN DAN PENYERAHAN SALINAN PENETAPAN

PERMOHONAN KASASI YANG TIDAK MEMENUHI SYARAT FORMIL
Nomor ....

tersebut, telah memberitahukan dan menyerahkan salinan penetapan Ketua Pengadilan
Agama Nomor ...................... Tanggal .........................kepada :
............* Kecamatan ............ Kota/Kab ...........*
Semula sebagai Penggugat/Tergugat* sekarang sebagai,
Pemohon/Termohon* Kasasi;
serta berbicara/tidak bertemu dengan ..
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................*
Selanjutnya saya telah menyerahkansalinanrelaas pemberitahuan dan salinan
penetapan tersebut kepada/melalui...............................
Demikian relaas pemberitahuan ini dibuat dan ditandatangani oleh saya serta
.........................................................................................
. .

99
89. A-8.a. Akta Permohonan Peninjauan Kembali
AKTA PERMOHONAN PENINJAUAN KEMBALI

Nomor ....
.... tempat tinggal/kediaman di
Kelurahan/Desa ...... Kecamatan
..................................... Kota/Kab .......................... dahulu
................./sekarang ........................;
mengajukan permohonan Peninjauan Kembali terhadap Putusan/Penetapan* Pengadilan
Agama........./Pengadilan Tinggi Agama /Putusan Mahkamah Agung R.I.* Nomor
.. Tanggal . dalam perkara antara :
.............................. sebagai .................. /Pemohon Peninjauan Kembali

melawan**
.............................. sebagai ................. /Termohon Peninjauan Kembali**
Demikian Akta Permohonan Peninjauan Kembali ini dibuat yang ditandatangani oleh
Saya dan Pemohon Peninjauan Kembali..
Pemohon Peninjauan Kembali Panitera

Cap PA

** Jika penetapan tidak ada lawan/Termohon

100
90. A-8.b. Akta Permohonan Peninjauan Kembali (Melalui Kuasa Hukumnya).

............................. PaniteraPengadilan Agama seorang bernama: .., umur
.... tahun, agama ....... pekerjaan Advokat, pada kantor ....................... yang beralamat di
... menerangkan bahwa yang bersangkutan bertindak untuk dan atas
nama ..............................., berdasarkan surat kuasa khusus tanggal ........................,
.. Tanggal . dalam perkara antara:
:
.............................. sebagai ..................
melawan**
.............................. sebagai ................. **
Demikian, Akta Permohonan Peninjauan Kembali ini dibuatdan ditandatangani oleh Panitera
dan Pemohon Peninjauan Kembali
Kuasa Pemohon Peninjauan Kembali Panitera

101
91. A-8.c. Akta Permohonan Peninjauan Kembali (Melalui Kuasa Insidentil).

.............................* Panitera Pengadilan Agama seorang bernama: ..umur
.... tahun, agama ....... pekerjaan .............. bertempat tinggal/tempat kediaman* di
... menerangkan bahwa yang bersangkutan bertindak untuk dan atas
nama ..............................., berdasarkan surat kuasa khusustanggal ........................,

.. Tanggal . dalam perkara antara

melawan
.............................. sebagai ................. /Termohon Peninjauan Kembali
Demikian, Akta Permohonan Peninjauan Kembali ini dibuatdan ditandatangani oleh Panitera
dan Pemohon Peninjauan Kembali
Kuasa Pemohon Peninjauan Kembali Panitera

102
92. A-8.d. Akta Permohonan Peninjauan Kembali Secara Prodeo
AKTA PERMOHONAN PENINJAUAN KEMBALIPRODEO

............................. Panitera Pengadilan Agama seorang bernama: ..,
..................*
.. Tanggal . dalam perkara antara
..............................sebagai ................../Pemohon Peninjauan Kembali

melawan
.............................. sebagai ................./Termohon Peninjauan Kembali.

secara prodeo di tingkat Peninjauan Kembali.
Demikian, Akta Permohonan Peninjauan Kembali ini dibuatdan ditandatangani oleh

Panitera dan Pemohon Peninjauan Kembali
Pemohon Peninjauan Kembali Panitera


103
93. A-8.e. Relaas Pemberitahuan Pernyataan Peninjauan Kembali
RELAAS PEMBERITAHUAN PERNYATAAN PENINJAUAN KEMBALI

Nomor ....

