PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPUS
Jln. Golf Blok G-5 Kampus Palembang
Alamat email : puskesmaskampus@yahoo.co.id

FORM FAILURE MODE and EFFECT ANALYSIS

Bulan: Tahun:
No. Kejadian Penyebab Waktu Kejadian Petugas Yang Analisa Penyimpangan RTL
Terlibat
1 KTD 6 Mei 2017 Amal Sakdan Saat Korban hendak BAK, posisi duduk Membuat tanda
Kloset Pkl. 10.30 WIB tidak sesuai dengan bagaimana fungsi dari atau rambu-
toilet, yakni di duduki dengan posisi rambu
jongkok, sehingga toilet tak mampu
menahan beban pengguna sehingga retak
dan pecah

Palembang, Januari 2017

Plt.KEPALA PUSKESMAS KAMPUS,

 dr. Yuliarni, M.Kes

NIP .197004022002122002