Case Report Session

Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi

Oleh :

Harie Satria E S P. 2014 A1

Lusi Khairunnisa P. 2015 A2

Preseptor :

dr. Rini Gusya Liza, M.Ked (KJ), Sp.KJ

BAGIAN PSIKIATRI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSUP. DR. M. DJAMIL

PADANG

2017
 BAB I

TINJAUAN PUSTAKA
 BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Keterangan Pribadi Pasien

Nama : Tn. Zahirudin

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 59 tahun

Agama : Islam

Suku : Minangkabau

Kewarganegaraan : Indonesia

Pendidikan Terakhir : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Status Pernikahan : Menikah

Alamat : Alai Parak Kopi, Padang

2.2 Riwayat Psikiatri

Data diperoleh dari:

Autoanamnesis pada tanggal 3 Februari 2017

Alloanamnesis dengan ny. Elita (istri) pada tanggal 3 Februari 2017

1. Pasien datang ke fasilitas kesehatan ini atas keinginan :

a. Sendiri

b. Keluarga

c. Polisi

d. Jaksa / hakim

e. Dan lain-lain
2. Sebab Utama

Merasa sulit memulai tidur dan sering terbangun ketika tidur sejak 6 bulan

yang lalu.

3. Keluhan Utama (Chief Complaint)

Merasa sulit memulai tidur dan sering terbangun ketika tidur sejak 6 bulan

yang lalu.

4. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

Merasa sulit memulai tidur dan sering terbangun ketika tidur sejak 6 bulan

yang lalu.

Sulit memulai tidur terutama jika pasien memikirkan anak ke 4, pasien punya

harapan yang besar pada anaknya, tapi pasien melihat anaknya tersebut tidak

terlalu serius kuliah. Pasien takut masa depan anak suram, terjebak pergaulan

bebas dan narkoba.

Pasien sering terbangun malam hari, sekitar pukul 2 pagi dan tidak dapat tidur

kembali.

Pasien merasa cemas akan timbul nasib buruk terutama tentang anak.

Sering merasa sedih (+)

Mudah lelah (+), aktivitas fisik menurun (+)

Konsentrasi menurun (+), susah mengingat (+)

Nafsu makan berkurang (+)

Gampang emosi dengan masalah sepele, selama emosi dan cemas, pasien

memilih bermenung

Rasa berdebar-debar (+) tidak sering

Tangan gemetar (+) tidak sering

 Mimpi buruk (-)

Merasa malas melakukan sesuatu / hilang minat (-)

Mendengar bisikan (-)

Melihat bayangan (-)

Pasien sebelumnya sudah berobat ke dokter, diberikan 2 jenis obat namun

pasien lupa nama obatnya, keluhan berkurang.

5. Riwayat Penyakit Sebelumnya

a. Riwayat Gangguan Psikiatri

Pasien belum pernah didiagnosis menderita gangguan psikiatri sebelumnya.

b. Riwayat Gangguan Medis

1 bulan yang lalu pasien pernah dibawa ke IGD RS Swasta dengan keluhan

nyeri dada, mual dan muntah, didiagnosis dengan sakit magh. Riwayat

pembedahan, riwayat trauma kepala, tidak ada penyakit neurologis, tumor, kejang,

gangguan kesadaran, HIV tidak ada.

c. Riwayat Penggunaan NAPZA

Pasien tidak pernah mengkonsumsi nikotin, stimulan, alkohol, morfin dll.

