LEMBAR PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS
TRAUMA KEPALA
DI RUANG NEUROLOGI RS UMM

Oleh:
TIM KEPERAWATAN NEUROLOGI 2

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2015
 FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian : 7 Desember 2015 No. Register :

Jam Pengkajian : 10.20 Tgl. MRS : 7 Desember 2015
Ruang/Kelas : Neurologi/III

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. D Nama :
Umur : 64th Umur :
Jenis Kelamin : laki-laki Jenis Kelamin :
Agama :- Agama :
Pendidikan :- Pekerjaan :
Pekerjaan :- Alamat :
Gol. Darah :- Hubungan dengan Klien :
Alamat :-

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS
Nyeri kepala

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

III. DIAGNOSA MEDIS

Trauma kepala

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Pasien Pernah mengalami kecelakaan lalu lintas 3 thn yang lalu, kepala terbentur & luka
yang dijahit di bangian depan

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak terkaji

V. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

 1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)
ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
Pola pemenuhan kebutuhan Tidak terkaji Tidak terkaji
nutrisi dan cairan (Makan dan
Minum )

Pola Eliminasi
BAK : Tidak terkaji Tidak terkaji

BAB : Tidak terkaji Tidak terkaji

Pola Istirahat Tidur Tidak terkaji Tidak terkaji

Pola Kebersihan Diri (PH) Tidak terkaji Tidak terkaji

Aktivitas Lain Tidak terkaji Tidak terkaji

2. Riwayat Psikologi
Tidak terkaji

3. Riwayat Sosial
Tidak terkaji

4. Riwayat Spiritual
Tidak terkaji

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
Pasien tampak sakit sedang

B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

SAAT SEBELUM SAKIT SAAT PENGKAJIAN
Tidak terkaji T : 130/90 mmHg,
N : 96 x/mnt,
RR: 21 x/mnt, reguler
 t : 37,9 C

C. Pemeriksaan Wajah
Tidak terkaji

D. Pemeriksaan Kepala Dan Leher

Tidak terkaji

E. Pemeriksaan Thoraks/dada
dbn
F. Pemeriksaan Abdomen
I : Flat, simetris, distended (-)
P : Supel, nyeri tekan (-),H/L ttb, turgor baik
P : Tympani, meteorismus (-)
A : BU (+) N

G. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

Tidak terkaji

H. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang

Tidak terkaji

I. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
Tidak terkaji

J. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan

Tidak terkaji

K. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan

Tidak terkaji

L. Pemeriksaan Fungsi Neurologis

GCS : 4-5-6
Nervus Cranialis :
II : Visus : <2/60-- <2/60,papil edema +/+
N. III, IV, VI : PBI 2mm/2mm, RC +/+, ptosis (-), eksophthalmus (-), pergerakan
bola mata kiri ke temporal (-)
Sistem Motorik :
Kekuatan Otot : 555 444
555 444
Tonos otot : dbn
Koordinasi : dbn
 Sistem Sensorik :
Rasa Eksteroseptik : dbn
Rasa Propioseptik : dbn

Reflek Fisiologis
Lengan
BPR +3 +3
APR +2 +2

Tungkai
KPR +2 +2
APR +3 +3

M. Pemeriksaan Kulit/Integument
Tidak terkaji

N. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik

VII. TINDAKAN DAN TERAPI

TTD PERAWAT

( tim neurologis )
 NURSING CARE PLAN (NCP) DENGAN METODE SNL (STANDAR NURSING
LANGUAGE)
ASUHAN KEPERAWATAN PADATn. S DENGAN MENINGITIS

