Tangerang,

.
Nomor : Kepada,
Sifat : Biasa Yth. BUPATI TANGERANG
Lamp : 1 (satu) Cq. Kepala Badan Penanaman
Perihal : Permohonan Izin
Modal dan Pelayanan Terpadu
Penyelenggaraan Reklame
Satu Pintu Kabupaten
Tangerang
Di-
TIGARAKSA
Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Lengkap :
Pekerjaan/Jabatan :
Alamat Rumah :

Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :

Dengan ini mengajukan permohonan baru/perpanjangan izin penyelenggaraan reklame kepada Bapak,
dengan data reklame sebagai berikut :
NPWPD :
Jenis :
Lokasi/Kelas Jalan :
Sudut Pandang :
Zona/Ketinggian :
Isi Ringkasan :
Ukuran/Luas/Jumlah :




Jangka Waktu :
Tempat Pemasangan :

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan :

1. Fotokopi Identitas Diri Pemohon (KTP/SIM/Pasport);

2. Fotokopi Identitas Badan Usaha/Perusahaan (SIUP/Domisili Usaha);
3. Photo Reklame Dan Photo Lokasi Reklame;
4. Denah Lokasi Reklame;
5. IMB Non Gedung (untuk reklame uk. Min. 20 m2);
6. Gambar/Spesifikasi Kontruksi (untuk reklame diatas 6 m 2);
7. Surat persetujuan Pemakaian Tanah (apabila menggunakan tanah Negara/swasta/masyarakat);
8. Fotokopi Surat Izin Penyelenggaraan Reklame Lama dan Tanda Bukti pembayaran pajak Tahun
sebelumnya (perpanjangan).

Demikian permohonan ini disampaikan dan untuk itu kami bersedia memenuhi segala peraturan dan
ketentuan yang ditetapkan beserta sanksi sebagai pertanggungjawaban atas perhatian dan kerjasamanya
kami ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai 6000