6. Riwayat keluarga

a) Identitas orang tua

IDENTITAS Orang tua/ Pengganti Keterangan

Bapak Ibu

Kewarganegaraan Indonesia Indonesia

Suku bangsa Minangkabau Minangkabau

Agama Islam Islam

Pendidikan SMP SD
Pekerjaan Pedagang Ibu Rumah Tangga

Umur Sudah meninggal Sudah meninggal

dunia dunia

Alamat Pariaman Pariaman

Hubungan pasien* Akrab Akrab

Biasa Biasa

Kurang Kurang

Tak peduli Tak peduli

Dan lain-lain :- :-

`Ket : * coret yang tidak perlu

b) Sifat/ Perilaku Orang tua kandung

Bapak (Dijelaskan oleh pasien dapat dipercaya/ diragukan)

Pemalas ( - )**, Pendiam ( - ), Pemarah ( - ), Mudah tersinggung ( - ), Tak

suka Bergaul ( - ), Banyak teman ( + ), Pemalu ( - ), Perokok berat ( - )

,Penjudi ( - ), Peminum ( - ), Pecemas ( - ), Penyedih ( - ), Perfeksionis (

- ), Dramatisasi ( - ), Pencuriga ( - ), Pencemburu ( - ), Egois ( - ),

Penakut ( - ), Tak bertanggung jawab ( - ).

Ibu ( Dijelaskan oleh pasien dapat dipercaya/ diragukan )

Pemalas ( - ), Pendiam ( - ), Pemarah ( - ), Mudah tersinggung ( - ), Tak

suka bergaul ( - ), Banyak teman ( - ), Pemalu ( - ), Perokok berat ( - ),

Penjudi ( - ), Peminum ( - ), Pecemas ( - ), Penyedih ( - ), Perfeksionis (

 - ), Dramatisasi ( - ), Pencuriga ( - ), Pencemburu ( - ), Egois ( - ),

Penakut ( - ), Tak bertanggung jawab ( - ).

c) Saudara

Jumlah bersaudara 4 orang dan pasien anak ke 3

d) Urutan bersaudara dan cantumkan usianya dalam tanda kurung untuk pasien

sendiri lingkari nomornya.*

1. Lk/ pr (64) 2. Lk/ Pr (62) 3. Lk/Pr 4. Lk/Pr (54)

e) Gambaran sikap/ perilaku masing-masing saudara pasien dan hubungan pasien

terhadap masing-masing saudara tersebut, hal yang dinyatakan serupa dengan

yang dinyatakan pada gambaran sikap/ perilaku pada orang tua.*

Saudara Gambaran sikap dan perilaku Kualitas hubungan dengan saudara

ke (akrab/ biasa,/kurang/tak peduli)

1 Baik Biasa
2 Baik Biasa
4 Baik Biasa
Ket

*) coret yang tidak perlu

**) diisi dengan tanda ( + ) atau ( - )

f) Orang lain yang tinggal di rumah pasien dengan gambaran sikap dan tingkah

laku dan bagaimana pasien dengan mereka.*

No Hubungan Gambaran sikap Kualitas hubungan (akrab/

dengan pasien dan tingkah laku biasa,/kurang/tak peduli)
1. Istri Biasa Akrab
1. Anak ke 4 Biasa Kurang
2. Anak ke 5 Biasa Biasa
3. Anak ke 6 Biasa Biasa
Ket:

untuk e) dan f) hanya diisi bila informan benar-benar mengetahuinya.

g) Apakah ada riwayat penyakit jiwa, kebiasaan-kebiasaan dan penyakit fisik (

yang ada kaitannya dengan gangguan jiwa) pada anggota keluarga o.s :

Anggota Penyakit Kebiasaan- Penyakit

keluarga jiwa kebiasaan fisik
Istri - - -
Anak ke 4 - - -
Anak ke 5 - - -
Anak ke 6 - - -

Skema Pedegree

Keterangan : : Pria : Pasien

: Wanita : Meninggal
h) Riwayat tempat tinggal yang pernah didiami pasien:

No Rumah tempat Keadaan rumah

tinggal Tenang Cocok Nyaman

1. Rumah pribadi Tenang Cocok Nyaman

i) Dan lain-lain

7. Gambaran seluruh faktor-faktor dan mental yang bersangkut paut

dengan perkembangan kejiwaan pasien selama masa sebelum sakit

(premorbid) yang meliputi :

a) Riwayat sewaktu dalam kandungan dan dilahirkan.

