STASE KOMUNITAS

PROGRAN STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
JL. KEDUNGMUNDU RAYA NO.18 SEMARANG KODE POS 50273
TELP/ FAX : +62 24 76740296

ANGKET PENGKAJIAN ISPA

RW 01 KELURAHAN SENDANGMULYO KECAMATAN TEMBALANG
KOTA SEMARANG

I. KEPALA KELUARGA
Nama KK :
Alamat :
Jenis kelamin :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
II. LINGKUNGAN
A. DALAM RUMAH
1. Jenis rumah :
a. Permanen b. Semi permanen c. Non permanen
2. Jika jawaban Non permanen,
Lantai rumah berupa :
a. Tanah b. Plester c. Kayu/papan d. ubin
3. Dinding rumah berupa :
a. Tembok semua di plester b. Kayu/papan/tripleks c. Bambu
4. Atap rumah berupa :
a. Asbes/seng b. genteng tanpa dilapisi langit langit
b. c. genteng yang dilapisi langit langit
5. Luas Ventilasi rumah
a. Luas lubang angina = . m2 , p = ..... cm , l = cm
b. Luas jendela = m2 , p = ..... cm , l = cm
c. Luas ventilasi = luas lubang angin + luas jendela = m2
d. Luas lantai rumah = .. m2
jumlah luas ventilasi
e. Presentasi luas ventilasi adalah = 100% = %
luas lantai rumah

1
 STASE KOMUNITAS
PROGRAN STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
JL. KEDUNGMUNDU RAYA NO.18 SEMARANG KODE POS 50273
TELP/ FAX : +62 24 76740296

6. Jumlah penghuni rumah

a. 2 orang b. 3-5 orang c. >6 orang
7. Letak dapur..
a. Menyatu dengan ruangan lain di dalam rumah
b. Terpisah daru ruangan lain tapi dalam rumah
c. Terpisah di luar rumah
8. Jenis bahan bakar dapur yang digunakan..
a. Kayu bakar/arang
b. Minyak tanah
c. Gas
d. Listrik
e. Lain-lain, sebutkan..

B. LUAR RUMAH
9. Lokasi rumah dekat dengan paparan hasil polutan : ..
a. Jalan raya
b. Tempat penambangan
c. Lain-lain, sebutkan :.
10. Tanaman yang ada di halaman..
a. Pohon
b. Bunga-bunga
c. Tidak ada

III. PERILAKU
NO PERNYATAAN Selalu Sering Kadang- Tidak
Kadang Pernah
1. Apakah anda atau salah satu anggota
keluarga ada merokok?
2. Apakah merokok didalam rumah?

2
 STASE KOMUNITAS
PROGRAN STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
JL. KEDUNGMUNDU RAYA NO.18 SEMARANG KODE POS 50273
TELP/ FAX : +62 24 76740296

3. Apakah sampah rumah anda dibakar?

4. Apakah anda menggunakan anti nyamuk
bakar?
5. Apakah rumah anda terpapar asap rokok
kurang dari 30 menit setiap harinya ?
6. Apakah ketika mengetahui ada anggota
keluarga merokok, keluarga yang lain
menasehati untuk berhenti merokok ?
7. Apakah rumah anda terpapar polusi
kendaraan ?
8. Apakah anda menggunakan kayu bakar
untuk memasak

IV. PENGETAHUAN
1. Apa kepanjangan ISPA?

2. Apa yang dimaksud dengan penyakit ISPA?

3. Apa penyebab penyakit ISPA?

4. Apakah gejala penyakit ISPA?

5. Sebutkan apa saja bahaya merokok?

6. Apa yang Anda ketahui tentang cara penularan ISPA?

7. Bagaimana cara pencegahan ISPA menurut Anda?

3
 STASE KOMUNITAS
PROGRAN STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
JL. KEDUNGMUNDU RAYA NO.18 SEMARANG KODE POS 50273
TELP/ FAX : +62 24 76740296

V. KEBIJAKAN
1. Apakah ada penyuluhan kesehatan tentang ISPA dari petugas kesehatan?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah ada kader khusus untuk menangani ISPA?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah sudah ada pencegahan ISPA oleh petugas kesehatan?
a. Ya b. Tidak