BAB I

PENDAHULUAN

Pelayanan kesehatan pada masa kini sudah merupakan industri jasa kesehatan
utama dimana setiap rumah sakit bertanggung gugat terhadap penerima jasa pelayanan
kesehatan. Keberadaan dan kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan ditentukan oleh
nilai-nilai dan harapan dari penerima jasa pelayanan tersebut. Disamping itu, penekanan
pelayanan kepada kualitas yang tinggi tersebut harus dapat dicapai dengan biaya yangdapat
dipertanggung-jawabkan (Prof. Elly Nurachmah, 2001).
Dengan demikian, semua pemberi pelayanan ditekan untuk menurunkan biaya pelayanan
namun kualitas pelayanan dan kepuasan klien sebagai konsumen masih tetap menjadi tolak
ukur (benchmark) utama keberhasilan pelayanan kesehatan yang diberikan (Miloney,
2001).
Para penerima jasa pelayanan kesehatan saat ini telah menyadari hak-haknya
sehingga keluhan, harapan, laporan, dan tuntutan ke pengadilan sudah menjadi suatu bagian
dari upaya mempertahankan hak mereka sebagai penerima jasa tersebut. Oleh karena itu
industri jasa kesehatan menjadi semakin merasakan bahwa kualitas pelayanan merupakan
upaya kompetentif dalam rangka mempertahankan eksistensi pelayanan tersebut.
Selayaknya industri jasa pelayanan menaruh perhatian besar dan menyadari bahwa kualitas
pelayanan kesehatan yang diberikan ditentukan pula oleh kualitas berbagai komponen
pelayanan termasuk keperawatan dan sumber daya manusianya. Kegiatan pelayanan
keperawatan berkualiatas telah dimulai sejak seorang perawat Florence Nightingale pada
tahun 1858, telah berupaya memperbaiki kondisi pelayanan keperawatan yang diberikan
kepada serdadu pada jaman perang.
Dengan terjadinya perubahan diberbagai aspek kehidupan keperawatan pada saat
ini telah berkembang menjadi suatu profesi yang memiliki keilmuan unik yang menghasilkan
peningkatan minat dan perhatian diantara anggotanya dalam meningkatkan pelayanannya.
Tim pelayanan keperawatan memberikan pelayanan kepada klien sesuai dengan keyakinan
profesi dan standar yang ditetapkan. Hal ini ditujukan agar pelayanan keperawatan yang
diberikan senantiasa merupakan pelayanan yang aman serta dapat memenuhi kebutuhan dan
harapan klien.
Asuhan keperawatan yang bermutu dan dapat dicapai jika pelaksanaan asuhan keperawatan
dipersepsikan sebagai suatu kehormatan yang dimiliki oleh para perawat dalam
memperlihatkan sebagai suatu kehormatan yang dimiliki oleh perawat dalam memperlihatkan
haknya untuk memberikan asuhan yang manusiawi, aman, serta sesuai dengan standar dan
etika profesi keperawatan yang berkesinambungan dan terdiri dari kegiatan pengkajian,
perencanaan, implementasi rencana, dan evaluasi tindakan keperawatan yang telah
diberikan.
Proses keperawatan digunakan untuk membantu perawat melakukan praktik
keperawatan secara sistematis dalam memecahkan masalah keperawatan. Dengan
 2

menggunakan metode ini, perawat dapat mendemonstrasikan tanggung gugat dan tanggung
jawab pada klien, sehingga kualitas praktik keperawatan dapat ditingkatkan.
Proses keperawatan memberikan kerangka yang dibutuhkan dalam asuhan
keperawatan kepada klien, keluarga dan komunitas, serta merupakan metode yang efisien
dalam membuat keputusan klinik, serta pemecahan masalah baik aktual maupun potensial
dalam mempertahankan kesehatan

A. PENGERTIAN TENTANG PROSES KEPERAWATAN

Sebelum menyusun suatu asuhan keperawatan yang baik, kita harus memahami
langkah langkah dari proses keperawatan. Proses perawatan merupakan suatu metode
bagi perawat untuk Memberikan asuihan keperawatan kepada klien. Beberapa
pengertian proses keperawatan adalah sebagai berikut Suatu metoda pemberian asuhan
keperawatan yang sistematis dan rasional (Kozier, 1991). Metoda pemberian asuhan
keperawatan yang terorganisir dan sistematis, berfokus pada respon yang unik dari
individu terhadap masalah kesehatan yang actual dan potensial (Rosalinda,1986). Suatu
aktifitas yang dinamika dan berkelanjutan yang meliputi interaksi perawat klien dan
proses pemecahan masalah (Schultz dan Videbeck). Proses keperawatan bukan hanya
sekedar pendekatan sistematik dan terorganisir melalui enam langkah dalam mengenali
masalah-masalah klien, namun merupakan suatu metode pemecahan masalah baik secara
episodic maupun secara linier. Kemudian dapat dirumuskan diagnosa keparawatannya,
dan cara pemecahan masalah.

B. PENGERTIAN PROSES KEPERAWATAN

Banyak pakar telah merumuskan definisi dari proses keperawatan

(Weitzel,Marriner, Murray, Yura, Herber, dll). Secara umum dapat dikatakan bahwa
proses keperawatan adalah metode pengorganisasian yang sistematis, dalam melakuan
asuhan keperawatan pada individu, kelompok dan masyarakat yang berfokus pada
identifikasi dan pemecahan masalah dari respon pasien terhadap penyakitnya (Tarwoto
& Wartonah, 2004).
Atau :
Proses keperawatan adalah :
1. Suatu pendekatan sistematis untuk mengenal masalah-masalah pasien dan
mencarikan alternatif pemecahan masalah dalam memenuhi kebutuhankebutuhan
pasien.
2. Merupakan proses pemecahan masalah yang dinamis dalam memperbaiki dan
meningkatkan kesehatan pasien sampai ke tahap maksimum.
3. Merupakan pendekatan ilmiah
4. Terdiri dari 4 tahap : pengkajian, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Atau, ada
pula yang menterjemahkannya ke dalam 5 tahap : pengkajian, perumusan diagnosis
keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
 3

C. KARAKTERISTIK PROSES KEPERAWATAN

1. Tujuan : proses keperawatan mempunyai tujuan yang jelas melalui suatu tahapan dalam
meningatkan kualitas asuhan keperawatan.
2. Sistematik : menggunakan suatu pendekatan yang terorganisir untuk mencapai suatu
tujuan-meningkatkan kualitas asuhan keperawatan dan menghindari
masalah yang bertentangan dengan tujuan pelayanan kesehatan /
keperawatan
3. Dinamik : proses keperawatan ditujukan dalam mengatasi masalah-masalah kesehatan
lien yang dilaksanakan secara berkesinambungan. Proses keperawatan
ditujukan pada suatu perubahan respon klien yang diidentifikasi melalui
hubungan antara perawat dan klien
4. Interaktif : dasar hubungannya adalah hubungan timbal balik antar perawat, klien,
keluarga dan tenaga kesehatan lainnya.
5. Fleksibel : dapat diadopsi pada praktik keperawatan dalam situasi apapun dan bisa
digunakan secara berurutan
6. Teoritis : setiap langah dalam proses keperawatan selalu didasarkan pada suatu ilmu
yang luas, khususnya ilmu dan model keperawatan yang berlandaskan pada
filosofi keperawatan dan ditekankan pada aspek : humanisti, holistik dan
care.
Selain pendapat tersebut, Kozier menyebutkan bahwa proses keperawatan mempunyai
sembilan karakteristik antara lain:
1. Merupakan sistem yang terbuka dan fleksibel untuk memenuhi kebutuhan yang unik
dari klien, keluarga, kelompok dan komunitas.
2. Bersifat siklik dan dinamis, karena semua tahap-tahap saling berhubungan dan
berkesinambungan.
3. Berpusat pada klien, merupakan pendekatan individual dan spesifik untuk memenuhi
kebutuhan klien.
4. Bersifat interpersonal dan kolaborasi.
5. Menggunakan perencanaan.
6. Mempunyai tujuan.
7. Memperbolehkan adanya kreativitas antara perawat dengan klien dalam memikirkan
jalan keluar menyelesaikan masalah keperawatan.
8. Menekankan pada umpan balik, dengan melakukan pengkajian ulang dari masalah atau
merevisi rencana keperawatan.
9. Dapat diterapkan secara luas. Proses keperawatan menggunakan kerangka kerja
untuk semua jenis pelayanan kesehatan, klien dan kelompok.
Demikian juga dengan Craven dan Hirnle (2000), menurutnya proses keperawatan
sebagai pedoman untuk praktek keperawatan profesional, mempunyai karakteristik:
1. Merupakan kerangka kerja dalam memberikan pelayanan keperawatan kepada
individu, keluarga dan masyarakat.
2. Teratur dan sistematis.
3. Saling tergantung.
 4