- Keadaan ibu sewaktu hamil (sebutkan penyakit-penyakit fisik dan

atau kondisi- kondisi mental yang diderita si ibu )

Kesehatan Fisik : baik

Kesehatan Mental : baik

- Keadaan melahirkan :

Aterm (+ ), partus spontan ( + )

Pasien adalah anak yang direncanakan/ diinginkan

(ya/tidak)

b) Riwayat masa bayi dan kanak-kanak

Pertumbuhan Fisik : baik, biasa, kurang*

Minum ASI : ( + ), sampai usia 2 tahun

Usia mulai bicara : 1 tahun

 Usia mulai jalan : 2 tahun

Sukar makan ( - ), anoreksia nervosa ( - ), bulimia ( - ), pika ( - ),

gangguan hubungan ibu-anak ( - ), pola tidur baik ( - ), cemas

terhadap orang asing sesuai umum ( - ), cemas perpisahan (- ), dan

lain-lain.....

c) Simtom-simtom sehubungan dengan problem perilaku yang dijumpai pada

masa kanak-kanak, misalnya: mengisap jari ( - ), ngompol ( - ), BAB di

tempat tidur (- ), night teror ( - ), temper tantrum ( - ), gagap ( - ), tik (- ),

masturbasi (- ), mutisme selektif ( - ), dan lain-lain.

d) Toilet training

Umur : 4 tahun

Sikap orang tua:(memaksa/menghargai/membiarkan/memberikan arahan)

Perasaan anak untuk toilet training ini: biasa

e) Kesehatan fisik masa kanak-kanak : demam tinggi disertai menggigau (

- ), kejang-kejang ( - ), demam berlangsung lama ( - ), trauma kapitis

disertai hilangnya kesadaran ( -), dan lain-lain.

f) Temperamen sewaktu anak-anak : pemalu ( - ), gelisah ( - ) overaktif ( - ),

menarik diri ( - ), suka bergaul ( - ),suka berolahraga ( - ), dan lain-lain.

g) Masa Sekolah

Perihal SD SMP SMA

Umur 6 tahun 12 tahun 15 tahun

Prestasi* Baik Baik Baik

Sedang Sedang Sedang

Kurang Kurang Kurang

 Aktifitas Sekolah* Baik Baik Baik

Sedang Sedang Sedang

Kurang Kurang Kurang

Sikap Terhadap Teman * Baik Baik Baik

Kurang Kurang Kurang

Sikap Terhadap Guru Baik Baik Baik

Kurang Kurang Kurang

Kemampuan Khusus (Bakat) (-) ( - ) ( - )

Tingkah Laku (baik) (baik) (baik)

h) Masa remaja: Fobia (-), masturbasi (-), ngompol (-), lari dari rumah (-),

kenakalan remaja (-), perokok berat ( - ),penggunaan obat terlarang ( - ),

peminum minuman keras (-), problem berat badan (-), anoreksia nervosa (-

), bulimia (-), perasaan depresi (-), rasa rendah diri (-), cemas (-),

gangguan tidur (-), sering sakit kepala (-), dan lain-lain.

Ket: * coret yang tidak perlu

** ( ) diisi (+) atau (-)

i) Riwayat Pekerjaan

Usia mulai bekerja 19 tahun, kepuasan kerja (+), pindah-pindah kerja (-),

pekerjaan yang pernah dilakukan : dahulu bekerja dengan orang lain

sebagai pegawai toko kelontong, sekarang sudah punya toko kelontong

sendiri.

Keadaan ekonomi*: baik, sedang,kurang.

j) Percintaan, Perkawinan, Kehidupan Seksual dan Rumah Tangga

 Pasien menikah dua kali, karena istri pertama meninggal dunia.

Keterangan pribadi istri :

Nama : Elita

Umur : 54 tahun

Suku : Minangkabau

Kebangsaan : Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Status sosial / ekonomi : tinggi, menengah, rendah

Perkawinan didahului dengan pacaran (-), kawin terpaksa (-), kawin

paksa (-), perkawinan kurang disetuji orang tua (-), kawin lari (-),

sekarang ini perkawinan ke 2. Pasien menikah dengan adik ipar setelah

istri pertama meninggal.

