Sarolangun, April 2017

Yth. Kepala BKP2D Sarolangun

Melalui Kabag Kepegawaian
BKP2D Sarolangun

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jaka Afrira Nando Davinci, S.ST
NIP : 198904012015041002
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda/ IIIa
Jabatan : Analis Kesehatan Pertama
Unit Kerja : Puskesmas Sarolangun

Dengan ini mengajukan permintaan cuti karena alasan penting selama 12 hari kerja, terhitung
mulai tanggal ... sampai dengan tanggal ... karena persalinan istri
Alamat saya selama menjalankan cuti karena alasan penting adalah di : Gurun Lawas Kenagarian
Sawah Laweh Kec. Bayang Kab.Pesisir Selatan Prov. Sumatera Barat

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Jaka Afrira Nando Davinci, S.ST

NIP : 198904012015041002

Catatan Pejabat di Bagian Kepegawaian Catatan Pertimbangan Atasan

Langsung
Cuti yang telah diambil tahun yang
Bersangkutan :
1.Cuti Tahunan
2.Cuti Besar
3.Cuti sakit Dr. Hj. Sri Santi Nora .
4.Cuti bersalin NIP: 196206102006042003
5.Cuti karena Alasan penting Keputusan Pejabat yang berwenang
6.Keterangan lain-lain memberikan cuti