Pengganti* pada Pengadilan Agama atas perintah.Panitera Pengadilan Agama
tersebut
TELAH MEMBERITAHUKAN KEPADA :
.., umur .... tahun, agama ....... pekerjaan pendidikan terakhir . tempat
tinggal/kediaman* di ......................
Kelurahan/Desa ...............................* Kecamatan .....................
Kota/Kab .............................. dahulu Penggugat/Tergugat*
sekarang sebagai Termohon Peninjauan Kembali;
Bahwa, pada tanggal ... Penggugat/Tergugat* sekarang sebagai Pemohon
Peninjauan Kembali telah mengajukan permohonan Peninjauan Kembali terhadap
Putusan/Penetapan* Pengadilan Agama........./Pengadilan Tinggi Agama /Putusan
Mahkamah Agung R.I.* Nomor .............Tanggal ..., berdasarkan Akta
PermohonanPeninjauan Kembali Nomor................Tanggal.........................
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................*
kepada/melalui............................
Demikian, relaas pemberitahuan ini dibuat dan ditandatangani oleh saya serta ....
..............................................................................................................................................
Yang diberitahukan Yang memberitahukan
Termohon Peninjauan Kembali Jurusita/Jurusita Pengganti*
. ..

104
94. A-8.f. Surat Bantuan Penyampaian Pemberitahuan Peninjauan Kembali.
LOGO PENGADILAN AGAMA .

Jl. ..
Nomor : .................................. .., ........................

Sifat : Segera
Lamp. --
Pernyataan Peninjauan Kembali kepada Sdr.
........................
Kepada Yth.

Pemberitahuan PernyataanPermohonanPeninjauan Kembali kepada:
terakhir . tempat tinggal/kediaman* di
Kelurahan/Desa ............* Kecamatan ......................
Kota/Kab ...........................*
dahulu Penggugat/Tergugat* sekarang Termohon Peninjauan
Kembali ;
Agama........./Pengadilan Tinggi Agama / Mahkamah Agung R.I.*pada
tanggal .................. antara :
.........................dahulu.........................sekarang Pemohon Peninjauan Kembali;
melawan
.........................dahulu......................... sekarang Termohon Peninjauan Kembali;
Selanjutnya relaas pemberitahuan dimaksud harapSaudara kirimkan kepada
kami dan bersama ini pula kami kirimkan biaya sejumlah Rp
.........................,- (.........................) melalui ...............
Wassalam,
Ketua,
..........................

105
95. A-8.g. Tanda Terima Alasan Peninjauan Kembali.
TANDA TERIMA ALASAN PENINJAUAN KEMBALI

Nomor ....

Panitera Pengadilan Agama...............................
..umur .... tahun, agama ....... pekerjaan pendidikan terakhir .....

untuk menyerahkan Memori Peninjauan Kembali tanggal ......................... atas
Putusan/Penetapan* Pengadilan Agama........./Pengadilan Tinggi Agama /Putusan
Mahkamah Agung R.I.* Nomor .......................... Tanggal......................... dalam perkara
antara :
...........................................................................
dahulu ................... sekarang Pemohon Peninjauan Kembali;
melawan
..............................................................................
dahulu ......................... sekarang Termohon Peninjauan Kembali;
Demikian tanda terima alasanPeninjauan Kembali inidibuatsesuai ketentuan yang

berlaku.

Panitera,
.. ...............................................

106
96. A-8.h. Tanda Terima Jawaban Alasan Peninjauan Kembali.
TANDA TERIMA JAWABAN ALASAN PENINJAUAN KEMBALI

Nomor ....

Panitera Pengadilan Agama...............................
untuk menyerahkan jawaban atas alasan Peninjauan Kembalitanggal .........................dalam
perkara antara :
...........................................................................
dahulu ................... sekarang Termohon Peninjauan Kembali;
melawan
..............................................................................
dahulu ......................... sekarang Termohon Peninjauan Kembali;
Demikian tanda terima alasanPeninjauan Kembali inidibuat sesuai ketentuan yang

berlaku.

Panitera,
.. ........................................

107
97. A-8.i. Relaas Pemberitahuan dan Penyerahan AlasanPeninjauan Kembali.
RELAAS PEMBERITAHUAN DAN PENYERAHANALASANPENINJAUAN KEMBALI

Nomor ....

tersebut, telah memberitahukan dan menyerahkan Alasan Peninjauan Kembaliyang diajukan
Pemohon Peninjauan Kembali dalam perkara Nomor ................. yang diterima oleh
Kepaniteraan Pengadilan Agama................. pada tanggal .................... kepada :
tinggal/kediaman* di Kelurahan/Desa .........*
Kecamatan ............ Kota/Kab .......* dahulu .. sekarang
sebagai Termohon Peninjauan Kembali
serta berbicara/tidak bertemu dengan.................................................
.............................................................................................................................................. *
Selanjutnya saya telah menyerahkansalinanrelaas pemberitahuan dan salinanalasan
Peninjauan Kembali tersebut kepada ................. /melalui...............................*
Jika melalui Lurah/Desa harus ada permintaan agar menyerahkan alasan PK dan
memberitahukannya, dalam tenggang waktu paling lama 30 hari jawaban atasn alasan PK
sudah disampaikan di kepaniteraan (sebaiknya dibuat tersendiri)
................................................................................................................................................
..