Kehidupan rumah tangga (rukun+), masalah rumah tangga (-)

Keuangan : kebutuhan sehari-hari terpenuhi (+), pengeluaran dan

pendapatan seimbang (+), dapat menabung (+)

Mendidik anak : suami istri bersama (+) istri saja (-), suami saja (-)

k) Situasi sosial saat ini:

1. Tempat tinggal : rumah sendiri (+), rumah kontrak (-), rumah susun (-),

apartemen (-), rumah orang tua (-), serumah dengan mertua (-), di

asrama (-) dan lain-lain (-).

2. Polusi lingkungan : bising (-), kotor (-), bau (-), ramai (+) dan lain-lain.

l) Perihal anak-anak pasien meliputi :

 Sikap Kesehatan
N Pendi Sikap
Sex Umur dan
o dikan Fisik Mental pada anak
perilaku
1 L 28 SMA Baik Baik Baik Perhatian
2 L 26 SMA Baik Baik Baik Perhatian
3 L 24 SMA Baik Baik Baik Perhatian
4 L 20 SMA Baik Baik Baik Perhatian
5 P 14 SMP Baik Baik Baik Perhatian
6 P 11 SD Baik Baik Baik Perhatian

m) Ciri Kepribadian sebelumnya/ Gangguan kepribadian (untuk axis II)

Keterangan : ( ) beri tanda (+) atau (-)

Kepribadian Gambaran Klinis

Skizoid Emosi dingin ( - ), tidak acuh pada orang lain ( - ), perasaan

hangat atau lembut pada orang lain ( - ), peduli terhadap pujian

maupun kecaman ( - ), kurang teman ( - ), pemalu (- ), sering

melamun ( - ), kurang tertarik untuk mengalami pengalaman

seksual (- ), suka aktivitas yang dilakukan sendiri ( - )

Paranoid Merasa akan ditipu atau dirugikan ( - ), kewaspadaan

berlebihan ( -), sikap berjaga-jaga atau menutup-nutupi (- ),

tidak mau menerima kritik ( - ), meragukan kesetiaan orang lain

(- ), secara intensif mencari-cari kesalahan dan bukti tentang

prasangkanya ( - ), perhatian yang berlebihan terhadap motif-

motif yang tersembunyi ( -), cemburu patologik ( - ),

hipersensifitas (-), keterbatasan kehidupan afektif ( - ).

Skizotipal Pikiran gaib ( - ), ideas of reference (- ), isolasi sosial ( - ), ilusi

berulang (- ), pembicaraan yang ganjil ( - ), bila bertatap muka

dengan orang lain tampak dingin atau tidak acuh ( - ).

Siklotimik Ambisi berlebihan ( - ), optimis berlebihan ( - ), aktivitas

seksual yang berlebihan tanpa menghiraukan akibat yang

merugikan ( - ), melibatkan dirinya secara berlebihan dalam

aktivitas yang menyenangkan tanpa menghiraukan

kemungkinan yang merugikan dirinya ( - ), melucu berlebihan (

- ), kurangnya kebutuhan tidur (- ), pesimis (- ), putus asa (- ),

insomnia (-), hipersomnia ( - ), kurang bersemangat (- ), rasa

rendah diri (- ), penurunan aktivitas ( - ), mudah merasa sedih

dan menangis ( - ), dan lain-lain.

Histrionik Dramatisasi (- ), selalu berusaha menarik perhatian bagi

dirinya (- ), mendambakan rangsangan aktivitas yang

menggairahkan ( - ), bereaksi berlebihan terhadap hal-hal

sepele ( - ), egosentris ( - ), suka menuntut ( - ), dependen ( -

), dan lain-lain.

Narsisistik Merasa bangga berlebihan terhadap kehebatan dirinya( - ),

preokupasi dengan fantasi tentang sukses, kekuasaan dan

kecantikan (- ), ekshibisionisme ( - ), membutuhkan perhatian

dan pujian yang terus menerus (- ), hubungan interpersonal

yang eksploitatif (- ), merasa marah, malu, terhina dan rendah

diri bila dikritik (- ) dan lain-lain.