4. Memberikan pelayanan yang spesifik kepada individu, keluarga, dan masyarakat.

5. Berpusat pada klien, menggunakan klien sebagai suatu kekuatan.
6. Tepat untuk diterapkan sepanjang jangka waktu kehidupan.
7. Dapat dipergunakan dalam semua keadaan.
Sedangkan Taylor (1993) menyatakan bahwa proses keperawatan bersifat sistematis,
dinamis, interpersonal, berorientasi kepada tujuan dan dapat dipakai pada situasi
apapun. Jadi dapat disimpulkan bahwa proses keperawatan adalah suatu cara
menyelesaikan masalah yang sistematis dan dinamis serta bersifat individual untuk
memenuhi kebutuhan-kebutuhan klien sebagai manusia yang bersifat unik, dan
menekankan pada kemampuan pengambilan keputusan oleh perawat sesuai dengan
kebutuhan klien.

D. TEORI YANG MELANDASI PROSES KEPERAWATAN

1. Teori Sistem
Terdiri dari suatu kerangka kerjayang berhubungan dengan keseluruhan
social,manusia,stuktur dan masalah-masalah organisasi serta perubahan hubungan
internal dan lingkungan sekitarnya. Komponen system: input,proses dan output.
Hubungan antara teori system dan proses keperawatan Input dan proses adalah
suatu kumpulan data hasil pengkajian serta masalah yang ditemukan,disusun suatu
rencana dan tindakan keperawatan yang tepat.dan menjelaskan hasil dari tindakan
yang telah dilaksanakan. Feedback adalah suatu proses dimana informasi tentang
system output dikomsumsikan kembali pada system agat dpat di evaluasi dan
member arahdalam pengkajian ulan dalam menentukantindakan selanjutnya.
2. Teori KDM
Teori ini memandang manusia sebagai bagian integral yang 1 sama lain dalam
memenuhi kebutuhan dasar:fisiologi,keamanan,kasih saying,harga diri,aktualisasi diri
(MASLOW) Peran perawat adalah memenuhi KDM dan tercapainya kepuasan dagi diri
sendiri dan klien.
3. Teori Persepsi
Masalah kesehatan yang samaakanmenimbulkan masalah keperawatan yang berbeda
karena persepsi kedua klien tersebut .Terjadinya perubahan dalam pemenuhan KDM
sangat dipengaruhi oleh persepsi individu.
4. Teori informasi dan komunikasi
Perawat harus mengetahui komunikasi yang baik agar mudah menerapkan proses
keperawatan,hasil dari penerapan proses keperawatan yang member kepuasan pada
klien dan dirinya sendiri akan diinfrmasikan dengan akurat dan tepat.
5. Teori Pengambilan Keputusan dan Penyelesaian masalah
Setiap tindakan yang dilakukan dengan benar selalu melibatkan proses pengambilan
keputusan dan penyelesaian masalah klien.tujuan tersebut hanya dapat tercapai
apabila perawat menyusun langkah langkah pengambilan keputusan melalui tahapan
proses keperawatan.
 5

BAB II
LANGKAH-LANGKAH PROSES KEPERAWATAN

A. TAHAPAN PENGKAJIAN

Pengkajian merupakan tahap awal proses keperawatan dan merupakan suatu

proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk
mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien. Tahap pengkajian
merupakan pemikiran dasar dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan
kebutuhan individu. Pengkajian yang lengkap, akurat, sesuai kenyataan, kebenaran data
sangat penting untuk merumuskan suatu diagnosa keperawatan dan dalam memberikan
asuhan keperawatan sesuai dengan respon individu.
Data Dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien,
kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil
konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya.
Data Fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap
kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang
dilaksanakan terhadap klien.
Fokus Pengkajian Keperawatan Pengkajian keperawatan tidak sama dengan pengkajian
medis. Pengkajian medis difokuskan pada keadaan patologis, sedangkan pengkajian
keperawatan ditujukan pada respon klien terhadap masalah-masalah kesehatan yang
berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan dasar manusia. Misalnya dapatkah klien
melakukan aktivitas sehari-hari, sehingga fokus pengkajian klien adalah respon klien
yang nyata maupun potensial terhadap masalah-masalah aktifitas harian.
Pulta (Pengumpulan Data) Pengumpulan data adalah pengumpulan informasitentang
klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta
kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien. Pengumpulan informasi
merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul,
didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya
data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan,
merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi
masalah-masalah klien.
Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment), dirawat
secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah /
melengkapi data (re-assessment).
1. Tujuan Pengumpulan Data

a. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien.

b. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien.
c. Untuk menilai keadaan kesehatan klien.
d. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah berikutnya
 6

2. Tipe Data :

a. Data Subjektif
Data Subjektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat
terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh
perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide klien tentang status kesehatannya.
Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustrasi, mual,
perasaan malu.
b. Data Objektif
Data Objektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh
menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik.
Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat
kesadaran.
3. Karakteristik Data
a. Lengkap
Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang
adekuat. Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari. Perawat harus mengkaji
lebih dalam mengenai masalah klien tersebut dengan menanyakan hal-hal sebagai
berikut: apakan tidak mau makan karena tidak ada nafsu makan atau disengaja?
Apakah karena adanya perubahan pola makan atau hal-hal yang patologis?
Bagaimana respon klien mengapa tidak mau makan.
b. Akurat dan Nyata
Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata
untuk membuktikan benar tidaknya apa yang didengar, dilihat, diamati dan diukur
melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin
meragukan. Apabila perawat merasa kurang jelas atau kurang mengerti terhadap
data yang telah dikumpulkan, maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat
yang lebih mengerti. Misalnya, pada observasi : klien selalu diam dan sering
menutup mukanya dengan kedua tangannya. Perawat berusaha mengajak klien
berkomunikasi, tetapi klien selalu diam dan tidak menjawab pertanyaan perawat.
Selama sehari klien tidak mau makan makanan yang diberikan, jika keadaan klien
tersebut ditulis oleh perawat bahwa klien depresi berat, maka hal itu merupakan
perkiraan dari perilaku klien dan bukan data yang aktual. Diperlukan penyelidikan
lebih lanjut untuk menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang
ditemukan pada saat pengkajian.
c. Relevan
Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali data yang
harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu dalam mengidentifikasi. Kondisi seperti
ini bisa diantisipasi dengan membuat data komprehensif tapi singkat dan jelas.
Dengan mencatat data yang relevan sesuai dengan masalah klien, yang merupakan
data focus terhadap masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus.
 7

