SURAT PERNYATAAN IZIN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama :
Umur :
Alamat :

Pekerjaan :
No telp :
Menyatakan dengan sebenar-benarnya adalah orang tua / suami / wali dari:
Nama :
Jenis kelamin :
Tempat tanggal lahir :
Alamat :

No Telp :
Hubungan keluarga dengan calon TKI, sebagai : Ayah / Ibu / Suami / IstriDengan ini saya menyatakan
bahwa secara sadar serta ihklas memberi ijin kepada : Anak / Adik / Ibu / Istri / Suami, untuk bekerja di
Luar Negeri selama kontrak kerja 2 / 3 tahun melalui :
Demikian surat pernyataan ini, saya buat dengan penuh tanggung jawab dan benar.
……………, ……,…………….201...
Calon TKI/TKW, Saya yang membuat Pernyataan,

Materai

6000
(…..………….………………) (………………..……………)

Mengetahui
Kepala Desa / Kelurahan,

(………………………….….)