108
98. A-8.j. Relaas Pemberitahuan dan Penyerahan Jawaban AlasanPeninjauan Kembali.
DAN PENYERAHANJAWABAN ALASAN PENINJAUAN KEMBALI
Nomor ....
Pada hari ini,.. tanggal .............. Saya, ................. Jurusita/Jurusita

tersebut, telah memberitahukan dan menyerahkan Jawan atas alasan Peninjauan
Kembaliyang diajukan Termohon Peninjauan Kembali dalam perkara Nomor ................. yang
diterima oleh Kepaniteraan Pengadilan Agama................. pada tanggal .................... kepada :
dahulu .. sekarang sebagai Pemohon Peninjauan
Kembali.
serta berbicara /tidak bertemu dengan ................................................
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................*
Selanjutnya saya telah menyerahkansalinanrelaas pemberitahuan dan salinanjawabab

alasan Peninjauan Kembali tersebut kepada................./melalui..............................*
...................................................................................................
.. .

109
99. A-8.k. Akta Pencabutan Permohonan Peninjauan Kembali, sebelum berkas perkara dikirim
ke Mahkamah Agung RI.
AKTA PENCABUTAN PERMOHONAN PENINJAUAN KEMBALI

..................* menerangkan bahwa yang bersangkutan mencabut permohonan Peninjauan
Kembali atas Penetapan Pengadilan Agama/atas dasar kesepakatan kedua belah
pihakmencabut permohonan Peninjauan Kembali atas Putusan Pengadilan Tinggi
Agama/Mahkamah Agung RI** Nomor .................................. Tanggal
..............................sebagai ................../Pemohon Peninjauan Kembali***

melawan***
.............................. sebagai ................./Termohon Peninjauan Kembali,***
dengan menyerahkan surat pernyataan pencabutan permohonan Peninjauan Kembalinya.
Demikian, dibuat Akta Pencabutan Permohonan Peninjauan Kembali ini yang

ditandatangani oleh Panitera, Pemohon Peninjauan Kembali dan Termohon Peninjauan
Kembali.***
Termohon Peninjauan Pemohon Peninjauan Panitera

Kembali*** Kembali
Coret yang tidak perlu

tersendiri)
*** Pencabutan penetapan PA tidak ada lawan/termoho

110
100. A.8.l. Akta Pencabutan Permohonan Peninjauan Kembali, setelah berkas perkara
dikirim ke Mahkamah Agung RI.
AKTA PENCABUTAN PERMOHONAN PENINJAUAN KEMBALI

............................. Panitera Pengadilan Agama seorang bernama: ..,
umur .... tahun, agama ....... pekerjaan pendidikan terakhir............... tempat
Kota/Kab ..................*menerangkan bahwa yang bersangkutan mencabut permohonan
Peninjauan Kembali atas Penetapan Pengadilan Agama/atas dasar kesepakatan kedua
belah pihakmencabut permohonan Peninjauan Kembali atas Putusan Pengadilan Tinggi
Agama/Mahkamah Agung RI** Nomor .................................. Tanggal
..............................., dalam perkara antara

melawan***
.............................. sebagai ................. /Termohon Peninjauan Kembali,***
dengan menyerahkan surat pernyataan pencabutan permohonan Peninjauan Kembalinya.

Kemudian kepadanya saya jelaskan, oleh karena berkas perkaranya telah dikirim ke
MA, maka kewenangan sepenuhnya ada pada MA. Selanjutnya akta pencabutan permohonan
PK ini akan dikirim ke pengadilan tingkat banding.
DemikianAkta Pencabutan Permohonan PK ini dibuatdan ditandatangani oleh Panitera,
Pemohon PK dan Termohon PK***.
Termohon Peninjauan Pemohon Peninjauan Panitera

Kembali*** Kembali

tersendiri)
*** Pencabutan penetapan PA tidak ada lawan/termoho

111
101. A-8.m1.PenetapanSidangAanmaning(relaas panggilan belum ada)
PENETAPAN
Nomor . /Pdt.G /PA/20..
Ketua Pengadilan Agama..................:
Telah membaca Putusan Pengadilan Agama/ Pengadilan Tinggi