4. Sumber Data:
a. Sumber data primer
Klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali informasi
yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien.
b. Sumber data sekunder
Orang terdekat, informasi dapat diperoleh melalui orang tua, suami atau istri,
anak, teman klien, jika klien mengalami gangguan keterbatasan dalam
berkomunikasi atau kesadaran yang menurun, misalnya klien bayi atau anakanak,
atau klien dalam kondisi tidak sadar.
c. Sumber data lainnya
1) Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya. Catatan kesehatan terdahulu
dapat digunakan sebagai sumber informasi yang dapat mendukung rencana
tindakan perawatan.
2) Riwayat penyakit Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan
riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh adalah
hal-hal yang difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk menentukan
rencana tindakan medis.
3) Konsultasi Kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim
kesehatan spesialis, khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau dalam
merencanakan dan melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat diambil
guna membantu menegakkan diagnosa.
4) Hasil pemeriksaan diagnostic Seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes
diagnostik, dapat digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat
disesuaikan dengan masalah kesehatan klien. Hasil pemeriksaan diagnostic
dapat digunakan membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan
keperawatan.
5) Perawat lain Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka
perawat harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat klien
sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan tindakan keperawatan yang telah
diberikan.
6) Kepustakaan. Untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif, perawat
dapat membaca literatur yang berhubungan dengan masalah klien.
Memperoleh literatur sangat membantu perawat dalam memberikan asuhan
keperawatan yang benar dan tepat.

5. Metode Pengumpulan Data

a. Wawancara
b. Observasi
c. Pemeriksaan fisik
d. Studi Dokumentasi
 8

B. TAHAPAN DIAGNOSA
Pada tahun 1953, istilah diagnosa keperawatan diperkenalkan oleh V. Fry dengan
menguraikan langkah yang diperlukan dalam mengembangkan rencana asuhan
keperawatan. Menurut North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) (1990,
dalam Carpenito, 1997) diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai
seseorang, keluarga atau masyarakat sebagai akibat dari masalah-masalah kesehatan/
proses kehidupan yang aktual atau risiko. Diagnosa keperawatan memberikan dasar-
dasar pemilihan intervensi untuk mencapai hasil yang menjadi tanggung gugat perawat.
Adapun persyaratan dari diagnose keperawatan adalah perumusan harus jelas dan
singkat dari respons klien terhadap situasi atau keadaan yang dihadapi, spesifik dan
akurat, memberikan arahan pada asuhan keperawatan, dapat dilaksanakan oleh perawat
dan mencerminkan keadaan kesehatan klien.
Tipe Diagnosa Keperawatan.
Diagnosa keperawatan adalah struktur dan proses. Struktur diagnose keperawatan
komponennya tergantung pada tipenya, antara lain:
1. Diagnosa Keperawatan Aktual (Actual Nursing Diagnoses).
Diagnosa keperawatan aktual menyajikan keadaan yang secara klinis telah divalidasi
melalui batasan karakteristik mayor yang dapat diidentifikasi. Tipe dari diagnosa
keperawatan ini mempunyai empat komponen yaitu label, definisi, batasan
karakteristik, dan faktor-faktor yang berhubungan (Craven & Hirnle, 2000;
Carpenito, 1997).
2. Diagnosa Keperawatan Risiko dan Risiko Tinggi (Risk and High-Risk Nursing
Diagnoses).
Dianosa Keperawatan Risiko dan Risiko Tinggi adalah keputusan klinis bahwa individu,
keluarga dan masyarakat sangat rentan untuk mengalami masalah bila tidak
diantisipasi oleh tenaga keperawatan, dibanding yang lain pada situasi yang sama
atau hampir sama (Craven & Hirnle, 2000; Carpenito, 1997).
3. Diagnosa Keperawatan Kemungkinan (Possible Nursing Diagnoses).
Diagnosa Keperawatan Kemungkinan adalah pernyataan tentang masalahmasalah yang
diduga masih memerlukan data tambahan. Namun banyak perawat-perawat telah
diperkenalkan untuk menghindari sesuatu yang bersifat sementara dan NANDA
tidak mengeluarkan diagnosa keperawatan untuk jenis ini (Craven & Hirnle, 2000;
Carpenito, 1997).
4. Diagnosa Keperawatan Sejahtera (Wellness Nursing Diagnoses).
Diagnosa Keperawatan Sejahtera adalah ketentuan klinis mengenai individu, keluarga
dan masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan khusus ketingkat kesehatan
yang lebih baik. Pernyataan diagnostik untuk diagnosa keperawatan sejahtera
merupakan bagian dari pernyataan yang berisikan hanya sebuah label. Label ini
dimulai dengan Potensial terhadap peningkatan, diikuti tingkat sejahtera yang lebih
tinggi yang dikehendaki oleh individu atau keluarga, misal Potensial terhadap
peningkatan proses keluarga (Craven & Hirnle, 2000; Carpenito, 1997).
 9

5. Diagnosa Keperawatan Sindroma

(Syndrome Nursing Diagnoses), terdiri dari sekelompok diagnosa keperawatan aktual
atau risiko tinggi yang diduga akan tampak karena suatu kejadian atau situasi
tertentu. NANDA telah menyetujui dua diagnosa keperawatan sindrom yaitu
Sindrom trauma perkosaan dan Risiko terhadap sindrom disuse (Carpenito, 1997).
6. Komponen Rumusan Diagnosa Keperawatan.
Secara umum diagnosa keperawatan yang lazim dipergunakan oleh perawat di
Indonesia adalah diagnosa keperawatan aktual dan diagnosa keperawatan risiko atau
risiko tinggi yang dalam perumusannya menggunakan tiga komponen utama dengan
merujuk pada hasil analisa data, meliputi: problem (masalah), etiologi (penyebab),
dan sign/symptom (tanda/ gejala).
7. Problem (masalah).
Problem adalah gambaran keadaan klien dimana tindakan keperawatan dapat
diberikan karena adanya kesenjangan atau penyimpangan dari keadaan normal yang
seharusnya tidak terjadi. Etiologi (penyebab), adalah keadaan yang menunjukkan
penyebab terjadinya problem (masalah). Sign/symptom (tanda/ gejala), adalah ciri,
tanda atau gejala relevan yang muncul sebagai akibat adanya masalah.
Dalam perumusannya sebuah diagnosa keperawatan dapat menggunakan 3 komponen
atau 2 komponen yang sangat tergantung kepada tipe dari diagnosa keperawatan itu
sendiri. Secara singkat rumusan diagnosa keperawatan dapat disajikan dalam rumus
sebagai berikut:
a. Diagnosa keperawatan aktual:
Contoh: Nyeri kepala akut (Problem) berhubungan dengan peningkatan tekanan
dan iritasi vaskuler serebral (Etiologi) ditandai oleh, mengeluh nyeri kepala, sulit
beristirahat, skala nyeri: 8, wajah tampak menahan nyeri, klien gelisah, keadaan
umum lemah, adanya luka robek akibat trauma pada kepala bagian atas, nadi: 90
X/ m (Sign/Simptom).
b. Diagnosa keperawatan risiko/ risiko tinggi:
Contoh: Risiko infeksi (Problem) berhubungan dengan adanya luka trauma
jaringan (Etiologi) Pada diagnosa risiko, tanda/gejala sering tidak dijumpai hal
ini disebabkan kerena masalah belum terjadi, tetapi mempunyai risiko untuk
terjadi apabila tidak mendapatkan intervensi atau pencegahan dini yang dilakukan
oleh perawat.
3. Persyaratan Diagnosa Keperawatan.
Persyaratan diagnosa keperawatan, meliputi:
a) Perumusan harus jelas dan singkat berdasarkan respon klien terhadap
Situasi atau keadaan kesehatan yang sedang dihadapi.
b) Spesifik dan akurat.
c) Merupakan pernyataan dari: P(Problem)+ E (Etiologi)+(Sign/Simptom) atau
P (Problem) + E (Etiologi).
d) Memberikan arahan pada rencana asuhan keperawatan.
e) Dapat dilaksanakan intervensi keperawatan oleh perawat.
 10