No Diagnosa Nursing Outcome Classification Nursing Intervention Classification

Keperawatan (NOC) (NIC)
1 Nyeri Akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan Pain Management
injury (00132) keperawatan selama 1 x 24 jam Lakukan pemeriksaan nyeri yang
Ds : diharapkan Pain Level komperhensif termasuk lokasi,
Penderita (2102) pasien normal dengan kriteria karakteristik, onset, frekuensi,
mengeluh sakit hasil sebagai berikut : kualitas intensitas atau keparahan
kepala mulai 2 Pasien melaporkan nyeri nyeri dan factor pencetus nyeri,
minggu sampai berkurang dengan menggunakan PQRST dan
sekarang. Frekuensi nyeri berkurang skala nyeri VAS
Pasien melaporkan Tidak ada expresi nyeri Observasi tanda gejala non verbal
nyeri berkurang Pasien bisa beristirahat dari ketidaknyamanan
setelah minum Tidak ada sign symptom Pastikan pasien menerima terapi
obat. gangguan nafsu makan analgesic, seperti paracetamol
DO : keadaan umum Evaluasi nyeri dengan pasien dan
tampak sakit sedang tim kesehatan, dengan melakukan
kolaborasi dengan dokter
Tentukan pengaruh nyeri terhadap
kualitas hidup (tidur,nafsu makan
, aktifitas, kognisi,mood,
hubungan, dan pekerjaan ),
dengan menilai QOL
Ajarkan teknik relaksasi
Resiko ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Neurologic monitoring
perfusi jaringan otak. keperawatan selama 1 x 24 jam Monitor tingkat kesadaran
Faktor resiko: diharapkan Neurology status (0909) dengan menggunakan GCS
(00201), faktor resiko pasien normal dengan kriteria hasil Monitor tingkat orientasi
penyakit neurologis sebagai berikut : Monitor TTV
Do : Concious Monitor kekuatan otot
Terjadi Komunikasi Monitor ketidaksimetrisan
penurunan TTV dalam rentang normal ekspresi wajah
kesadaran tidak terdapat nyeri kepala Monitor efek pengobatan
Bicara tidak
jelas/melantur
Tidak berespon
ketika diajak
 bicara
Hipertermia (00007) Setelah dilakukan tindakan Fever treatment
b.d penyakit keperawatan selama 1 x 24 jam Pantau temperature secara
Do : panas (+), suhu diharapkan Thermoregulation berkala
37,9 C (0800) pasien normal dengan kriteria Pantau terjadinya kehilangan
Ds : tidak ada hasil sebagai berikut : cairan, dengan memantau asupan
Temperatur kulit dalam cairan dan urine output
rentang normal Pantau warna dan temperatur
Temperatur tubuh dalam batas kulit
normal Berikan obat antipiretik
Tidak terdapat kekakuan otot paracetamol (kolaborasi),
Tidak terjadi perubahan warna Pasang IV fluid, dengan
kulit yang abnormal menggunakan cairan NS 0,9 %
Pasien melaporkan rasa
nyaman
Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan Nutrition Management (1100)
nutrisi kurang dari keperawatan selama 1 x 24 jam Tanyakan jika pasien punya
kebutuhan tubuh b.d diharapkan Nutritional status (1004) alergi makanan
factor biologis (00002) pasien normal dengan kriteria hasil Kolaborasi dengan ahli gizi
DO : sebagai berikut : mengenai makanan untuk
Penurunan berat Nutrisi sesuai kebutuhan memenuhi kebutuhan nutrisi
badan (+) Makanan dan cairan sesuai pasien
Nafsu makan kebutuhan Hitung kebutuhan kalori pasien,
menurun BB kembali normal dengan menggunakan rumus
Energi meningkat kebutuhan kalori total = energi
basal (BMR + energi aktivitas +
SDA)
Pastikan makanan bagi pasien
merupakan makanan yang tinggi
serat untuk mencegah terjadinya
konstipasi
Pastikan makanan mengandung
protein kalori tinggi , dengan
memberikan makanan tinggi
protein dan tinggi kalori
Pantau dan catat asupan nutrisi
pasien

