F.AI.3.

Bab / Pelayanan/ Upaya :

Kriteria:2.1.3 Nomor :.
CHECK LIST AUDIT
UPTD PUSKESMAS DTP CIWANDAN

Status
Mengetahui
No. Kriteria/Ep. Pertanyaan Bukti dokumen/ rekaman dsb Sesuai Tidak
Disetujui
Kepala Puskesmas sesuai
Wakil Ketua Manajemen
DTP Ciwandan Akreditasi
Disiapkan
1 2.1.3.1 Adakah dokumen standar kebutuhan minimal?
Ketua Auditor
2 2.1.3.2 Adakah denah puskesmas?

3 2.1.3.3 Apakah tata ruang di PKM sudah sesuai untuk

pasien anak2,usila dan disable dr. H. Sunenah
Abdullah S.IP
Albaar, MARS
.
NIP.
NIP.19641230 198903 2 009
19820216 200902 1 004
4 2.1.4.1 Apakah prasarana PKM sudah memadai? (sumber air bersih,sanitasi,litsrik, tata udara, NIP.
pencahayaan, dan penanggulangan
kebakaran,kendaraan PusLing, Pagar, Selasar, RumDin.

5 2.1.4.2 Apakah dilakukan pemeliharaan prasarana PKM? Jadwal dan bukti pelaksanaan ?

6 2.1.4.3 Adakah monitoring dari Kapus? Bukti pelaksanaan monitoring

7 2.1.4.4 Adakah bukti monitoring? Bukti hasil Monitoring

8 2.1.4.5 Adakah tindak Lanjut monitoring ? Bukti tindak Lanjut monitoring