Dissosial Tidak peduli dengan perasaan orang lain (-), sikap yang amat

tidak bertanggung jawab dan berlangsung terus menerus ( - ),

tidak mampu mengalami rasa bersalah dan menarik manfaat

dari pengalaman ( - ), tidak peduli pada norma-norma,

 peraturan dan kewajiban sosial ( - ), tidak mampu memelihara

suatu hubungan agar berlangsung lama (-), iritabilitas ( - ),

agresivitas ( -), impulsif (- ), sering berbohong ( - ), sangat

cendrung menyalahkan orang lain atau menawarkan

rasionalisasi yang masuk akal, untuk perilaku yang membuat

pasien konflik dengan masyarakat ( - )

Ambang Pola hubungan interpersonal yang mendalam dan tidak stabil ( -

), kurangnya pengendalian terhadap kemarahan ( - ), gangguan

identitas ( - ), afek yang tidak mantap ( - ) tidak tahan untuk

berada sendirian ( - ), tindakan mencederai diri sendiri ( - ),

rasa bosan kronik ( - ), dan lain-lain

Menghindar Perasaan tegang dan takut yang pervasif ( - ), merasa dirinya

tidak mampu, tidak menarik atau lebih rendah dari orang lain ( -

), keengganan untuk terlibat dengan orang lain kecuali merasa

yakin disukai (-), preokupasi yang berlebihan terhadap kritik

dan penolakan dalam situasi social (-), menghindari aktivitas

sosial atau pekerjaan yang banyak melibatkan kontak

interpersonal karena takut dikritik, tidak didukung atau ditolak (

- ).

Anankastik Perasaan ragu-ragu yang hati-hati yang berlebihan ( - ),

preokupasi pada hal-hal yang rinci (details), peraturan, daftar,

urutan, organisasi dan jadwal ( - ), perfeksionisme ( - ),

ketelitian yang berlebihan ( - ), kaku dan keras kepala ( - ),

pengabdian yang berlebihan terhadap pekerjaan sehingga

 menyampingkan kesenangan dan nilai-nilai hubungan

interpersonal ( - ), pemaksaan yang berlebihan agar orang lain

mengikuti persis caranya mengerjakan sesuatu ( - ),

keterpakuan yang berlebihan pada kebiasaan sosial ( - ) dan

lain-lain.

Dependen Mengalami kesuitan untuk membuat keputusan sehari-hari

tanpa nasehat dan masukan dari orang lain (-), membutuhkan

orang lain untuk mengambil tanggung jawab pada banyak hal

dalam hidupnya

(-), perasaan tidak enak atau tidak berdaya apabila sendirian,

karena ketakutan yang dibesar-besarkan tentang

ketidakmampuan mengurus diri sendiri (-), takut ditinggalkan

oleh orang yang dekat dengannya(-)

8. Stresor psikososial (axis IV)

Persoalan dengan anak (+)

9. Pernah suicide (-)

10. Riwayat pelanggaran hukum (-)

11. Riwayat agama

Pasien beragama Islam, solat 5 waktu sehari.

12. Persepsi Dan Harapan Keluarga

Keluarga berharap agar pasien dapat sehat kembali.

13. Persepsi Dan Harapan Pasien

Pasien berharap agar dapat sehat dan dapat beraktifitas seperti biasa.
 2.3 Grafik Perjalanan Penyakit
Juli 2016
(usia 5 tahun, SD)
Sulit memulai tidur
Jika terbangun tengah
malam, tidak dapat tidur
kembali
Januari 2017
Sulit memulai tidur terutama jika memikirkan anak ke 4.
Jika terbangun tengah malam, tidak dapat tidur kembali
Sangat khawatir dengan masa depan anak
Sering sedih, nafsu makan berkurang
Mudah lelah, aktivitas fisik menurun
Konsentrasi menurun, susah mengingat
Nafsu makan berkurang
Gampang emosi
 2.4 Status Internus

