PEMERINTAH KOTA SAMARINDA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS SAMBUTAN 7) 1. Sekolahan Kecamatan Sambutan - Kota Samarinda 75120 SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOGA NOMOR: 077 /TU-Kier/647200720/VI/ 2017 Pada hari ini © Selasa = —_kami yang bertanda tangan di bawah ini dokter Puskesmas Sambutan Kecamatan Sambutan telah melakukan pemeriksaan urine atas : Nama ARIE SAPUTRA Tempat/Tanggal Lahir : Samarinda,14 April 1988 Jenis Kelamin Laki-Laki Pekerjaan = Alamat JL-Perum Sambutan Asri Blok K6 No.4 Kecamatan Sambutan Samarinda Berdasarkan surat permintaan yang bersangkutan untuk : Keperluan Melengkapi Berkas Lamaran Pekerjaan ‘Berdasarkan hasil pemeriksaan kami pada saat ini, dapat disimpulkan bahwa yang bersangkutan dinyatakan’ > Negatif (Bebas Narkoba ) Golongan Bensodiasafam NIP.19741213 200701 2.007POLICE RECORD Nomor:YAN23/ [5 & AIN/2017 (merangkan bersame ne bane This £0 cert Chat Nene ARI SAPUTRA nore Jens Ketan ‘Lk La Kebengsaan/Suks Indonesia / Banjar ‘Natontty Race Agame Islam Reagon ‘empat dan ta awe Samarinda, 14 April 1988 Piace and date of beth emoat unggal sekarang Perum K.06/04 Rt. 34 Kel. Sambutan Samarinds “yerent ares Pekecaan : areupeton Nomex Karty Tanda Pendudut oo Cewens care number Nomar Paspor/KITAS/KITAP* PasopOrURITASIRITAP rssenie the bearer hareo!prowes not 60 be ited i nay cri! coe Selama 2 berade ot Indonesia dart uring bes/her stay i Indonesia from Samoa: dengan @ eterangon in. dibertkan berhubwogan dengan germohonan This certificate ' sued at the request to the aopkcant Untuk hepertuanvmennau* PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN for the purpose i Berton dan tanggal 12 Juni 2017 ak ror Sempe dengan 12 Agustus 2017 ‘Samarinda 12 Juni 2017