Nomor : 01/EM/1/2017

Lampiran :-
Perihal : Permohononan Surat Keterangan Tidak Pernah di Hukum dan Dicabut Hak Pilihnya

Kepada :
Yth. Bapak Ketua Pengadilan Negeri Maumere
Di-
Maumere
Dengan hormat,
Sesuai perihal tersebut di atas, maka saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Elias Mitan
Tempat/tanggan Lahir : Kewapante 04 Juli 1990
Alamat : Wolonkolit RT/RW. 007/004. Desa Aibura. Kecamatan Waigete
Pekerjaan : Swasta

Dengan ini mengajukan surat permohonan kepada Bapak untuk mendapatkan surat keterangan :
1. Keterangan tidak pernah dihukum karena melakukan tindakan pidana kejahatan dengan
ancaman hukuman paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih.
2. Keterangan tidak dicabut hak pilihnya sesuai dengan keputusan pengadilan yang
mempunyai kekuatan hokum tetap
Sebagai calon persyaratan untuk calon aparat desa.

Demikian permohonan ini dibuat , dan atas perhatian serta bantuan Bapak saya ucapkan terima
kasih.

Hormat saya,
Pemohon

Elias Mitan, S.Pd