Agama./Mahkamah Agung R.I...................*Nomor ..............Tanggal dalam
perkara antara:
......................sebagai Penggugat/Pemohon/Tergugat/Termohon/Pemohon Eksekusi *
melawan
......................sebagai Tergugat/Termohon/Penggugat/Pemohon/Termohon Eksekusi *
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap, yang amarnya berbunyi sebagai berikut:
.................................................................................................................................................
...............................................................................................................
Telah membacapulasurat PemohonEksekusi tanggal ....yang terdaftar

di Kepaniteraan Pengadilan Agama .......... nomor ...................... tanggal ........................
yang menyatakan Termohon eksekusi hingga kini tidak memenuhi isi putusan dan mohon
agar dilaksanakan eksekusi;
Menimbang, bahwa Pemohon dalam suratnya mohon agar eksekusi dilanjutkan

karena hingga saat ini Termohon Eksekusi tidak melaksankan isi putusan secara suka rela.
Menimbang, bahwa oleh karena permohonan Pemohon beralasan dan
berdasarkan hukum, maka perlu ditetapkan hari persidangan untuk menegur
(aanmaning)Termohon Eksekusi supaya memenuhi putusan tersebut.
MENETAPKAN
Memerintahkan Jurusita/Jurusita Pengganti* Pengadilan Agama ............................

memanggil Termohon Eksekusi agar datang menghadap ke pengadilanpada hari
......................., tanggal pukul ........WIB,untuk ditegor (aanmaning)
agar memenuhi isi putusan dan memanggil pula Pemohon Eksekusi agar datang
menghadap pada sidang peneguran tersebut.
Ditetapkan di :
Pada tanggal :
Ketua,


112
102. A-8.m2.Panggilan AanmaningBertemu langsung

Pengganti* pada Pengadilan Agama berdasarkan perintah Ketua Pengadilan Agama
tersebut tanggal ..dalam perkara Nomor ....................
TELAH MEMANGGIL
Tergugat/Termohon/Penggugat/Pemohon/Termohon Eksekusi *
Supaya datang menghadap Ketua Pngadilan Agama ..pada :
Hari : .
Tanggal : .
Pukul : . WIB
untuk diberikan teguran agar ia dalam waktu yang akan ditetapkanmemenuhi putusan
Pengadilan Agama .. Nomor 001/Pdt.G/2011/PA.Srl tanggal 25 April 2011, yang
amarnya berbunyi sebagai berikut:
- .......................................................................................................................................
- .......................................................................................................................................
saya bertemu serta berbicara dengan Termohon Eksekusi*
Termohon Eksekusi Jurusita/Jurusita Pengganti*
......................... ...........................
Coret yang tidak perlu

113
103. A-8.m3Panggilan Aanmaning Bertemu langsung via Lurah/Desa

Pengganti* pada Pengadilan Agama berdasarkan perintah Ketua Pengadilan Agama
tersebut tanggal ..dalam perkara Nomor ....................
TELAH MEMANGGIL
Tergugat/Termohon/Penggugat/Pemohon/Termohon Eksekusi *
Supaya datang menghadap Ketua Pngadilan Agama ..pada :
Hari : .
Tanggal : .
Pukul : . WIB
untuk diberikan teguran agar ia dalam waktu yang akan ditetapkan memenuhi putusan
Pengadilan Agama .. Nomor 001/Pdt.G/2011/PA.Srl tanggal 25 April 2011, yang
amarnya berbunyi sebagai berikut:
- .......................................................................................................................................
- .......................................................................................................................................
saya tidak bertemu serta berbicara dengan Termohon Eksekusi*kemudian saya sampaikan
panggilan ini melalui Kelurahan/Desa*, di sana saya bertemu dengan .. dan saya
beritahukan agar panggilan inidisampaikan kepada yang bersangkutan
Termohon Eksekusi Jurusita/Jurusita Pengganti*
......................... ...........................

114
104. A-8.n.Penetapan Eksekusi Riil
PENETAPAN EKSEKUSI
Ketua Pengadilan Agama..................:

Telah membacaPutusan Pengadilan Agama/ Pengadilan Tinggi
Agama./Mahkamah Agung R.I...................*Nomor ..............Tanggal dalam perkara
antara:
melawan
.......................................................................................................................................................
Telah membaca Penetapan Ketua Pengadilan Agama............ Nomor tentang

sidang Aanmaningdan Berita acara Aanmaning tanggal
Telah membaca pulasurat Pemohon Eksekusi tanggal .... yang

memberitahukan bahwa Termohon Eksekusi meskipun telah diberikan tegoran untuk
memenuhi isi putusan ternyata hingga kini tidak melaksanakannya secara suka rela, oleh
karena itu mohon agar eksekusi dilaksanakan;
Menimbang, bahwa oleh karena Termohon Eksekusipada tanggal.telah
diberikan tegoran agar memenuhi isi putusan, akan tetapi hingga saat ini tidak
melaksanakannya secara suka rela, maka eksekusi harus dilaksanakan.
MENETAPKAN
Memerintahkan Panitera/Jurusita/Jurusita Pengganti* Pengadilan Agama....................

disertai dengan 2 (dua) orang saksi, dan jika diperlukan dapat meminta bantuan aparat
keamanan (Polisi) untuk melakukan eksekusi atas objek sengketa sebagaimana tertuang
dalam putusan guna memenuhi isi putusan tersebut, yaitu : (boleh juga tidak disebut)
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Ditetapkan di :
Pada Tanggal : .
Ketua,

