FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Pengkajian
A. Susunan Anggota Keluarga
1. Alamat :....................................................................................................
No Nama Usia JK Hub. Pendidika Pekerjaa Suku/ Gol. Agama
Dar
dg n n Bangsa
KK

B. Core (Inti)
1. Sejarah
Wawancara :
a. Sudah berapa lama anda tinggal disini?
b. Apakah ada perubahan terhadap daerah ini?
(1) Ekonomi :.......................................................................
(2) Kesehatan :.......................................................................
(3) Sekolah :.......................................................................
(4) Kultural :.......................................................................
2. Demografi
Kuesioner:
a. Umur
Anak (0 12) :..
Remaja (13 25) :.
Dewasa (21 44) :.
Lansia (60 tahun ) :..
b. Jenis kelamin
1) Anak (0 12)
Laki laki : .
 Perempuan :
2) Remaja (13 25)
Laki laki : .
Perempuan :
3) Dewasa (26 44)
Laki laki : .
Perempuan :
4) Lansia (45 65)
Laki laki : .
Perempuan :
c. Vital Statistic
(1) Angka kelahiran :.....................................................
(2) Angka kematian :.....................................................
3. Etnisitas
a. Budaya dalam keluarga
( ) Jawa ( ) Non Jawa, Sebutkan..........................
b. Kebiasaan terkait kesehatan
Sebutkan : ....................................................................
4. Nilai dan kepercayaan
a. Apakah ada perbedaan agama di dalam keluarga
( ) Tidak

C. Subsistem
1. Lingkungan
a. Perumahan
(1) Jenis bangunan
( ) Non permanen ( ) Semi permanen ( ) Permanen
(2) Pemanfaatan pekarangan:.....................................................
(3) Apakah ada binatang peliharaan:
( ) Tidak ( ) Ada, Sebutkan................................................
 (4) Jika terdapat kandang berapa jarak kandang dari rumah?
( ) <10 meter ( ) > 10 meter
(5) Kebiasaan membersihkan kandang
( ) Tidak pernah
( ) Setiap hari
( ) Setiap satu mingggu
( ) Satu bulan sekali
( ) Lebih dari satu bulan
b. Kondisi Rumah
(1) Luas bangunan rumah
(a) Jenis lantai :
( ) Tanah ( ) Ubin/Keramik ( ) Lainnya, Sebutkan
(b) Luas lantai :...............m2
(c) Jumlah anggota keluarga :.................. orang
(2) Kepadatan hunian
(a) Luas kamar tidur :....................m2
(b) Jumlah penghuni :...................orang
(3) Ventilasi
(a) Ventilasi di rumah :
( ) Tidak ada ( ) Ada, di buka atau tidak
(b) Jendela
( ) ada ( ) tidak ada
(c) Apakah jendela dibuka setiap hari?
( ) ya ( ) tidak
(d) Apakah cahaya dapat masuk rumah pada siang hari?
( ) ya ( ) tidak
(4) Pengelolaan sampah
(a) Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah?
( ) Tidak ( ) Ya
(b) Bila ya, bagaimana kondisi tempat sampah tersebut?
( ) Terbuka ( ) Tertutup
 (c) Bila tidak, bagaimana pengelolaan sampah rumah tangga?
( ) Di buang ke kali/sungai
( ) Di timbun atau di bakar
( ) Lainnya, sebutkan........................................................
(5) Sumber air:
(a) Sumber air yang digunakan dari mana ?
( ) Sumur gali ( ) Sumur bor ( ) PAM
( ) Sungai ( ) Lainnya, sebutkan...............
(b) Sumber air apa yang digunakan untuk air minum?
( ) Sumur gali ( ) Sumur bor ( ) PAM
( ) Sungai ( ) Lainnya, sebutkan..................
(6) Jamban Keluarga
(a) Apakah keluarga memiliki jamban sendiri?
( ) Tidak ( ) Ya
(b) Apabila ada, jenis jamban apa yang digunakan ?
( ) Leher angsa ( ) Duduk ( ) Cemplung
( ) Lainnya, sebutkan...........................................
(c) Berapa jarak tempat septic tank dengan sumber air ?
( ) <10 meter ( ) >10 meter
(7) Pembuangan air limbah
(a) Apakah keluarga memilii saluran pembuangan air kotor ?
( ) Ada, bagaimana kondisinya?......................................
Jika ada: ( ) Tertutup ( ) Terbuka
( ) Tidak, dimana pembuangannya?................................
(8) Apakah rumah memiliki cerobong asap?
( ) Tidak ( ) Ada
2. Pelayanan Kesehatan dan Sosial
a. Kejadian Kesakitan
(1) Kejadian kesakitan saat ini:
(a) Apakah saat ini ada anggota keluarga yang menderita
sakit?
 ( ) Tidak ada ( ) Ada
(b) Jika ada, siapa..................dan jenis penyakitnya.............
(c) Bagaimana cara penanganannya...........................
(2) Kejadian penyakit kronis
(a) Apakah ada keluarga yang menderita penykit kronis?
