FORMULIR PENDAFTARAN

LOMBA KARYA TULIS ILMIAH NASIONAL

MARSS 2017

Judul :
Subtema :
Universitas :
Identitas Penulis
Nama Lengkap Ketua :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
Prodi/ Jurusan/ Fakultas :
Angkatan :
NIM :
Alamat Tempat Tinggal :
No. HP/Telepon :
E-mail :
Anggota : 1.
2.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa data yang saya sampaikan
adalah benar. Dengan ini saya menyatakan ikut serta dalam Lomba Karya Tulis Ilmiah
Nasional MARSS 2017 dan menyetujui semua syarat dan ketentuan lomba yang
diterapkan oleh panitia.
Ketua Tim Pelaksana

( )
NIM.
Setiap kotak diberi tanda check list() jika sudah ada (diisi oleh panitia)
Formulir pendaftaran Scan KTM Foto masing-masing
anggota
Scan/ Foto Bukti Pembayaran Karya Tulis (Word dan PDF)