PENGKAJIAN POST NATAL

Nama Mahasiswa : Mivtah Magvirah Malulua

Tanggal : 12 juni 2017
Jam : 16.00
Ruangan / RS : Ruang Bogenvile / RST Bhakti Wira Tamtama Semarang

A. Identitas Klien
Nama : Ny. A
Umur : 36 Tahun
Pekerjaan : IRT
Status Obstetrik :
Tipe BB Keadaan Bayi Waktu Komplikasi
No Umur
Persalinan Lahir Lahir Nifas
1. spontan 2900 gr Baik Tidak ada 7 Tahun
2. Sc 3230 gr Baik Tidak ada 1 Hari

B. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada daerah bekas operasi
P = Luka insisi
Q = Seperti tertusuk-tusuk
R = Perut/ Luka Sc.
S=5
T = Terus-menerus

C. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien datang dari IGD dengan G2 P1 A0 hamil 38 minggu dengan KPD, dan hipertensi klien
mengeluh keluar cairan lendir dan darah, TFU 32 cm.

D. Riwayat Kehamilan
Klien mengatakan anak pertamanya sekarang berusia 7 tahun, sebelumnya klien
menggunakan KB pil selama 6 tahun.

E. Riwayat Menstruasi
Menarche umur : 13 Tahun
 Siklus menstruasi : 28 Hari
Lama menstruasi : 5-6 Hari
Adakah gangguan : Tidak ada

F. Riwayat KB
Jenis KB : pil
Lama KB : 6 Tahun
Adakah keluhan : Selama menggunakan Kb pil tidak ada gangguan

G. Pemeriksaan fisik ( head to toe )

1. Tanda vital : TD:140/100 mmHg, N:82x/menit, Suhu:36,50C, RR:18x/menit
2. Keadaan umum : Composmentis
3. Kulit, kuku : Kulit nampak lembab, akral hangat, kuku bersih tidak sianosis
4. Kepala, leher : Mesochepal, tidak ada lesi dan benjolan.
5. Thorak : Tidak nampak retraksi dinding dada
6. Payudara : Mammae membesar, areola mammae berwarna coklat kehita-
man, papila mammae kanan dan kiri menonjol, ASI belum
keluar
7. Abdomen
a. Linea nigrae : Masih tampak linea nigra
b. Linea alba : Masih tampak striae alba
c. Tinggi fundus uteri : 3 jari dibawah pusat
d. Kekuatan kontraksi : Tidak ada
e. Diastasis rectum abdominalis
8. Parineal
a. Kebersihan, keutuhan : Keadaan perineal bersih, tidak ada ruptur
b. Tanda infeksi (REEDA)
1) Redness : Tidak ada
2) Echimosis : Tidak ada
3) Edema : Tidak ada
4) Discharge : Tidak ada
5) Approximately : Tidak ada
c. Lochea
1) Warna : Merah kehitaman
 2) Jenis lochea : Lochea rubra
d. Hemoroid : Tidak ada
9. Ekstremitas
a. Varises : Tidak ada
b. Tanda homan : Tidak ada

H. Pengkajian Kebutuhan Khusus

1. Oksigenasi
Klien mengatakan tidak sesak.
2. Nutrisi
Asupan makanan ibu : Nasi dan lauk yang dari RS 1 hari 3x dihabiskan
Nafsu makan : Baik
Adakah makanan pantangan : Tidak ada
3. Cairan
Asupan cairan : Jenis: Air putih, susu, teh
Adakah pembatasan asupan cairan : Tidak ada
4. Eliminasi ( BAB & BAK )
Adakah keluaran keringat berlebihan : Tidak ada
BAK pertama setelah persalinan : Klien menggunakan kateter
Adakah keluhan BAK : Tidak ada
BAB pertama setelah bersalin : Belum BAB
Adakah keluhan BAB : Klien mengatakan sehari setelah operasi tidak
ada keluhan
5. Kenyamanan
Klien merasa tidak nyaman karena nyeri yang dirasakan, Klien belum bisa miring kiri
kanan, klien nampak pucat, gelisah, sering menguap dan klien mengatakan sering
terbangun saat tidur karena nyeri dan semua aktivitas klien dibantu.
Nyeri di bagian luka post SC : P = Luka insisi
Q = Seperti tertusuk-tusuk
R = Perut/ Luka Sc.
S=5
T = Terus-menerus

I. Pemeriksaaan Penunjang
1. Hari / tanggal : 12 juni 2017 (11.30)
 Pemeriksaan Hasil Hasil Rujukan Satuan
HEMATOLOGI Wanita
Kadar Hb 11,6 12-16 g/dl
Hitung lekosit 11,300 4.000-20.000 10^9/L
Hitung trombosit 286,000 150.000-400.000 10^9/L
Hematokrit 35,3 35-45 %
Hitung Erytrocyt 3,95 3-6 Juta/mm
M.C.V 86,4 81-101 Fl
M.C.H 29,5 27-33 Pg
M.C.H.C 32,6 31-35 Gr/dl
Penjendalan 800 < 15 Menit
Perdarahan 330 <7 Menit
KIMIA DARAH
GDS 89,9 <180 Gr/dl