4. Prioritas Diagnosa Keperawatan.

Menyusun prioritas sebuah diagnosa keperawatan hendaknya diurutkan sesuai
dengan keadaan dan kebutuhan utama klien.
5. Berdasarkan tingkat Kegawatan
Keadaan yang mengancam kehidupan. Keadaan yang tidak gawat dan tidak
mengancam kehidupan. Persepsi tentang kesehatan dan keperawatan.
6. Berdasarkan Kebutuhan Maslow
Berdasarkan Kebutuhan Maslow yaitu Kebutuhan fisiologis,kebutuhan keamanan
dan keselamatan,kebutuhan mencintai dan dicintai,kebutuhan harga diri dan
kebutuhan aktualisasi diri.
7. Perbedaan Diagnosa Keperawatan Dengan Diagnosa Medis.
Beberapa perbedaan antara diagnosa keperawatan dengan diagnosa medis
dibawah ini:
a) Diagnosa keperawatan :
Berfokus pada respons atau reaksi klien terhadap penyakitnya.
Berorientasi pada kebutuhan individu, bio-psiko-sosio-spiritual.
Berubah sesuai dengan perubahan respons klien.
Mengarah kepada fungsi mandiri perawat dalam melaksanakan tindakan
keperawatan dan evaluasi.
b) Diagnosa Medis :
Berfokus pada faktor-faktor yang bersifat pengobatan dan penyembuhan
penyakit. Berorientasi kepada keadaan patologis dan cenderung tetap, mulai
dari sakit sampai sembuh. mengarah kepada tindakan medik yang sebahagian
besar dikolaborasikan kepada perawat.
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh
perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi
kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang
diharapkan (Gordon, 1994, dalam Potter & Perry, 1997).
Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan
dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk
klienkeluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul
dikemudian `135w hari.
Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan
rencana keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif
(intelektual), kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan keterampilan
dalam melakukan tindakan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat
kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan
keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi.
(Kozier et al., 1995).
Dalam Implementasi tindakan keperawatan memerlukan beberapa
pertimbangan, antara lain:
 11

1. Individualitas klien, dengan mengkomunikasikan makna dasar dari suatu

implementasi keperawatan yang akan dilakukan.
2. Melibatkan klien dengan mempertimbangkan energi yang dimiliki,
penyakitnya, hakikat stressor, keadaan psiko-sosio-kultural, pengertian
terhadap penyakit dan intervensi.
3. Pencegahan terhadap komplikasi yang mungkin terjadi.
4. Mempertahankan kondisi tubuh agar penyakit tidak menjadi lebih parah
serta upaya peningkatan kesehatan.
5. Upaya rasa aman dan bantuan kepada klien dalam memenuhi
kebutuhannnya.
6. Penampilan perawat yang bijaksana dari segala kegiatan yang dilakukan
kepada klien.
Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan (Kozier et
al, 1995) adalah sebagai berikut:
1. Berdasarkan respons klien.
2. Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar
pelayanan professional, hukum dan kode etik keperawatan.
3. Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.
4. Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan.
5. Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana
intervensi keperawatan.
6. Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam
upaya meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care).
7. Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status
kesehatan. Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien.
8. Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.
9. Bersifat holistik.
10. Kerjasama dengan profesi lain.
11. Melakukan dokumentasi
Menurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori
dari implementasi keperawatan, antara lain:
1. Cognitive implementations, meliputi pengajaran/ pendidikan, menghubungkan
tingkat pengetahuan klien dengan kegiatan hidup sehari-hari, membuat
strategi untuk klien dengan disfungsi komunikasi, memberikan umpan balik,
mengawasi tim keperawatan, mengawasi penampilan klien dan keluarga, serta
menciptakan lingkungan sesuai kebutuhan, dan lain lain.
2. Interpersonal implementations, meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan,
meningkatkan pelayanan, menciptakan komunikasi terapeutik, menetapkan
jadwal personal, pengungkapan perasaan, memberikan dukungan spiritual,
bertindak sebagai advokasi klien, role model, dan lain lain.
3. Technical implementations, meliputi pemberian perawatan kebersihan kulit,
melakukan aktivitas rutin keperawatan, menemukan perubahan dari data
 12

dasar klien, mengorganisir respon klien yang abnormal, melakukan tindakan

keperawatan mandiri, kolaborasi, dan rujukan, dan lain-lain. Sedangkan dalam
melakukan implementasi keperawatan, perawat dapat melakukannya sesuai
dengan rencana keperawatan dan jenis implementasi keperawatan.
Dalam pelaksanaannya terdapat tiga jenis implementasi keperawatan, antara
lain:
Independent implementations, adalah implementasi yang diprakarsai sendiri
oleh perawat untuk membantu klien dalam mengatasi masalahnya sesuai dengan
kebutuhan, misalnya: membantu dalam memenuhi activity daily living (ADL),
memberikan perawatan diri, mengatur posisi tidur, menciptakan lingkungan yang
terapeutik, memberikan dorongan motivasi, pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-
spiritual, perawatan alat invasive yang dipergunakan klien, melakukan
dokumentasi, dan lain-lain.
Interdependen/ Collaborative implementations, adalah tindakan keperawatan
atas dasar kerjasama sesama tim keperawatan atau dengan tim kesehatan
lainnya, seperti dokter. Contohnya dalam hal pemberian obat oral, obat injeksi,
infus, kateter urin, naso gastric tube (NGT), dan lain-lain. Keterkaitan dalam
tindakan kerjasama ini misalnya dalam pemberian obat injeksi, jenis obat, dosis,
dan efek samping merupakan tanggungjawab dokter tetapi benar obat,
ketepatan jadwal pemberian, ketepatan cara pemberian, ketepatan dosis
pemberian, dan ketepatan klien, serta respon klien setelah pemberian
merupakan tanggung jawab dan menjadi perhatian perawat.
Dependent implementations, adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan
dari profesi lain, seperti ahli gizi, physiotherapies, psikolog dan sebagainya,
misalnya dalam hal: pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang telah
dibuat oleh ahli gizi, latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari
bagian fisioterapi. Secara operasional hal-hal yang perlu diperhatikan perawat
dalam pelaksanaan implementasi keperawatan adalah:
1. Pada tahap persiapan.
a. Menggali perasaan, analisis kekuatan dan keterbatasan professional pada
diri sendiri.
b. Memahami rencana keperawatan secara baik.
c. Menguasai keterampilan teknis keperawatan.
d. Memahami rasional ilmiah dari tindakan yang akan dilakukan.
e. Mengetahui sumber daya yang diperlukan.
f. Memahami kode etik dan aspek hukum yang berlaku dalam pelayanan
keperawatan.
g. Memahami standar praktik klinik keperawatan untuk mengukur
keberhasilan.
h. Memahami efek samping dan komplikasi yang mungkin muncul.
i. Penampilan perawat harus menyakinkan.
 13

2. Pada Penata Laksanaan

a. Mengkomunikasikan/ menginformasikan kepada klien tentang keputusan
tindakan keperawatan yang akan dilakukan oleh perawat.
b. Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaannya
terhadap penjelasan yang telah diberikan oleh perawat.
c. Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antar
manusia dan kemampuan teknis keperawatan dalam pelaksanaan tindakan
keperawatan yang diberikan oleh perawat.
d. Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan adalah
energy klien, pencegahan kecelakaan dan komplikasi, rasa aman, privacy,
kondisi klien, respon klien terhadap tindakan yang telah diberikan.
3. Pada Tahap Terminasi
a. Terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan keperawatan
yang telah diberikan.
b. Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.
c. Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi.
d. Lakukan pendokumentasian.