115
105. A-8.o.Penetapan Sita EksekusiSelain Untuk Membayar Sejumlah Uang
PENETAPAN
Nomor . /Pdt.G /PA../20..
Ketua Pengadilan Agama....................:

Telah membaca Putusan Pengadilan Agama/ Pengadilan Tinggi
Agama./Mahkamah Agung R.I...................*Nomor ..............Tanggal dalam perkara
antara:
melawan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap, yang amarnya berbunyi sebagai berikut :
.........................................................................................................................................
Telah membacaPenetapan Ketua Pengadilan Agama............ Nomor ..tentang

sidang Aanmaning dan Berita acara Aanmaning tanggal

memberitahukan bahwa Termohon eksekusi meskipun telah diberikan tegoran untuk
memenuhi isi hingga kini tidak melaksanakannya secara suka rela dan mohon agar eksekusi
dilaksanakan;
Menimbang, bahwa oleh karena Termohon eksekusi pada tanggal. telah
melaksanakannya secara suka rela, maka eksekusi harus dilaksanakan.
Menimbang, bahwa karena ternyataobjek sengketa tidak dapat dilaksanakan secara

riil, maka eksekusiakan dilaksanakan dengancara lelang dan untuk menjamin pelaksanaan
eksekusi tersebut, perlu diletakkan sita atas objek sengketa yang belum disitabaik sebagian
maupun seluruhnya.
MENETAPKAN
Memerintahkan kepada Panitera/Jurusita/Jurusita Pengganti* Pengadilan

Agama...................... disertai dua orang saksi yang memenuhi syarat sebagaimana diatur
dalam Pasal 209 RBg., untuk meletakkansita eksekusiterhadap objek sengketa berupa:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Ditetapkan di : .
Pada tanggal : ..
Ketua,
.

116
106. A-8.p.Penetapan Perintah Sita Eksekusi untuk membayar sejumlah uang
PENETAPAN
Ketua Pengadilan Agama ..

Telah membaca Putusan Pengadilan Agama/Pengadilan Tinggi Agama
/Mahkamah Agung R.I.*Nomor .................. Tanggal . dalam perkara antara:
melawan
.........................................................................................................................................
Telah membaca Penetapan Aanmaning Ketua Pengadilan Agama........... Nomor
dan Berita acara Aanmaning Pengadilan Agama Nomor tanggal
Telah membacapulasurat PemohonEksekusi tanggal ....yang

dilaksanakan;
Menimbang, bahwa oleh karenaTergugat/Termohon* pada tanggal. telah
melaksanakannya secara suka rela, maka pengadilan akan melaksanakan eksekusi.
Menimbang, bahwa untukmemenuhi pembayaran sejumlah uang sebagaimana
dimaksud dalam putusan dan pembayaran biaya eksekusi, perlu diletakkan sita atas barang-
barang milik Tergugat/Termohon*hingga dipandang cukup.
MENETAPKAN

Agama. disertai dua orang saksi yang memenuhi syarat-syarat yang termuat dalam
pasal 209 RBg untuk meletakkansita eksekusiatas barang-barang tidak tetapdan jika ternyata
tidak cukup, juga atas barang-barang kepunyaan Termohon Eksekusilainnyayang kiranya
cukup untuk memenuhi isi putusan dan membayar segala biaya pelaksanaan putusan ini.
Ditetapkan di : ..
Pada tanggal : ..
Ketua Majelis
..

117
107. A-8.q. Penetapan Eksekusi Lelang
PENETAPAN
Ketua Pengadilan Agama ..

melawan
.........................................................................................................................................
Telah membacaPenetapan Ketua Pengadilan Agama...........Nomor ............. tanggal
tentang perintahsita eksekusi dan Berita Acarasita eksekusi Nomor .........tanggal

dilaksanakan;
Menimbang, bahwa oleh karena Tergugat/Termohon* pada tanggal. telah
melaksanakannya secara suka rela, maka pengadilan akan melaksanakan eksekusi.
Menimbang, bahwa karena objek sengketa tidak dapat dilaksanakan secara riil, maka
eksekusiakan dilaksanakan dengan cara lelang;
MENETAPKAN
Memerintahkan Panitera/Jurusita/Jurusita Pengganti* Pengadilan

Agama..................untuk melakukan eksekusi penjualan lelangdengan perantara Kantor Lelang
Negara atas obyek sengketa sebagaimana tertuang dalam putusan berupa: (boleh juga tidak
disebut)
yanghasilnya untuk memenuhi isi putusan tersebut dan untuk membayar segala biaya
pelaksanaan putusan ini.
Ditetapkan di : ..
Pada tanggal : ..
Ketua,

118
**Sebutkan putusan yang akan dieksekusi.

