LAPORAN KASUS

Pembimbing:

dr. Sasmoyohati, Sp.S(K)

Disusun Oleh:

Risya Malida 112016236

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

JAKARTA

RSPAD GATOT SOEBROTO JAKARTA

Periode : 22 Mei s.d 1 Juli 2017

1
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus dengan judul :

Hemiparase Sinistra dan Disartria

Diajukan untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Departemen Saraf

RSPAD GATOT SOEBROTO JAKARTA

Disusun Oleh:

Risya Malida 112016236

Telah disetujui oleh :

Nama Pembimbing Tanda Tangan Tanggal

Pembimbing Pengesahan

dr. Sasmoyohati, Sp.S

2
 BAB I
STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. YW
Usia : 58 tahun
Jenis Kelamin : laki - laki
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Status Pernikahan : Menikah
Suku Bangsa : Jawa
Tanggal Masuk : 6 Juni 2017
Dirawat yang ke : Pertama
Tanggal Periksa : 9 Juni 2017
No. RM :

II. ANAMNESA
Autoanamnesa pada tanggal 9 Juni 2017 pukul 19.00 WIB di RSPAD Gatot Subroto Unit
Stroke.

KELUHAN UTAMA
Lemah tubuh bagian kiri

KELUHAN TAMBAHAN
Bicara pelo

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Enam jam SMRS pasien mengeluh lemah pada tungkai kiri. Keluhan di awali dengan
kesemutan yang terjadi mendadak saat bangun tidur. Rasa lemas kemudian menjalar ke
bagian lengan lalu ke wajah. Wajah pasien terasa kebas dan bicara mulai cadel. Pasien
menyangkal adanya riwayat jatuh atau using yang mendahului. Pasien kemudian dibawa
ke klinik terdekat namun setelah 3 jam perawatan kondisi pasien tidak membaik sehingga
di rujuk ke RSPAD Gatot Soebroto. Pasien mengaku bahwa belakangan tensi pasien

3
 sering naik karena memikirkan anaknya yang masih duduk di bangku kelas 2 SMP. Pasien
menyangkal pernah memiliki keluhan yang sama sebelumnya. Pasien memiliki riwayat
hipertensu dan rutin mengonsumsi amlodipine 5mg 1x1 dan amlodipine 10mg tiap kali
tekanan darah meningkat, namun pasien tidak pernah kontrol.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien mengaku tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya

- Hipertensi : (+) rutin meminum obat namun tidak pernah kontrol

- Diabetes Melitus : Disangkal
- Sakit Jantung : Disangkal
- Trauma Kepala : Disangkal
- Kegemukan : Disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Pasien menyangkal di keluarga ada mempunyai penyakit hipertensi, diabetes
mellitus, dan penyakit jantung.

RIWAYAT KELAHIRAN/ PERTUMBUHAN/ PERKEMBANGAN

Pasien lahir normal cukup bulan. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan tidak
terhambat, pasien sama dengan teman-teman seusianya.

III. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS INTERNUS
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Gizi : Baik
Tanda Vital
Tekanan Darah Kanan : 154/80 mmHg
Tekanan Darah Kiri : 154/80 mmHg

4
 Nadi Kanan : 86 x/menit
Nadi Kiri : 86 x/menit
Pernafasan : 21 x/menit
Suhu : 36,4C
Leher : tidak ada benjolan atau perbesaran KGB
Jantung : BJ I-II, regular, Gallop (-), Murmur(-)
Paru : SN vesikuler, Rhonki (-)/(-), Wheezing(-)/(-)
Hepar : Tidak teraba membesar
Lien : Tidak teraba membesar
Ekstemitas :Akral hangat, edema (-), sianosis (-), CRT <2
STATUS PSIKIATRI
Tingkah Laku : Wajar
Perasaan Hati : Euthym
Orientasi : Baik
Jalan Pikiran : Koheren
Daya Ingat : Baik

STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : CM, E4M6V5, GCS 15
Sikap Tubuh : Tidak tampak kelainan
Cara Berjalan : Tidak dapat dinilai
Gerakan Abnormal : Tidak ada

KEPALA
Bentuk : Normocephal
Simetris : Simetris
Pulsasi :Teraba pulsasi di arteri temporalis
Nyeri tekan : Tidak ada

LEHER
Sikap : Normal
Gerakan : Bebas
Vertebra : Normal

5
 Nyeri tekan : Tidak ada

GEJALA RANGSANG MENINGEAL

Kanan Kiri
Kaku kuduk : (-)
Laseque : >700 >700
Kerniq : >1350 >1350
Brudzinsky I : (-) (-)
Brudzinsky II : (-) (-)