C. TAHAPAN PERENCANAAN

Langkah ketiga dari proses keperawatan adalah perencanaan. Menurut Kozier et al.
(1995) perencanaan adalah sesuatu yang telah dipertimbangkan secara mendalam, tahap
yang sistematis dari proses keperawatan meliputi kegiatan pembuatan keputusan dan
pemecahan masalah.
Dalam perencanaan keperawatan, perawat menetapkannya berdasarkan hasil
pengumpulan data dan rumusan diagnosa keperawatan yang merupakan petunjuk dalam
membuat tujuan dan asuhan keperawatan untuk mencegah, menurunkan, atau
mengeliminasi masalah kesehatan klien.
Langkah-langkah dalam membuat perencanaan keperawatan meliputi: penetapan
prioritas, penetapan tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan, menentukan intervensi
keperawatan yang tepat dan pengembangan rencana asuhan keperawatan. Setelah
diagnosa keperawatan dirumuskan secara spesifik, perawat menggunakan kemampuan
berfikir kritis untuk segera menetapkan prioritas diagnosa keperawatan dan intervensi
yang penting sesuai dengan kebutuhan klien (Potter & Perry, 1997).
Penetapan prioritas bertujuan untuk mengidentifikasi urutan intervensi keperawatan
yang sesuai dengan berbagai masalah klien (Carpenito, 1997). Penetapan prioritas
dilakukan karena tidak semua masalah dapat diatasi dalam waktu yang bersamaan. Salah
satu metode dalam menetapkan prioritas dengan mempergunakan hirarki kebutuhan
menurut Maslow. Prioritas dapat diklasifikasi menjadi tiga tingkatan, antara lain high
priority, intermediate priority, dan low priority. Dalam menetapkan prioritas perawat
juga harus memperhatikan nilai dan kepercayaan klien terhadap kesehatan, prioritas
klien, sumber yang tersedia untuk klien dan perawat, pentingnya masalah kesehatan
 14

yang dihadapi, dan rencana pengobatan medis. Diagnosa keperawatan klien dan
penetapan prioritas membantu dalam menentukan tujuan keperawatan. Tujuan adalah
petunjuk untuk menyeleksi intervensi keperawatan dan kriteria hasil dalam mengevaluasi
intervensi yang telah diberikan (McCloskey & Bulechek, 1994, dalam Potter & Perry,
1997). Evaluasi kritis perawat dalam menetapkan tujuan dan ukuran hasil yang
diharapkan ditekankan pada diagnosa, masalah yang mendesak, dan sumber-sumber klien
serta sistem pelayanan keperawatan (Bandman & Bandman, 1995, dalam Potter & Perry,
1997).
Tujuan penulisan rencana asuhan keperawatan dan kriteria hasil yang diharapkan adalah:
1. Tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan merupakan petunjuk untuk intervensi
keperawatan pada individu.
2. Tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan menentukan efektivitas dari intervensi
keperawatan.
Dalam penulisan tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan terdapat beberapa petunjuk,
antara lain:
1. Berdasarkan diagnosa keperawatan yang telah dirumuskan,
2. Merupakan hasil akhir yang ingin dicapai.
3. Mencakup kriteria hasil yang merupakan dasar untuk melakukan evaluasi.
4. Berpusat pada klien.
5. Terlihat/ dapat diamati.
6. Dapat diukur.
7. Adanya batasan waktu.
8. Realistik.
Strategi intervensi keperawatan berhubungan dengan diagnosa keperawatan spesifik
yang ditetapkan perawat untuk mencapai tujuan perawatan klien dan kriteria hasil.
nIntervensi keperawatan yang spesifik harus berfokus dalam mengeliminasi atau
menurunkan etiologi (penyebab) dari diagnosa keperawatan, dan sesuai dengan
pernyataan tujuan serta kriteria hasil. Hal-hal yang harus diperhatikan dalam
menentukan rencana intervensi keperawatan adalah:
a) Mengidentifikasi alternatif tindakan.
b) Menetapkan dan menguasai teknik serta prosedur keperawatan yang akan dilakukan.
c) Melibatkan klien dan keluarganya.
d) Melibatkan anggota tim kesehatan lainnya.
e) Mengetahui latar belakang budaya dan agama klien.
f) Mempertimbangkan lingkungan, sumber, dan fasilitas yang tersedia.
g) Memperhatikan kebijaksanaan dan peraturan yang berlaku. Harus dapat menjamin
rasa aman klien.
h) Mengarah pada tujuan dan kriteria hasil yang akan dicapai.
i) Bersifat realistik dan rasional.
j) Rencana tindakan disusun secara berurutan sesuai prioritas.
Demikian juga dalam tehnik penulisan rencana intervensi keperawatan, ada beberapa
faktor yang harus diperhatikan oleh perawat antara lain:
 15

1. Kalimat yang ditulis harus berupa kalimat instruksi, berfungsi untuk menjelaskan
tindakan yang akan dilakukan. Instruksi dibuat secara ringkas, tegas, tepat dan
kalimat mudah dimengerti.
2. Dapat dijadikan alat komunikasi antar anggota keperawatan/ tim kesehatan lain
untuk kesinambungan asuhan keperawatan yang akdiberikan kepada klien.
3. Memuat informasi yang selalu baru.
4. Didokumentasikan pada tempat/ kolom yang ditentukan sebagai pertanggung-
jawaban dan pertanggunggugatan perawat terhadap asuhan keperawatan yang
diberikan kepada klien.
Dalam pelaksanaan rencana keperawatan perawat memakai format yang didalamnya
terdapat beberapa kolom. Kolom-kolom tersebut terdiri dari kolom diagnosa
keperawatan, kolom tujuan dan kriteria hasil, dan kolom rencana intervensi keperawatan
beserta rasionalnya.
Pada tahap ini, dilakukan pelaksanaan dari perencanaan keperawatan yang telah
ditentukan, dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan klien secara optimal. Pelaksanaan
adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada
tahap perencanaan.