119
108. A-8.r. Penetapan Pengangkatan Sita Jaminan (Telah Dilaksanakan Secara Sukarela)?
Alasannya banyak,misalnya, tidak sah karena melampaui batas, damai ditolak, di NO,
PENETAPAN
Ketua Pengadilan Agama .

melawan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap, yang amarnya berbunyi sebagai
berikut:
Telah membacaPenetapan Ketua Pengadilan Agama ..Nomor ..Tanggal

tentang perintahsita eksekusi danBerita Acara Sita Eksekusi Nomor Tanggal
Telah membacapulaSurat Penggugat/Tergugat* tanggal .. tentang permohonan

pengangkatan sita yang terdaftar di kepaniteraan Pengadilan Agama ..Nomor
Tanggal ..
Menimbang, bahwa Penggugat/Tergugat* dalam suratnya mohon agar dilakukan
pengangkatan sita dengan alasan **
Menimbang, bahwa atas permohonan tersebut pengadilan dengan mendasarkan
kepada amar putusan Pengadilan Agama/Pengadilan Tinggi Agama ./Mahkamah Agung
RI Nomor .. tanggal . yang memerintahkan agar mengangkat sita yang telah
diletakkan, maka permohonan Penggugat/Tergugat* beralasan dan berdasar hukum, oleh
karenya sita yang telah diletakkanharus diangkat. ***
Menimbang, bahwa atas permohonan tersebut, oleh karena kedua belah pihak telah
sepakat damai dengan mengesampingkan isi putusan/oleh karena putusan telah dilaksanakan
secara suka rela*, maka sita jaminan yang diletakkan tidak lagi mempunyai urgensi dalam
perkara ini sehingga karenanya harus diangkat. ***
Menimbang, bahwa atas permohonan tersebut pengadilan berpendapat bahwa sita
jaminan yang diletakkan melampaui batas kewajaran untuk memenuhi isi putusan, sehingga
karenanya terhadap objek sengketa berikut ini harus diangkat.: (sebutkan objeknya)***
Memperhatikan, ketentuan peraturan perundang-undangan terkait.
MENETAPKAN

Agamadisertai dua orang saksi yang memenuhi syarat yang termuat dalam
pasal 209 RBg untuk melakukan pengangkatan Sita Jaminan atas obyek sengketa
berupa:

perlu disebut karena kemungkinan ada yang tidak harus diangkat
Ditetapkan di: ..
Pada tanggal: .
Ketua,


120
** sebutkan alasannya
*** Pilih salah satu pertimbangan yang sesuai dengan keadaan
109. A-8.s. Penetapan Pencabutan PermohonanEksekusi
PENETAPAN

melawan
berikut:
Telah membaca Penetapan Ketua Pengadilan Agama ..Nomor ..Tanggal

tentang perintah sita eksekusi danBerita Acara Sita Eksekusi Nomor Tanggal
Telah membacapulaSurat Penggugat/Tergugat* tanggal .. tentang pencabutan

permohonan eksekusi
Menimbang, bahwa Pemohon eksekusi dalam suratnya mengajukan pencabutan
permohonan eksekusi dengan alasan .**
Menimbang, bahwa atas permohonan tersebut pengadilan berpendapat bahwa
permohonan Pemohon dapat dibenarkan, oleh sebab itu eksekusi harus
dihentikan/ditangguhkan* (tergantung alasannya, apakah sementara atau tetap)
MENETAPKAN
Memerintahkan Panitera/Jurusita/Jurusita Pengganti* Pengadilan

Agama....................untuk menangguhkan/menghentikan eksekusi putusan Pengadilan
Agama/ Pengadilan Tinggi Agama/Mahkamah Agung R.I*Nomor ..................
Tanggal .
Ditetapkan di : ..
Pada tanggal :
Ketua,
..

**sebutkan alasannya

121
110. A-8.t. Penetapan Penghentian Eksekusi Putusan Provisi??????
Apa maksudnyaSaya tidak tahu. Bukankan putusan provisi itu bisa dengan serta
mertasegera dilaksanakan apa yang dihentikan?? .Apakah nafkah sehari-hari???
PENETAPAN
Nomor . /Pdt.G /PA /20..
Ketua Pengadilan Agama ................... telah membaca :
I. Penetapan Ketua Pengadilan Agama /Mahkamah Syariyah .* Nomor

...................Tanggal Tentang Penangguhan eksekusi.
II. Putusan Pengadilan Agama/Mahkamah Syariyah * Nomor
..................., Tanggal dalam perkara antara :
selanjutnya disebut sebagai Pemohon Eksekusi/Tergugat Konvensi/

Penggugat Rekonvensi ;-
melawan
selanjutnya disebut sebagai Termohon Eksekusi/Penggugat Konvensi/

Tergugat Rekonvensi ;
Menimbang, bahwa dalam Putusan Pengadilan Agama/Mahkamah Syariyah

.*Nomor ................... Tanggal .., Putusan Provisi yang
menjadikan dasar permohonan eksekusi a quo telah dinyatakan tidak berkekuatan hukum.
Menimbang, bahwa berhubung Putusan Provisi tersebut telah dinyatakan tidak
berkekuatan hukum maka syarat proses eksekusi terhadap putusan provisi tersebut harus
dihentikan.
MENETAPKAN
Menghentikan eksekusi putusan provisi perkara Nomor ................................ Tanggal

......................................
Ditetapkan di : .
Pada tanggal :
Ketua,
..