( ) Tidak ( ) Ada, sebutkan............., jenisa sakitnya..
(b) Jika ada, bagaimana cara menanganinya....................
b. Perilaku keluarga dalam penanggulangan sakit
(1) Bagaimana kebiasaan berobat jika ada anggota keluarga
yang sakit?
( ) Tidak berobat
( ) Beli obat sendiri, alasannya........................................
( ) Ke dukun, alasannya..................................................
( ) Medis, yaitu: ( ) Mantri ( ) Bidan
( ) Puskesmas ( ) Dokter praktek
( ) BP/RS
(2) Penggunaan pelayanan kesehatan mental
( ) Tidak ( ) Ada
(3) Bentuk pelayanan apa yang diperlukan bapak/ibu/sdr/i
untuk membantu mengatasi masalah kesehatan
( ) Dana ( ) Fasililitas kesehatan yang adekuat
( ) Pelayanan kesehatan yang bermutu baik
(4) Bagaimana tanggapan bapak/ibu/sdr/i mengenai petugas
kesehatan?
( ) Baik ( ) Kurang baik, alasannya.............
(5) Apakah bapak/ibu/sdr/i merasakan perlu mendapatkan
pengarahan penyuluhan informasi kesehatan ?
( ) Tidak ( ) Ya
(6) Apakah bapak/ibu/sdr/i pernah dikunjungi petugas
kesehatan puskesmas?
( ) Tidak pernah ( ) Satu bulan sekali
 ( ) Jika di panggil
(7) Kapan waktu yang baik untuk mendapatkan penyuluhan
atauu informasi kesehatan, menurut bapak/ibu/sdr/i?
( ) Pagi ( ) Siang ( ) Sore ( ) Malam
(8) Dimana tempat yang baik untuk mendapatkan penyuluhan
menurut bapak/ibu/sdr/i?
( ) Rumah ( ) Pengajian ( ) Arisan
( ) Lainnya, sebutkan..........................
c. Keadaan cacat
Apakah anggota keluarga ada yang cacat?
( ) Tidak ( ) Ada, cacat fisik......... ( ) Ada, cacat mental.
d. Penggunaan fasilitas pelayan kesehatan
Apakah anggota keluarga memanfaatkan pelayanan sosial di
Masyarakat?
( ) Tidak ( ) Ya
3. Ekonomi
Penghasilan dan Pengeluaran
a. Siapa yang menjadi tulang punggung dalam keluarga ?
( ) Suami ( ) Istri ( ) Anak ( ) Lainnya ..
b. Berapa rata-rata penghasilan keluarga dalam satu bulan ?
( ) 1.300.000 ( ) > 1. 300.000
c. Apakah ada anggota keluarga usia produktif yang tidak bekerja
/pengangguran
( ) Ada ( ) Tidak
Apabila ada , apa alasannya..
d. Kemana anggota keluarga berbelanja?
( ) Mal/supermarket ( ) Pasar ( ) Lainnya,.
4. Transportasi dan Keamanan
a. Apakah keluarga menggunakan alat transportasi apabila bepergian?
( ) Ya ( ) Tidak
b. Apabila ya, jenis transportasi apa yang digunakan?
 ( ) Sepeda ( ) Sepeda motor ( ) Mobil ( ) Angkutan umum
( ) Lainnya,sebutkan
c. Apakah ada kegiatan jaga/ronda malam?
( ) Ada ( ) Tidak
d. Apakah anggota keluarga turut serta dalam menjaga keamanan
masyarakat?
( ) Tidak pernah ( ) Kadang-kadang ( )Jarang ( ) Sering
e. Apakah anggota keluarga merasa aman?
( )Ya ( ) Tidak
5. Politik dan pemerintahan
a. Apakah semua anggota keluarga terlibat dalam pemilihan
pemerintah daerah setempat?
( ) Ya ( ) Tidak
Apabila ya, sebutkan..
6. Komunikasi
a. Bagaimana anggota keluarga memperoleh informasi?
( ) Koran/majalah ( )TV ( ) Radio ( ) Lainnya, sebutkan.
b. Bahasa yang digunakan sehari-hari
( ) Jawa ( ) Indonesia ( ) Lainnya, sebutkan..
7. Pendidikan
a. Apakah ada anggota keluarga yang putus sekolah?
( ) Ada ( ) Tidak
Apabila ada, apa sebabnya.
8. Rekreasi
a. Apakah keluarga mempunyai kebiasaan rekreasi teratur ?
( ) ya, frekuensinya ..
( ) tidak, karena.
b. Apakah anggota keluarga mempunyai waktu untuk berkumpul
bersama dengan anggota keluarga lain?
( ) Ya ( ) Tidak
9. Persepsi
Warga Masyarakat
Bagaimana perasaan keluarga tehadap masyarakat? Apakah yang
mereka anggap sebagai kekuatan masyarakat? Apa yang mereka
anggap sebagai masalah masyarakat?
Perawat
Bagaimana kondisi kesehatan anggota keluarga saat ini?
Masalah apa yang terjadi?
Bagaimana dengan petugas kesehatan yang ada?