1. JENIS TINDAKAN
a. Secara mandiri (independen) : adalah tindakan yang diprakarsai sendiri oleh
perawat untuk membantu klien dalam mengatasi masalahnya atau menanggapi
reaksi karena adanya stressor (penyait), misalnya :
1) Membantu klien dalam melakuan kegiatan sehari-hari
2) Memberikan perawatan kulit untuk mencegah dekubitus
3) Memberikan dorongan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya secara
wajar
4) Menciptakan lingungan terapeutik
b. Saling ketergantungan (interdependent/kolaborasi) : adalah tindakan
keperawatan atas dasar kerjasama sesama tim perawatan atau dengan tim
kesehatan lainnya seperti dokter, fisioterapi, analis kesehatan dan sebagainya,
misalnya dalam hal :
1) Pemberian obat-obatan sesuai dengan instruksi dokter
2) Pemberian infus
c. Rujukan/ketergantungan (dependen) : adalah tindakan keperawatan atas dasar
rujukan dari profesi lain, diantaranya dokter, psikolog, psikiater, ahli gizi,
fisioterapi, dan sebagainya, misalnya :
1) Pemberian makan pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi
2) Latihan fisik ahli fisioterapi

2. FOKUS INTERVENSI KEPERAWATAN

a. Mempertahankan daya tahan tubuh
b. Mencegah komplikasi
 16

c. Menemukan perubahan sistem tubuh

d. Memantapkan hubungan klien dengan lingungan
e. Implementasi pesan dokter
f. Mengupayakan rasa aman, nyaman dan keselamatan klien.

3. PRINSIP-PRINSIP INTERVENSI KEPERAWATAN

a. Berdasarkan kepada respon klien
b. Berdasarkan penggunaan sumber yang tersedia
c. Meningkatkan kemampuan merawat diri sendiri dan self reliance
d. Sesuai dengan standart praktik keperawatan
e. Memiliki dasar hukum
f. Sesuai dengan tanggung jawab praktek keperawatan
g. Kerjasama dengan profesi lain
h. Penekanan pada aspek pencegahan dan peningkatan kesehatan
i. Menerapkan metode keperawatan yang paling efektif
j. Mempertimbangkan kebutuhan kesehatan yang esensial
k. Memperhatikan faktor perubahan lingkungan
l. Meningkatkan peran serta klien dalam asuhan keperawatan klien.

4. PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

a. Langsung : ditangani sendiri oleh perawat yang menemukan masalah kesehatan
klien
b. Delegasi : diserahkan kepada orang lain atau perawat lain yang dapat dipercaya
untuk melakukan tindakan keperawatan klien.

5. PERTIMBANGAN TINDAKAN KEPERAWATAN

a. Individualitas klien
b. Melibatkan klien dalam intervensi
c. Pencegahan komplikasi
d. Mempertahanan kondisi tubuh sebagai upaya peningkatan kesehatan
e. Rasa aman bagi klien
f. Penampilan perawat yang bijaksana

6. LANGKAH-LANGKAH PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

a. Tinjau ulang data dan pembaruan data
b. Revisi rencana keperawatan sebagai respon terhadap perubahan respon klien
terhadap masalah kesehatan
c. Menentukan kebutuhan dan bantuan keperawatan klien
d. Implementasi tindakan
e. Mempelajari respon klien
f. Komunikasi.

7. DASAR STRATEGI DALAM MELAKSANAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN

a. Proses belajar mengajar berkaitan dengan pendidikan kesehatan
 17

b. Komunikasi dua arah antara perawat dan klien

c. Ketrampilan psikomotorik perawat dalam membantu memenuhi kebutuhan klien
d. Kerjasama diantara perawat dan profesi kesehatan lainnya
e. Kepemimpinan keperawatan dalam menglola asuhan keperawatan

8. HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN

a. Tahap Persiapan :
1) Memahami rencana keperawatan
2) Memanfaatkan kemampuan dalam melaksanakan tindakan keperawatan
3) Menguasai ketrampilan teknis keperawatan
4) Mengetahui sumber daya yang diperlukan
5) Memahami aspek hukum dan kode etik yang berlaku dalam bidang
keperawatan
6) Mengetahui efek samping dan komplikasi yang mungkin timbul
7) Mengetahui standart praktik keperawatan untuk menguur keberhasilan
8) Penampilan perawat dalam melaksanaan tindakan keperawatan harus
meyakinkan
b. Tahap Pelaksanaan :
1) Keselamatan klien
2) Keamanan dan kenyamanan klien
3) Pencegahan komplikasi.

D. TAHAP IMPLEMENTASI
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat
untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus
kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan
(Gordon, 1994, dalam Potter & Perry, 1997).
Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan
dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk
klienkeluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul
dikemudian hari.
Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan
rencana keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual),
kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan
tindakan.
Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-
faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi
keperawatan, dan kegiatan komunikasi. (Kozier et al., 1995).
Dalam Implementasi tindakan keperawatan memerlukan beberapa pertimbangan,
antara lain:
1. Individualitas klien, dengan mengkomunikasikan makna dasar dari suatu
implementasi keperawatan yang akan dilakukan.
 18

2. Melibatkan klien dengan mempertimbangkan energi yang dimiliki, penyakitnya,

hakikat stressor, keadaan psiko-sosio-kultural, pengertian terhadap penyakit
dan intervensi.
3. Pencegahan terhadap komplikasi yang mungkin terjadi.
4. Mempertahankan kondisi tubuh agar penyakit tidak menjadi lebih parah serta
upaya peningkatan kesehatan.
5. Upaya rasa aman dan bantuan kepada klien dalam memenuhi kebutuhannnya.
6. Penampilan perawat yang bijaksana dari segala kegiatan yang dilakukan kepada
klien.
Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan (Kozier et al,.
1995) adalah sebagai berikut:
1. Berdasarkan respons klien.
2. Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar pelayanan
professional, hukum dan kode etik keperawatan.
3. Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.
4. Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan.
5. Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi
keperawatan.
6. Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam upaya
meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care).
7. Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan.
Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien.
8. Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.
9. Bersifat holistik.
10. Kerjasama dengan profesi lain.
11. Melakukan dokumentasi.
Menurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori dari
implementasi keperawatan, antara lain:
1. Cognitive implementations, meliputi pengajaran/ pendidikan, menghubungkan
tingkat pengetahuan klien dengan kegiatan hidup sehari-hari, membuat strategi
untuk klien dengan disfungsi komunikasi, memberikan umpan balik, mengawasi tim
keperawatan, mengawasi penampilan klien dan keluarga, serta menciptakan
lingkungan sesuai kebutuhan, dan lain lain.
2. Interpersonal implementations, meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan,
meningkatkan pelayanan, menciptakan komunikasi terapeutik, menetapkan jadwal
personal, pengungkapan perasaan, memberikan dukungan spiritual, bertindak
sebagai advokasi klien, role model, dan lain lain.
3. Technical implementations, meliputi pemberian perawatan kebersihan kulit,
melakukan aktivitas rutin keperawatan, menemukan perubahan dari data dasar
klien, mengorganisir respon klien yang abnormal, melakukan tindakan
keperawatan mandiri, kolaborasi, dan rujukan, dan lain-lain.
 19