Resiko jatuh (00155), Setelah dilakukan tindakan Fall prevention

faktor resiko penurunan keperawatan selama 1 x 24 jam Identifikasi status kognitif &
status mental diharapkan Balance (0202) pasien kondisi fisik Px, yang dapat
Do : normal dengan kriteria hasil sebagai meningkatkan resiko jatuh pada
Terjadi penurunan berikut : lingkungan tertentu, dengan
kesadaran Pasien mampu menggunakan pemeriksaan
Bicara tidak menyeimbangkan diri ketika keseimbangan
jelas/melantur duduk Identifikasi kebiasaan dan
Tidak berespon Pasien mampu faktor-faktor yang
ketika diajak menyeimbangkan diri ketika mempengaruhi resiko jatuh
bicara berdiri Identifikasi karakteristik
Nilai Visus > Pasien mampu lingkungan yang meningkatkan
2/60 menyeimbangkan diri ketika resiko jatuh (Ex.lantai licin dan
berjalan tangga yang terbuka)
Bantu mendampingi Px untuk
mobilisasi, dengan meminta
keluarga pasien untuk
mendampingi pasien
Gunakan side rail disamping
tempat tidur pasien
 ASUHAN FARMASI

I. SOAP
Terjadi penurunan kesadaran (bicara tidak jelas atau melantur) serta tidak berespon saat
diajak bicara
Sakit kepala (+)
BAK / BAB (+)
Kaku leher (+)
Cegukan (+)
Demam (+)
Penurunan BB (+)
Nafsu makan menurun
Sakit kepala (+)
DATA KLINIK NILAI NORMAL HASIL PEMERIKSAAN

GCS 4- 5-6 4-4-6

T 120/80 (mmHg) 120/70 mmHg

N 80-100 (x/menit) 80 x /menit
RR 20 (x/menit) 24 x/menit

SUHU 36-37 (C) 37.9 C

BATUK - -
KAKU LEHER - +
SAKIT KEPALA - +

II. RESEP
III. PROFIL PENGOBATAN

Nama Rute Regimen Dosis Frekuensi

Dagang/Generik
ceftriaxon Iv bolus 1g 2x1
Infus RL iv 5 flas
O2
Paracetamol Iv drip 1g 3x1
Piracetam Iv drip 1g 3x1
dexametason Iv drip 4 mg/ml 1 kali pakai

OBAT RUTE DOSIS FREKUENSI KOMENTAR

Paracetamol I.V drip MAX 4 g/ 3 x 1 gram Sebaiknya pasien

hari di beri pct oral
karena gcs pasien
masih 4-4-6
pertimbangan
kadar pct plasma

INFUS RL Iv drip 40cc/kgBB Sebagai pengganti

500 cc fl cairan dan nutrisi
pasien

Ceftriaxon Iv 1 2 g tiap 1g tiap 12 jam Pemilihan regimen 1

bolus. 12-24 jam g tiap 12 jam lebih
Inj. 3-5 efektif dibanding 2 g
min sehari sekali

Pirasetam IV drip 1.6 9.6 Sesuai kerena terkait

g/hari GCS pasien masih
belum menunjukan
kerusakan otak yang
significant
 Dexamethason I.V drip 10 mg/ 6 jam 1x 4 mg/ml Mengurangi inflamasi
selama 4 hari pada selaput otak dan
membantu
mengurangi nyeri
akibat inflamasi

IV. ASSESMENT

PROBLEM S/O TERAPI RUTE DOSIS ANALISIS DRP

MEDIK
DEMAM SUHU Paracetamol iv 1 g / vial Dosis :
37.9 inf. sesuai
C 10mg/mL Harus
diberikan
selama 15
menit
Lemas. Gizi BB INFUS RL iv 40cc/kgBB Dosis :
kesan turun 500 cc fl X 60 kg = sesuai
kurang 2400 cc

V. PLANNING

a. Tambahan Terapi

PROBLEM S/O TERAPI RUTE DOSIS ANALISIS DRP

MEDIK

infeksi vaknomisin iv Digunakan -

apabila bakteri
sudah resisten

b. Monitoring

Monitoring Parameter
Efektivitas obat RL : kebutuhan kalori pasien tercapai
Ceftriaxone : LED normal
Paracetamol : suhu tubuh normal
dexamethason : TIK normal

Efek samping obat Ceftriaxone : Rash (2%), diare(3%) , eosinophila

(6%)
Paracetamol :
Monitoring pasien Defisit neurologis
Keluhan pasien
BAK
VITAL SIGN
GCS