122
111. A-8.u. Penetapan Harga Limit
PENETAPAN

melawan
berikut:
Telah membaca Penetapan Ketua Pengadilan Agama Nomor

Tanggal tentang perintaheksekusilelang.
Menimbang, bahwa dalam penjualan lelang atas objek sengketa perlu ditetapkan
harga limit sebagai patokan harga terendah.
Menimbang, bahwa untuk menentukan harga limit tersebut secara wajar, pengadilan
telah mempertimbangkannya berdasarkan Nilai Jual Obyek Pajak (NJOP), harga pasaran, nilai
likuidasimaupun penilaian dari kantor jasa penilai publik yang besarnya sebagaimana tertuang
dalam penetapan ini.
MENETAPKAN
Menentukan harga limit obyek eksekusi lelang berupa :

dengan
harga limit sejumlah Rp.. ( ) ;
Ditetapkan di :
Pada tanggal :
Ketua,

123
112. A-8.v. PengantarLelang
LOGO
PENGADILAN AGAMA
Jl. ..
Nomor : .., ..
Sifat : Penting
L a m p. : 1 ( satu ) berkas.
H a l. : Permohonan pelaksanaan eksekusi
lelang.
Kepada
Yth. Sdr. Kepala Kantor Pelayanan

Piutang & Lelang Negara
Di

Menunjuk Penetapan Ketua Pengadilan Agam................ Nomor

. Tanggal .. Tentang Perintah Eksekusi Lelang, dalam
perkara antara :-
., sebagai Pemohon Eksekusi.
melawan
...sebagai Termohon Eksekusi.
dengan ini kami mohon bantuan Saudara untuk melaksanakan pelelangan

terhadap obyek eksekusi berupa :

..
Dengan harga limit sejumlahsebesar Rp. (..)
Bersama ini pula kami lampirkan berkas perkara dimaksud.
Demikian, atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.
Wassalam
Ketua,
Tembusan tanpa lampiran kepada Yth:

1. Sdr. .
2. Sdr.

124
113. A-8.w.Permintaan Pencabutan Pemblokiran Kendaraan
PENGADILAN AGAMA
LOGO Jl. ..
Nomor : .. .., ..
Sifat : Penting
L a m p. : 1 (satu) berkas
H a l. : Penyampaian Salinan Penetapan
Pengangkatan Sita Jaminan atas
Kendaraan Bermotor.
Kepada
Yth. Sdr. Kepala Kepolisian Daerah ???? Polisi memblokir apa?
Sehubungan dengan surat kami Nomor Tanggal

. perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan
Penetapan Ketua Pengadilan Nomor . tanggal
.., dalam perkara antara :
.. sebagai ..
melawan
.. sebagai ..
Dengan ini kami mohon Saudara mengangkat pemblokiran atas

kendaraan-kendaraan sebagaimana penetapan Nomor . Tanggal
(terlampir).
Demikian, atas kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih
Wassalam
Panitera,
..

Catatan :
Apanya yang diblokir jika kendaraan itu atas nama orang lain. Pemblokiran hanya bermanfaat
jika kendaraan itu atas nama pihak berperkara, itupun tidak menjamin karena bisa berpindah-
pindah tangan sewaktu-waktu tanpa balik nama. Yng lebih menjamin eksekusi disita dan
disimpan di Pengadilan dengan biaya pihak berperkara.

125
114. A-8.x.Penetepan Non Executabel
PENETAPAN
Ketua Pengadilan Agama telah membaca :

melawan
berikut:
Telah membaca Penetapan Ketua Pengadilan Agama Nomor

Tanggal tentang perintah eksekusi.
Telah membaca pula Berita Acara Eksekusi Nomor Tanggal
Menimbang, bahwa berdasarkan berita acara eksekusi Nomor .. tanggal
., ternyata eksekusi tidak dapat dilaksanakan karena**
sehingga karenanya putusan Pengadilan Agama . Nomor . Tanggal

, harus dinyatakan tidak dapat dilaksanakan.
MENETAPKAN
Menyatakan putusan Putusan Pengadilan Agama/Pengadilan Tinggi

Agama/Mahkamah Agung R.I*Nomor .................. Tanggal . non
executabel/tidak bisa dilaksanakan.
Ditetapkan di :
Pada tanggal :
Ketua,

** sebutkan alasannya

126

Formulir Yang Sudah Diedit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Yang Sudah Diedit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1. A.1.a.