Sedangkan dalam melakukan implementasi keperawatan, perawat dapat melakukannya

sesuai dengan rencana keperawatan dan jenis implementasi keperawatan.
Dalam pelaksanaannya terdapat tiga jenis implementasi keperawatan, antara lain:
1. Independent implementations, adalah implementasi yang diprakarsai sendiri oleh
perawat untuk membantu klien dalam mengatasi masalahnya sesuai dengan
kebutuhan, misalnya: membantu dalam memenuhi activity daily living (ADL),
memberikan perawatan diri, mengatur posisi tidur, menciptakan lingkungan yang
terapeutik, memberikan dorongan motivasi, pemenuhan kebutuhan psiko-
sosiospiritual, perawatan alat invasive yang dipergunakan klien, melakukan
dokumentasi, dan lain-lain.
2. Interdependen/ Collaborative implementations, adalah tindakan keperawatan
atas dasar kerjasama sesama tim keperawatan atau dengan tim kesehatan
lainnya, seperti dokter. Contohnya dalam hal pemberian obat oral, obat injeksi,
infus, kateter urin, naso gastric tube (NGT), dan lain-lain. Keterkaitan dalam
tindakan kerjasama ini misalnya dalam pemberian obat injeksi, jenis obat, dosis,
dan efek samping merupakan tanggungjawab dokter tetapi benar obat,
ketepatan jadwal pemberian, ketepatan cara pemberian, ketepatan dosis
pemberian, dan ketepatan klien, serta respon klien setelah pemberian
merupakan tanggung jawab dan menjadi perhatian perawat.
3. Dependent implementations, adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan
dari profesi lain, seperti ahli gizi, physiotherapies, psikolog dan sebagainya,
misalnya dalam hal: pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang telah
dibuat oleh ahli gizi, latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari
bagian fisioterapi.
Secara operasional hal-hal yang perlu diperhatikan perawat dalam pelaksanaan
implementasi keperawatan adalah:
1. Pada tahap persiapan.
a. Menggali perasaan, analisis kekuatan dan keterbatasan professional pada diri
sendiri.
b. Memahami rencana keperawatan secara baik.
c. Menguasai keterampilan teknis keperawatan.
d. Memahami rasional ilmiah dari tindakan yang akan dilakukan.
e. Mengetahui sumber daya yang diperlukan.
f. Memahami kode etik dan aspek hukum yang berlaku dalam pelayanan
keperawatan.
g. Memahami standar praktik klinik keperawatan untuk mengukur keberhasilan.
h. Memahami efek samping dan komplikasi yang mungkin muncul.
i. Penampilan perawat harus menyakinkan.
2. Pada tahap pelaksanaan.
a. Mengkomunikasikan/ menginformasikan kepada klien tentang keputusan
tindakan keperawatan yang akan dilakukan oleh perawat.
 20

b. Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaannya terhadap

penjelasan yang telah diberikan oleh perawat.
c. Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antar manusia
dan kemampuan teknis keperawatan dalam pelaksanaan tindakan keperawatan
yang diberikan oleh perawat.
d. Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan adalah energi
klien, pencegahan kecelakaan dan komplikasi, rasa aman, privacy, kondisi klien,
respon klien terhadap tindakan yang telah diberikan.
3. Pada tahap terminasi.
a. Terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan keperawatan yang
telah diberikan.
b. Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.
c. Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi.
d. Lakukan pendokumentasian.

E. TAHAP EVALUASI
Meskipun proses keperawatan mempunyai tahap-tahap, namun evaluasi berlangsung
terus menerus sepanjang pelaksanaan proses keperawatan (Alfaro-LeFevre, 1998).
Tahap evaluasi merupakan perbandingan yang sistematik dan terencana tentang
kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan berkesinambungan
dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya. Evaluasi dalam keperawatan
merupakan kegiatan dalam menilai tindakan keperawatan yang telah ditentukan, untuk
mengetahui pemenuhan kebutuhan klien secara optimal dan mengukur hasil dari proses
keperawatan.
Menurut Craven dan Hirnle (2000) evaluasi didefenisikan sebagai keputusan dari
efektifitas asuhan keperawatan antara dasar tujuan keperawatan klien yang telah
ditetapkan dengan respon prilaku klien yang tampil.
Tujuan dari evaluasi antara lain:
1. Untuk menentukan perkembangan kesehatan klien.
2. Untuk menilai efektifitas, efisiensi, dan produktifitas dari tindakan keperawatan
yang telah diberikan.
3. Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan.
4. Mendapatkan umpan balik.
5. Sebagai tanggungjawab dan tanggunggugat dalam pelaksanaan pelayanan
keperawatan.
Perawat menggunakan berbagai kemampuan dalam memutuskan efektif atau tidaknya
pelayanan keperawatan yang diberikan. Untuk memutuskan hal tersebut dalam
melakukan evaluasi seorang perawat harus mempunyai pengetahuan tentang standar
pelayanan, respon klien yang normal, dan konsep model teori keperawatan.
Dalam melakukan proses evaluasi, ada beberapa kegiatan yang harus diikuti oleh
perawat, antara lain:
1. Mengkaji ulang tujuan klien dan kriteria hasil yang telah ditetapkan.
 21

2. Mengumpulkan data yang berhubungan dengan hasil yang diharapkan.

3. Mengukur pencapaian tujuan.
4. Mencatat keputusan atau hasil pengukuran pencapaian tujuan.
5. Melakukan revisi atau modifikasi terhadap rencana keperawatan bila perlu.
Menurut Ziegler, Voughan Wrobel, & Erlen (1986, dalam Craven & Hirnle, 2000),
evaluasi terbagi menjadi tiga jenis, yaitu:
1. Evaluasi struktur.
Evaluasi struktur difokuskan pada kelengkapan tata cara atau keadaan sekeliling
tempat pelayanan keperawatan diberikan. Aspek lingkungan secara langsung atau
tidak langsung mempengaruhi dalam pemberian pelayanan. Persediaan perlengkapan,
fasilitas fisik, ratio perawat-klien, dukungan administrasi, pemeliharaan dan
pengembangan kompetensi staf keperawatan dalam area yang diinginkan.
2. Evaluasi proses.
Evaluasi proses berfokus pada penampilan kerja perawat dan apakah perawat dalam
memberikan pelayanan keperawatan merasa cocok, tanpa tekanan, dan sesuai
wewenang. Area yang menjadi perhatian pada evaluasi proses mencakup jenis
informasi yang didapat pada saat wawancara dan pemeriksaan fisik, validasi dari
perumusan diagnosa keperawatan, dan kemampuan tehnikal perawat.
3. Evaluasi hasil.
Evaluasi hasil berfokus pada respons dan fungsi klien. Respons prilaku klien
merupakan pengaruh dari intervensi keperawatan dan akan terlihat pada pencapaian
tujuan dan kriteria hasil.
Adapun ukuran pencapaian tujuan pada tahap evaluasi meliputi:
a. Masalah teratasi; jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan tujuan dan
kriteria hasil yang telah ditetapkan.
b. Masalah sebagian teratasi;jika klien menunjukkan perubahan sebahagian dari
kriteria hasil yang telah ditetapkan.
c. Masalah tidak teratasi; jika klien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan
sama sekali yang sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan
dan atau bahkan timbul masalah/ diagnosa keperawatan baru.
Untuk penentuan masalah teratasi, teratasi sebahagian, atau tidak teratasi adalah
dengan cara membandingkan antara SOAP dengan tujuan dan kriteria hasil yang
telah ditetapkan. Subjective adalah informasi berupa ungkapan yang didapat dari
klien setelah tindakan diberikan. Objective adalah informasi yang didapat berupa
hasil pengamatan, penilaian, pengukuran yang dilakukan oleh perawat setelah
tindakan dilakukan. Analisis adalah membandingkan antara informasi subjective dan
objective dengan tujuan dan kriteria hasil, kemudian diambil kesimpulan bahwa
masalah teratasi, teratasi sebahagian, atau tidak teratasi. Planning adalah rencana
keperawatan lanjutan yang akan dilakukan berdasarkan hasil analisa.
 22

F. PENDOKUMENTASIAN PROSES KEPERAWATAN

1. Teknik Dokumentasi
Teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi
keperawatan dalam penerapan proses keperawatan. Ada tiga teknik dokumentasi
yang sering digunakan:
a. SOR (Source Oriented Record)
Adalah tehnik dokumentasi yang dibuat oleh setiap anggota tim kesehatan.
Dalam melksanakan tindakan mereka tidak tergantung dengan tim lainnya.
Catatan ini cocok untuk pasien rawat inap.

