Laporan Kasus
Laporan Kasus
Disusun oleh :
JUWITA SETIAWATI
P1337420115032
PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 03 Juli 2017 Praktikan : Juwita Setiawati
Jam : 14.00 NIM : P1337420115032
Ruang : Anyelir
No. Reg. : 129610.2017
Identitas
Nama pasien : Tn. S
Umur : 68 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan :-
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Sraten , tuntang kabupaten Semarang
Tgl Masuk : 03 Juli 2017
Diagnosa Medis : Hernia scrotalis dextra
Penanggung jawab :
Nama : Ny. J
Umur : 40 tahun
Hubungan dg pasien : Anak
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Telinga :
Daun telinga : simetris antara kanan dan kiri dan tampak bersih
Liang telinga : bersih tidak keluar cairan ataupun darah
Fungsi pendengaran : ada gangguan pendengaran
Mulut :
Rongga mulut : mulut bersih tidak berbau
Gigi : gigi bersih tidak ada karies.
Bibir : mukosa bibir baik tidak kering.
Leher :
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid, tidak ditemukan distensi vena jugularis.
Dada :
Clavikula
Inspeksi : Bentuk simetris antara kanan dan kiri
Paru- paru
Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan dada sewaktu bernafas simetris, ictus cordis
tidak tampak
Palpasi : tactil fremitus normal antara sisi kanan dan kiri.
Perkusi : sonor lapang paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di intercosta ke V
Perkusi : terdengar suara pekak
Auskultasi : bunyi jantung I (normal) Bunyi jantung II Normal)
Perut :
Inspeksi : tidak ditemukan distensi abdominal dan tidak ada pembesaran hepar dan
bising usus normal.
Auskultasi : peristaltik usus normal 25 x/ menit.
Palpasi :nyeri bagian bawah perut
Perkusi : terdengar suara pekak
Genetalia
Tidak ada jamur , Pada anus tidak terdapat hemoroid. Terdpat hernia
Ekstrimitas :
Ekstrimitas bawah: tidak ada pitting oedem, tidak ada fraktur
1.3 Pemeriksaan diagnostik
I. Laboratorium
Tanggal 09 Januari 2017 Normal Ket.
Hb : 13,4 gr% 13-16 gr% N
Hematokrit : 37,9% 40-54% L
Eritrosit : 4,73 juta/mmk 4,5-6,5 juta/mmk L
MCH : 28,3 Pg 27-32 Pg N
MCV : 80,1Fl 76-96 Fl N
MCHC : 35,4 g/dl 29-36 g/dl N
Lekosit : 5,5 ribu/mmk 4-11 juta/mmk N
Trombosit : 253 ribu/mmk 150-400 ribu/mmk N
RDW : 14,20% 11,6-14,8% H
KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu : 98 mg/dl 74-106
RENCANA PERAWATAN
hilang.
-Ekspresi wajah klien rileks
TINDAKAN KEPERAWATAN
- Pasien nyaman
11.20 WIB 2. Berikan posisi yang nyaman
dengan posisi semi
fowler dengan
bantal tinggi
- Pasien merasa lebih
11.25 WIB 3. Tenangkan pasien dengan memotivasi
termotivasi
pasien
- Pasien kooperatif
12.15 WIB 4. Jelaskan prosedur tindakan secara
saat dijelaskan
singkat
CATATAN PERKEMBANGAN
No TGL/ JAM DP CATATAN PERKEMBANGAN TTD
1. 06 Juli 2017 1 S: pasien mengatakan nyeri sudah berkurang, skala nyeri 2 dan pasien
10.10 WIB bisa mengabaikan nya.
O : pasien sudah tampak lebih rileks
Nadi : 90x/ menit
Pernafasan: 20x/ menit
Suhu tubuh: 36,50 C
TD: 120/ 80 mmHg
A : masalah teratasi