Penetapan Majelis Hakim

Ketua Pengadilan Agama telah membaca surat gugatan

1. ................................................................. sebagai Ketua Majelis;

* Coret yang tidak perlu

Standarisasi Formulir Administrasi Kepaniteraan Pengadilan Agama

Ketua Pengadilan Agama .. telah membaca Penetapan Majelis Hakim Nomor

1. ................................................................................................... sebagai Ketua Majelis.

* Coret yang tidak perlu

Standarisasi Formulir Administrasi Kepaniteraan Pengadilan Agama

Ketua Pengadilan Agama membaca putusan Pengadilan Agama

1. ............................................................................. sebagai Ketua Majelis;

Standarisasi Formulir Administrasi Kepaniteraan Pengadilan Agama

Panitera Pengadilan Agama telah membaca Penetapan Ketua Pengadilan

*Coret yang tidak perlu

Standarisasi Formulir Administrasi Kepaniteraan Pengadilan Agama

Panitera Pengadilan Agama telah membaca Penetapan Ketua Pengadilan

Saudara. sebagai Jurusita/Jurusita Pengganti* dengan tugas:

*Coret yang tidak perlu

Standarisasi Formulir Administrasi Kepaniteraan Pengadilan Agama

Ketua Majelis Pengadilan Agama ..telah membaca Penetapan Majelis

Memperhatikan, Pasal 145 RBg., dan peraturan perundang-undangan terkait.

*Coret yang tidak perlu

Standarisasi Formulir Administrasi Kepaniteraan Pengadilan Agama

Ketua Majelis Pengadilan Agama ..telah membaca Penetapan Majelis

*Coret yang tidak perlu

Standarisasi Formulir Administrasi Kepaniteraan Pengadilan Agama

Ketua Majelis Pengadilan Agama ..telah membaca Penetapan Majelis

Memperhatikan, pasal 145 RBgdan ketentuan peraturan perundang-undangan terkait.

Menentukan, bahwa pemeriksaan perkara tersebut akan dilangsungkan pada hari ..

Memerintahkan Jurusita/Jurusita Pengganti* Pengadilan Agama

Menentukan, bahwa tenggang waktu antara pemanggilan pihak berperkaraserta batas

*Coret yang tidak perlu

Standarisasi Formulir Administrasi Kepaniteraan Pengadilan Agama

Ketua Majelis Pengadilan Agama ..telah membaca Penetapan Majelis

Memerintahkan kepada Jurusita/Jurusita Pengganti* Pengadilan Agama .

*Coret yang tidak perlu

Standarisasi Formulir Administrasi Kepaniteraan Pengadilan Agama

Ketua Majelis Pengadilan Agama ..telah membaca Penetapan Majelis

*Coret yang tidak perlu

Standarisasi Formulir Administrasi Kepaniteraan Pengadilan Agama

Ketua Majelis Pengadilan Agama ..telah membaca Penetapan Majelis

Menimbang bahwa Penggugat/Pemohon* dalam gugatannya mohon agar dilakukan

Standarisasi Formulir Administrasi Kepaniteraan Pengadilan Agama

*Coret yang tidak perlu

Standarisasi Formulir Administrasi Kepaniteraan Pengadilan Agama

Ketua Majelis Pengadilan Agama ..telah membaca Penetapan Majelis

Menimbang bahwa Penggugat/Pemohon* dalam gugatannya mohon agar dilakukan

Menimbang, bahwaatas permohonan sita tersebutpengadilan berpendapat perlu

Menetapkan permohonan penyitaan tersebut akan ditetapkan tersendiri.

Standarisasi Formulir Administrasi Kepaniteraan Pengadilan Agama

*Coret yang tidak perlu

Standarisasi Formulir Administrasi Kepaniteraan Pengadilan Agama

Ketua Majelis Pengadilan Agama ..telah membaca Penetapan Majelis

Menimbang bahwa Penggugat/Pemohon* dalam gugatannya mohon agar dilakukan

Menimbang, bahwa atas permohonan sita tersebut pengadilan menilai permohonan

Mengabulkan permohonan Penggugat/Pemohon*.

Standarisasi Formulir Administrasi Kepaniteraan Pengadilan Agama

*Coret yang tidak perlu

Standarisasi Formulir Administrasi Kepaniteraan Pengadilan Agama

Ketua Majelis Pengadilan Agama ..telah membaca Penetapan Majelis

*Coret yang tidak perlu

Standarisasi Formulir Administrasi Kepaniteraan Pengadilan Agama

Ketua Majelis Pengadilan Agama ..telah membaca Penetapan Majelis