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Komposmentis Kooperatif

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 76x/menit, irama teratur, kuat angkat,

Nafas : 18x/ menit

Suhu : afebris

Tinggi Badan : 162 cm

Berat Badan : 57 kg

Status Gizi : baik

Sistem Kardiovaskuler : dalam batas normal

Sistem Respiratorik : dalam batas normal

Kelainan Khusus : tidak ada

2.5 Status neurologis

* GCS : E4M5V6

* Tanda Rangsang Meningeal : tidak ada

* Tanda-tanda efek samping ekstrapiramidal

- Tremor tangan : tidak ada

- Akatisia : tidak ada

- Bradikinesia : tidak ada

- Cara berjalan : biasa

- Keseimbangan : baik
 - Rigiditas : tidak ada

* Motorik : 555 555

555 555
* Sensorik : baik
* Refleks : bisep (++), trisep (++), KPR (++)
APR (++), refleks patologi (-)

2.6 Status Mental

a) Keadaan Umum

1. Kesadaran/ sensorium : composmentis kooperatif

2. Penampilan

Sikap tubuh: biasa ( + ),berpakaian sesuai gender (+).

Cara berpakaian : rapi ( + ), sesuai gender

Kesehatan fisik : sehat ( + )

3. Kontak psikis

Dapat dilakukan (+ ), wajar ( + ), lama ( + ).

4. Sikap

Kooperatif ( + ), berterus terang ( + )

5. Tingkah laku dan aktifitas psikomotor

Cara berjalan : biasa ( + )

b) Verbalisasi dan cara berbicara

Arus pembicaraan : biasa

Produktivitas pembicaraan : biasa

Perbendaharaan : biasa
 Nada pembicaraan : biasa

Volume pembicaraan : menurun

Isi pembicaraan : sesuai

Penekanan pada pembicaraan : ada

Spontanitas pembicaraan : spontan

Logorrhea ( - ), poverty of speech ( - ), diprosodi ( - ), disatria ( - ),

gagap ( - ), afasia ( - ), bicara kacau ( - ).

c) Emosi

Hidup emosi*: stabilitas (stabil/tidak), pengendalian (adekuat/tidak

adekuat), echt/unecht, dalam/dangkal, skala diffrensiasi (sempit/luas), arus

emosi (biasa/lambat/cepat).

1. Afek

Afek appropriate/ serasi( + ), afek inappropriate/ tidak serasi( - ), afek

tumpul ( - ), afek yang terbatas ( - ), afek datar ( - ), afek yang labil ( - ).

2. Mood

mood eutim ( - ), mood disforik ( - ), mood yang meluap-luap (expansive

mood) ( - ), mood yang iritabel ( - ), mood yang labil (swing mood) ( - ),

mood meninggi (elevated mood/ hipertim) ( - ), euforia ( - ), ectasy ( - ),

mood depresi (hipotim) ( + ), anhedonia ( - ), dukacita ( - ), aleksitimia

( -), elasi ( - ), hipomania ( - ), mania( - ), melankolia ( - ), La belle

indifference ( - ), tidak ada harapan ( - ).

 3. Emosi lainnya

Ansietas ( + ), free floating-anxiety ( - ), ketakutan ( - ), agitasi ( - ),

tension (ketegangan) ( - ), panic ( - ), apati ( - ), ambivalensi ( - ),

abreaksional ( - ), rasa malu ( - ), rasa berdosa/ bersalah( - ), kontrol

impuls ( - ).

4. Gangguan fisiologis yang berhubungan dengan mood

Anoreksia ( - ), hiperfagia ( - ), insomnia ( + ), hipersomnia ( - ), variasi

diurnal ( - ), penurunan libido ( - ), konstispasi ( - ), fatigue ( - ), pica ( -

), pseudocyesis ( - ), bulimia ( - ).

