PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN SAMARINDA ILIR
SEKOLAH DASAR NEGERI 011
Jalan Damai RT. 25 Telp. (0541) 241187, Kelurahan Sidodamai, Kecamatan Samarinda Ilir
NPSN : 30400932 NSS : 101166002011

SURAT PESANAN BARANG

Nomor : 422/ /37A01/SDN 011/ /20

Penyedia barang/jasa :

Nama Kegiatan :

Pada Bagian/Bidang :

Tanggal Pesanan :

Mohon disediakan pesanan berupa :

Banyaknya Harga Satuan Jumlah

No. Uraian
(buah) (Rp) (Rp)

JUMLAH

Pesanan tersebut sudah harus kami terima pada tanggal .

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya, diucapkan terima kasih.

Nama PT/CV/Toko, Kepala Sekolah,

Basrie, S.Pd
NIP. 19611209 198411 1 002
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN SAMARINDA ILIR
SEKOLAH DASAR NEGERI 011
Jalan Damai RT. 25 Telp. (0541) 241187, Kelurahan Sidodamai, Kecamatan Samarinda Ilir
NPSN : 30400932 NSS : 101166002011

BERITA ACARA
PANITIA/PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN
Nomor : 422/ /37A01/SDN 011/ /20

Pada hari tanggal . Bulan . tahun ...

kami Panitia Hasil Pekerjaan telah melakukan pemeriksaann dan penerimaan terhadap barang/jasa
berupa ., berdasarkan:

SPB/SPK/Kontrak Nomor:
Tanggal :

Barang/jasa sebagaimana dimaksud di atas telah disesuaikan dengan SPB/SPK/Kontrak secara

kuantitas maupun spesifikasi yang dimaksud dan dinyatakan BAIK/TIDAK BAIK (Coret yang
tidak perlu) dengan perincian barang atau jasa terlampir.

Pada hari ini, Penyedia Barang/ Jasa (nama PT, CV/Toko) sekaligus menyerahkan barang/jasa
terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat, Untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nama PT/CV/Toko, PPHP

1. .........................
2. .
3. ....