J. Obat Obatan (Program Terapi )

Tanggal dan Waktu
Nama
No Dosis Indikasi Tgl : 28/04/2017 Tgl : 29/04/2017
Obat
Pagi Siang Mlm Pagi Siang Mlm
Jenis Injeksi 06.00 18.00 06.00 18.00
1. Tofedex 3x50mg/ Analgesik
2ml + + + +
06.00 14.00 22.00 06.00 14.00 22.00
2. Cepraz 3x Antibiotik
1g + + + + + +
3. Metronid 3x Antimikro
azole 1ml ba + + + + + +
4.
Oral
06.00 18.00 06.00 18.00
1. Ossovit 2x1 Tablet Vitamin + + + +
06.00 14.00 22.00 06.00 14.00 22.00
2. Cefadrox 3x50mg Antibiotik + + + + + +
il

Jenis Lain
1. Infus RL 20tpm Kebutuhan
cairan + + + + + +

K. Tanda Tanda Vital

Jenis Tanggal dan Waktu Pemeriksaan

No Tanggal : 13 juni 2017 Tanggal : 14 juni 2017
Pemeriksaan Pagi Siang Mlm Pagi Siang Mlm
1. Tekanan Darah - - 120/80 120/80 - -
mmHg mmHg
2. Nadi - - 84x/ 75x/ - -
 menit menit
3. Suhu - - 36,90C 36,70C - -
4. Pernapasan - - 18x/ 20x/ - -
menit menit
L. Analisa Data
Hari,Tgl &
No Data Fokus Etiologi Masalah
Waktu
1. Senin DS: Agen Cidera Fisik Nyeri Akut
12 juni 2017 Klien mengatakan nyeri pada
(Prosedur bedah)
19.00 daerah bekas operasi
P = Luka insisi
Q = Seperti tertusuk-tusuk
R = Perut/ Luka Sc.
S=5
T = Terus-menerus
DO:
Tampak meringis
TD : 140/100 mmHg
N : 82x/menit
Suhu : 36,50C
RR : 18x/menit
2. Senin DS: Nyeri post op Hambatan
12 juni 2017 Klien merasa tidak nyaman
Mobilitas Fisik
19.10 karena nyeri yang dirasakan,
Klien belum bisa miring kiri
kanan.
DO:
Semua aktivitas klien dibantu
3. Senin DS: Gangguan rasa Gangguan pola
12 juni 2017 klien mengatakan sering
nyaman (nyeri) tidur
19.15 terbangun saat tidur karena
nyeri
DO:
klien nampak pucat.
Klien nampak gelisah dan
sering menguap

M. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (Prosedur bedah)
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri post operasi
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan Gangguan rasa nyaman (nyeri)
 EVALUASI
Hari &
No
Tanggal Respon Perkembangan TTD
DP
Jam
Rabu I S : Klien mengatakan masih merasa nyeri pada daerah post
14 juni 2017 oprasi dengan skala 4
06.00
O : Klien nampak meringis kesakitan saat bergerak
A : Masalah belum teratasi
 P : Lanjutkan Intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
2. Observasi Tanda-Tanda Vital
3. Kolaborasi pemberian obat analgesik (Tofedex 3x50
mg/2ml)
Rabu II S : Klien mengatakan bisa miring kiri, kanan dan sudah bisa
14 juni 2017 duduk, tapi belum bisa jalan
06.16
O : Nampak aktifitas mandiri klien di bantu keluarga
A : Belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji tingkat mobilitas Klien
2. Memotivasi klien untuk melakukan mobilitas secara
bertahap
3. Menganjurkan setelah miring kiri kanan untuk latihan
duduk dan berjalan
4. Memberikan dukungan dan bantuan keluarga/orang
terdekat pada latihan gerak pasien.
Rabu III S : klien mengatakan sudah bisa tidur
14 juni 2017 O : klien nampak tenang.
06.20 A : Masalah teratasi sebagian
P : hentikan intervensi
Kamis I S : Klien mengatakan nyeri berkurang skala 3
15 juni 2017 O : Klien nampak tenang
10.00 A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
Kamis II S : Klien mengatakan sudah bisa miring kiri kanan, sudah bisa
15 juni 2017 duduk, dan sudah bisa berjalan pelan-pelan.
10.05 O : Aktivitas klien masih di bantu keluarga. Aktifitas yang
ringan
A : Masalah teratasi
P : hentikan intevensi