Keterangan : *)Coret yang tidak perlu,

( ) diisi (+) atau (-)

d) Pikiran/ Proses Pikir (Thinking)

Kecepatan proses pikir (biasa/cepat/lambat)

Mutu proses pikir (jelas/tajam)

1. Gangguan Umum dalam Bentuk Pikiran

Gangguan mental ( - ), psikosis ( - ), tes realitas ( terganggu/ tidak ),

gangguan pikiran formal ( - ), berpikir tidak logis ( - ), pikiran autistik ( -

), dereisme ( - ), berpikir magis ( - ), proses berpikir primer ( - ).

 2. Gangguan Spesifik dalam Bentuk Pikiran

Neologisme (-), word salad (-), sirkumstansialitas (-), tangensialitas (-),

inkohenrensia (-), perseverasi (-), verbigerasi (-), ekolalia (-), kondensasi

(-), jawaban yang tidak relevan (-), pengenduran asosiasi (-), derailment (-

), flight of ideas (-), clang association (-), blocking (-), glossolalia (-).

3. Gangguan Spesifik dalam Isi Pikiran

Kemiskinan isi pikiran ( - ), Gagasan yang berlebihan ( - )

Delusi/ waham

waham bizarre ( - ), waham tersistematisasi ( - ), waham yang sejalan

dengan mood ( - ), waham yang tidak sejalan dengan mood ( - ), waham

nihilistik ( - ), waham kemiskinan ( - ), waham somatik ( - ), waham

persekutorik ( - ), waham kebesaran ( - ), waham referensi ( - ), though of

withdrawal ( - ), though of broadcasting ( - ), though of insertion ( - ),

though of control (- ), Waham cemburu/ waham ketidaksetiaan ( - ),

waham menyalahkan diri sendiri ( - ), erotomania ( - ), pseudologia

fantastika ( - ), waham agama (-).

Idea of reference

Preokupasi pikiran ( - ), egomania ( - ), hipokondria ( - ), obsesi ( - ),

kompulsi ( - ), koprolalia ( - ), hipokondria ( - ), obsesi ( - ), koprolalia (

- ), fobia ( - )Ulat noesis ( - ), unio mystica ( - ).

e) Persepsi

Halusinasi
 Non patologis: Halusinasi hipnagogik ( - ), halusinasi hipnopompik ( - ),

Halusinasi auditorik ( - ), halusinasi visual ( - ), halusinasi olfaktorik ( - ),

halusinasi gustatorik ( - ), halusinasi taktil ( - ), halusinasi somatik ( - ),

halusinasi liliput ( - ), halusinasi sejalan dengan mood ( - ), halusinasi

yang tidak sejalan dengan mood ( - ), halusinosis ( - ), sinestesia ( - ),

halusinasi perintah (command halusination) (-), trailing phenomenon (- ).

Ilusi ( - )

Depersonalisasi ( - ), derealisasi ( - )

f) Mimpi dan Fantasi

Mimpi : Tidak ada

Fantasi : Tidak ada

Keterangan : *)Coret yang tidak perlu, ( ) diisi (+) atau (-)

g) Fungsi kognitif dan fungsi intelektual

1. Orientasi waktu (baik/ terganggu), orientasi tempat (baik/ terganggu),

orientasi personal (baik/ terganggu), orientasi situasi (baik/ terganggu).

2. Atensi (perhatian) (-), distractibilty (-), inatensi selektif (-),

hipervigilance (-), dan lain-lain

3. Konsentrasi (baik/terganggu), kalkulasi ( baik/ terganggu )

4. Memori (daya ingat) : gangguan memori jangka lama/ remote (-),

gangguan memori jangka menengah/ recent past (-), gangguan memori

jangka pendek/ baru saja/ recent ( - ), gangguan memori segera/ immediate

( - ).

Amnesia ( - ), konfabulasi ( - ), paramnesia ( - ).