b.Kardex
Teknik dokumentasi ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat data
penting tentang klien dengan menggunakan ringkasan problem dan terapi klien
yang digunakan pada pasien rawat jalan.
c. POR (Problem Oriented Record)
POR merupakan teknik efektif untuk mendokumentasikan system pelayanan
keperawatan yang berorientasi pada masalah klien. Teknik ini dapat digunakan
untuk mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan ide
pemikiran anggota tim mengenai problem klien secara jelas.
Sistem POR ini mempunyai 4 komponen:
1. Data dasar
2. Daftar masalah
3. Rencana awal
4. Catatan perkembangan
2. Format Dokumentasi
Aziz Alimul (2001) mengemukakan ada lima bentuk format yang lazim digunakan:
a. Format naratif
Merupakan format yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari
ke hari dalam bentuk narasi.
b. Format Soapier
Format inib dapat digunakan pada catatan medic yang berorientasi pada masalah
(problem oriented medical record) yang mencerminkan masalah yang di
identifikasi oleh semua anggota tim perawat.
Format soapier terdiri dari:
a) S = Data Subjektif
Masalah yang dikemukakan dan dikeluhkan atau yang dirasakan sendiri oleh
pasien
b) O = Data Objektif
Tanda-tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnose
keperawatan meliputi data fisiologis dan informasi dari pemeriksaan. Data
 23

info dapat diperoleh melalui wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan diagnostic laboratorium.
c) A = Pengkajian (Assesment)
Analisis data subjektif dan objektif dalam menentukan masalah pasien.
d) P = Perencanaan
Pengembangan rencana segera atau untuk yang akan dating dari intervensi
tindakan untuk mencapai status kesehatan optimal.
e) I = Intervensi
Tindakan yang dilakukan oleh perawat
f) E = Evaluasi
Merupakan analisis respon pasien terhadap intervensi yang diberikan
g) R = Revisi
Data pasien yang mengalami perubahan berdasarkan adanya respon pasien
terhadap tindakan keperawatan merupakan acuan perawat dalam melakukan
revisi atau modifikasi rencana asuhan kepeawatan.
c. Format fokus/DAR
Semua masalah pasien diidentifikasi dalam catatan keperawatan dan terlihat pada
rencana keperawatan. Kolom focus dapat berisi : masalah pasien (data), tindakan
(action) dan respon (R)
d. Format DAE
Merupakan system dokumentasi dengan konstruksi data tindakan dan evaluasi
dimana setiap diagnose keperawatan diidentifikasi dalam catatan perawatan,
terkait pada rencana keprawatan atau setiap daftar masalah dari setiap catatan
perawat dengan suau diagnose keperawatan.
e. Catatan perkembangan ringkas
Dalam menuliskan catatan perkembangan diperlukan beberapa hal yang perlu
diperhatikan antara lain :
a) Adanya perubahan kondisi pasien
b) Berkembangnya masalah baru
c) Pemecahan masalah lama
d) Respon pasien terhadap tindakan
e) Kesediaan pasien terhadap tindakan
f) Kesediaan pasien untuk belajar
g) Perubahan rencana keperawatan
h) Adanya abnormalitas atau kejadian yang tidak diharapkan
Pendapat Aziz Alimul (2001) diatas juga mempunyai kesamaan dengan apa yang
dikemukakan oleh Nursalam (2001) yang mengatakan bahwa ada 6 (enam) bentuk
model dokumentasi keperawatan yang masing-masing model tersebut juga mempunyai
kelebihan dan kekurangan.
Enam model pendokumentasian tersebut adalah sebagai berikut :
a. SOR (Source Oriented Record)
 24

Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang
mengelola pencatatan. Catatan berorientasi pada sumber yang terdiri dari 5
komponen:
a. Lembar penerimaan berisi biodata
b. Lembar order dokter
c. Lembar riwayat medic
d. Catatan perawat
e. Laporan khusus
b. POR (Problem Oriented Record)
Model ini memusatkan data tentang klien disusun menurut masalah klien.
System ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh
perawat, dokter dan tim kesehatan lainnya terdiri dari 4 komponen:
a. Data dasar
b. Daftar masalah
c. Perencanaan awal
d. Catatan perkembangan (progress note)
c. Progress Oriented Record (Catatan Berorientasi pada perkembangan kemajuan)
Tiga jenis catatan perkembangan: Catatan perawata (nursing note) Lembar alur
(floe sheet), Catatan pemulangan dan Ringkasan Rujukan (Discharge Summary)
d. CBE (Charting by Exception)
CBE (Charting by Exception) Adalah system dokumentasi yang hanya mencatat
secara naratif dan hasil penemuan yang menyimpang dari keadaan normal (standar
dari praktik keperawatan).
e. PIE (Problem Intervention and Evaluation)Adalah pencatatan dengan pendekatan
orientasi proses dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnose
keperawatan.
f. FOCUS
Biasa juga disebut dengan format DAR (Data, Action, Respons) Suatu proses
pencatan terfokus pada klien. Digunakan untuk mengorganisir dikumentasi asuhan
keperawatan dimana: Data berisi data subjektif dan objektif serta data focus
Action : tindakan yang akan dikaukan Respons : keadaan respon yang akan
dilakukan.
 25

BAB III

PENUTUP

KESIMPULAN

Proses keperawatan merupakan suatu kegiatan yang terorganisir dengan

menggunakan metode yang sistematis dalam memberikan ASKEP kepada
individu,kelompok,keluarga dan masyarakat terhadap masalah kesehatan yang dialami.
Proses keperawatan terdiri dari 5 tahap yaitu: Pengkajian, Diognasa, Perencanaan,
Pelaksanaan dan Evaluasi. Tahap-tahap dalam proses keperawatan saling berkesinambungan
dan tidak dapat di pisahkan satu sama lain
Dari penulisan makalah diatas, maka penulis dapat menarik kesimpulan bahwa :
1) Perawat harus memiliki kemampuan professional dalam melaksanakan
pengkajian,karena pengkajian data merupakan dasar utama dari pelaksanaan proses
keperawatan.
2) Pengkajian keperawatan harus dilakukan secara sistematis untuk memperoleh data
akurat.
3) Dalam menentukan diagnose harus disesuaikan dengan kebutuhan klien.
4) Data yang diperoleh harus akurat dan bukan kesimpulan perawat.
5) Perawat tidak boleh langsung membuat keputusan tentang kondisi klien.

1. Buku ajar Fundamental Keperawatan

POTTER and PERRY (2005)
BARBARA KOZIER (2005)
2. Pengantar Konsep Dasar Keperawatan
AZIZ ALIMUL
Musliadi Akbar di 03.38

REFERENSI
3. http://nursingbegin.com/pengkajian-keperawatan/
4. http://syehaceh.wordpress.com/2010/03/09/tahap-pengkajian/
5. http://syehaceh.wordpress.com/2010/03/09/tahap-pengkajian/
6. http://syamslaluceria27.blogspot.com/2011/01/tahap-diagnosa-keperawatan.html
7. ://syehaceh.wordpress.com/2010/03/09/tahap-perencanaan-keperawatan/
8. http://syehaceh.wordpress.com/2010/03/09/tahap-implementasi-keperawatan/
9. http://syehaceh.wordpress.com/2010/03/09/tahap-evaluasi-keperawatan/
10. Chase, S. (1994). Clinical Judgement by critical care nurse: An ethnographic study. In
R. M. Carroll-Johnson 7 Pacquette (Eds), Classification of nursing diagnosis:
Proceedingof the ninth conference, North American Nursing Diagnosis Association (pp.
367-368). Philadelphia: J.B. Lippincott.
26