 5. Luas pengetahuan umum: baik/ terganggu

6. Pikiran konkrit : baik/ terganggu

7. Pikiran abstrak : baik/ terganggu

8. Kemunduran intelek : (Ada/ tidak), Retardasi mental ( - ), demensia ( -

), pseudodemensia ( - ).

h) Dicriminative Insight*

Derajat I (penyangkalan)

Derajat II (ambigu)

Derajat III (sadar, melemparkan kesalahan kepada orang/ hal lain):

Derajat IV ( sadar, tidak mengetahui penyebab)

Derajat V (tilikan intelektual)

Derajat VI (tilikan emosional sesungguhnya)

i) Discriminative Judgement :

Judgement tes :tidak terganggu

Judgement sosial :tidak terganggu

2.7 Ikhtisar Penemuan Bermakna

Telah diperiksa pasien pada tanggal 4 Februari 2017, Tn Z berusia 59

tahun, agama Islam, suku minang dan sudah menikah. Pasien dengan keluhan

merasa sulit memulai tidur dan sering terbangun ketika tidur sejak 6 bulan yang

lalu. Keluhan ini terutama jika pasien memikirkan anak ke 4, pasien punya

harapan yang besar pada anaknya, tapi pasien melihat anaknya tersebut tidak
terlalu serius kuliah. Pasien takut masa depan anak suram, terjebak pergaulan

bebas dan narkoba. Pasien merasa cemas akan timbul nasib buruk terutama

tentang anak, sering merasa sedih, mudah lelah, aktivitas fisik menurun,

konsentrasi menurun, susah mengingat, nafsu makan berkurang, gampang emosi

dengan masalah sepele, rasa berdebar-debar ada tapi tidak sering, tangan gemetar

ada tapi tidak sering. Pasien sebelumnya sudah berobat ke dokter, diberikan 2

jenis obat namun pasien lupa nama obatnya, keluhan berkurang.

Dari hasil wawancara didapatkan interpretasi pasien kooperatif, volume

pembicaraan menurun, mood depresif (hipotim) dan anxietas, waham tidak ada,

halusinasi tidak ada, tilikan derajat IV dan judgement yang baik terhadap

personal maupun sosial.

2.8 Diagnosis Multiaksial

Aksis I : F41.2 Gangguan campuran anxietas dan depresi

Aksis II : Penyakit sistem pencernaan (Magh)

Aksis III : Tidak ada diagnosa

Aksis IV : Masalah kekhawatiran terhadap anak

AksisV : GAF 90-81

2.9 Diagnosis Banding Axis I

F32.2 Episode Depresi Sedang dengan gejala somatik

2.10Daftar Masalah

Organobiologik

Pasien pernah menderita penyakit magh.

 Psikologis

- Susah tidur

- Mudah cemas

- Gampang emosi

Masalah ekonomi, keluarga, dan psikososial

Pasien takut dengan masa depan anaknya.

3 Penatalaksanaan

A. Farmakoterapi

Alprazolam 3 x 0.25 mg

Amitriptilin 3 x 25 mg

B. Non Farmakoterapi

C. Psikoterapi

Kepada pasien:

Psikoterapi suportif

Psikoedukasi

Membantu pasien untuk mengetahui lebih banyak mengenai

gangguan yang dideritanya, diharapkan pasien mempunyai

kemampuan yang makin efektif untuk mengenali gejala,

mencegah gejala dan dapat mengontrol emosi.

Kepada keluarga:

Psikoedukasi
 Memberikan penjelasan yang bersifat komunikatif, informatif,

dan edukatif tentang penyakit pasien (penyebab, gejala,

hubungan antara gejala dan perilaku, perjalanan penyakit, serta

prognosis). Pada akhirnya, diharapkan keluarga bisa

mendukung proses penyembuhan dan mencegah kekambuhan.

Terapi

Memberi penjelasan mengenai terapi yang diberikan pada

pasien (kegunaan obat terhadap gejala pasien dan efek

samping yang mungkin timbul pada pengobatan). Selain itu,

juga ditekankan pentingnya pasien kontrol dan minum obat

secara teratur.

XIII. PROGNOSIS

Quo et vitam : bonam

Quo et fungsionam : bonam

Quo et sanctionam : bonam