NERVI CRANIALIS
N I. Olfaktorius
Daya Penghidu : Normosmia / Normosmia

N II. Optikus
Ketajaman Penglihatan : Baik / Baik
Pengenalan Warna : Baik / Baik
Lapang Pandang : Baik / Baik
Fundus : Tidak dilakukan

N III. Occulomotorius/ N IV. Trochlearis /N VI. Abduscen

Ptosis : (-) (-)
Strabismus : (-) (-)
Nistagmus : (-) (-)
Exopthalmus : (-) (-)
Enopthalmus : (-) (-)
Gerakan Bola Mata
Lateral : Normal Normal
Medial : Normal Normal
Atas Medial : Normal Normal
Bawah Medial : Normal Normal
Atas : Normal Normal
Bawah : Normal Normal

6
 Pupil
Ukuran : 3 mm 3 mm
Bentuk : Bulat
Iso/anisokor : Isokor
Posisi : Sentral Sentral
Reflek Cahaya Langsung : (+) (+)
Reflek Cahaya Tidak Langsung : (+) (+)

N V. Trigeminus
Menggigit : (+)
Membuka Mulut : Simetris
Sensibilitas Atas :
Tengah : (+) (+)
Bawah : (+) (+)
Reflek Masseter : Baik
Reflek Zigomatikus : Baik
Reflek Kornea : Baik
Reflek Bersin : Tidak dilakukan

N VII. Fasialis
Pasif
Kerutan kulit dahi : Simetris kanan kiri
Kedipan mata : Simetris kanan kiri
Lipatan nasolabial : Simetris kanan kiri
Sudut mulut : Simetris kanan kiri
Aktif
Mengerutkan dahi : Simetris kanan kiri
Mengerutkan alis : Simetris kanan kiri
Menutup mata : Simetris kanan kiri
Meringis : Simetris kanan kiri
Menggembungkan pipi : Simetris kanan kiri
Gerakan bersiul : Dapat dilakukan

7
 Daya pengecapan lidah 2/3 depan : Baik
Hiperlakrimasi : (-)
Lidah kering : (-)

N VIII. Vestibulocochlearis
Mendengan suara gesekan jari tangan : (+) / (+)
Mendengar detik jam arloji : (+) / (+)
Tes swabach : Tidak dilakukan
Tes rinne : Tidak dilakukan
Tes webber : Tidak dilakukan

N IX. Glosopharingeus
Arcus pharynx : Simetris
Posisi uvula : Ditengah
Daya pengecapan lidah 1/3 belakang : Tidak dilakukan
Reflek muntah : Tidak dilakukan

N X. Vagus
Denyut nadi : Kuat angkat, reguler
Arcus pharynx : Simetris
Bersuara : Disartria (Pelo)
Menelan : Baik

N XI. Accesorius
Memalingkan kepala : Bebas
Sikap bahu : Simetris kanan kiri
Mengangkat bahu : Bebas

N XII. Hipoglosus
Menjulurkan lidah : Baik
Kekuatan lidah : Cukup
Atrofi lidah : Tidak ada
Artikulasi : Cadel

8
 Tremor lidah : Tidak ada

SISTEM MOTORIK
Trofi : Normotrofi Normotrofi
Normotrofi Normotrofi
Gerakan : Bebas Terbatas
Bebas Terbatas
Kekuatan : 5555 4444
5555 4444
Tonus : Normotonus Normotonus
Normotonus Normotonus

SISTEM REFLEKS
REFLEKS FISIOLOGIS
Refleks Tendon : Kanan Kiri
Refleks Biseps : (+) (+)
Refleks Triseps : (+) (+)
Refleks Patella : (+) (+)
Refleks Archilles : (+) (+)
Refleks Periosteum : Tidak dilakukan
Refleks Permukaan :
Dinding perut : Simetris
Cremaster : Tidak dilakukan
Spinchter Anii : Tidak dilakukan
Refleks Patologis : kanan kiri
Hoffman Trommer : (-) (-)
Babinski : (-) (-)
Chaddock : (-) (-)
Openheim : (-) (-)
Gordon : (-) (-)
Schaefer : (-) (-)
Rosolimo : (-) (-)
Mendel Bechterew : (-) (-)

9
 Klonus paha : (-) (-)
Klonus kaki : (-) (-)

SISTEM SENSIBILITAS
Eksteroseptif
Nyeri : (+) / (+)
Suhu : (+) / (+)
Taktil : (+) / (+)
Proprioseptif
Vibrasi : (+) / (+)
Posisi : (+) / (+)
Tekan dalam : (+) / (+)

KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN

Tes Romberg : Tidak dapat dilakukan
Tes Tandem : Tidak dapat dilakukan
Tes Fukuda : Tidak dapat dilakukan
Disdiadokinesis : Tidak dapat dilakukan
Reboun phenomenon : Tidak dapat dilakukan
Dismetri : Tidak dapat dilakukan
Tes telunjuk hidung : Dilakukan dengan baik
Tes telunjuk telunjuk : Dilakukan dengan baik
Tes tumit lutut : Dilakukan dengan baik

FUNGSI OTONOM
Miksi
Inkontinensia : (-)
Retensi : (-)
Anuria : (-)
Keterangan : menggunakan kateter

10
 Defekasi
Inkontinensia : (-)
Retensi : (-)

FUNGSI LUHUR
Fungsi bahasa : Baik
Fungsi emosi : Baik
Fungsi orientasi : Baik
Fungsi memori : Baik
Fungsi kognisi : Baik

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium
Hasil pemeriksaan laboratorium klinik
Jenis Pemeriksaan Nilai Rujukan 25/2/2017 6/6/2017
Darah rutin
Hemoglobin 13 18 gr/dL 12.8 14.2
Hematokrit 40 52 % 38 42
Eritrosit 4.3 6.0 juta/uL 4.5 5.1
Leukosit 4800 10800 /uL 5840 6440
Trombosit 150000 400000 /uL 211000 220000

MCV 80 96 fl 86 83
MCH 27 32 pg 29 28
MCHC 32 36 gr/dL 34 34

Kimia Klinik
Bilirubin Total < 1,5 mg/dL 0.86
Bilirubin Direk < 0.3 mg/dL 0.33
Bilirubin Indirek < 1.1 mg/dL 0.53
Fosfatasealkali (ALP) 42-98 U/L 61
SGOT (AST) <35 U/L 23
SGPT (ALT) <40 U/L 18
-GT 5-36 U/L 13
Protein Total 6 8.5 g/dL 7.0
Albumin 3.5 5.0 g/dL 4.6
Globulin 2.5 3.5 g/dL 2.4
Kolesterol Total < 200 mg/dL 210
Trigliserida < 160 mg/dL 101
Kolesterol HDL > 35 mg/dL 64
Kolesterol LDL < 100 mg/dL 126
Asam Urat 2.4-5.7mg/dL 2.8
Kalsium (Ca) 8.6-10.3 mg/dL 9.3

11
 Ureum 20 50 mg/dL 15 14
Kreatinin 0.5 1.5 mg/dL 0.6 0.6
Gula Darah (Sewaktu) 70-140mg/dL 108 122
Natrium 135 147 mEq/L 140 137
Kalium 3.5 5.0 mEq/L 3.6 4.1
Klorida 95 105 mEq/L 108 112
Gula Darah Puasa 70 100 mg/dL 91
Gula Darah (2jam PP) 70-140mg/dL 105

Foto thoraks AP pada tanggal 6 Juni 2017

Kesan: Kardiomegali. Tidak tampak kelainan radiologis pada paru.

12
CT Scan kepala tanpa kontras diambil 6 Juni 2017

Kesan :
- Infark lakunar di basal ganglia kiri dan periventrikel kiri.

V. RESUME
ANAMNESIS
Seorang wanita berusia 58 tahun, dirujuk dari Puskesmas ke RSPAD Gatot
Soebroto dengan keluhan lemah bagian tubuh kiri 6 jam SMRS. Keluhan disertai bicara
pelo. Pasien menyangkal mengalami keluhan yang sama sebelumnya.
Setelah perawatan intesif selama kurang lebih 3 hari, keluhan lemah tungkai dan
lengan hilang. Namun bicara masih pelo.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Internus :
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Gizi : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
TD kanan : 185/95 mmHg

13
 TD kiri : 185/95 mmHg
Nadi kanan : 72 kali/ menit
Nadi kiri : 72 kali/ menit
Pernapasan : 16 kali/ menit
Suhu : 36C
Status Psikiatris : Eutym dan koheren

Status Neurologi
Kesadaran : Compos Mentis E4M6V5 GCS 15
Leher : Gerakan bebas
Tanda Rangsang Meningeal : Kaku kuduk (-)
Laseque >700 / >700
Kerniq >1350 / >1350
Nervus Cranialis : Parase N X dan N XII
Sistem Motorik : Dalam batas normal
Sistem Refleks : Refleks Fisiologis : (+) / (+)
Refleks Patologis : (-) / (-)
Sensibilitas : Baik
Fungsi Otonom : Inkotinensia urin (+), anuria (-) konstipasi (-)
Fungsi Luhur : Baik

VI. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : Parase N X dan N XII
Diagnosis Topis : Hemisfer cerebri sinistra
Diagnosis Etiologi : Stroke Non Haemoragic

VII. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
Injeksi Citicholin 2 x 1 gr
Aspilet 1x80mg
Amlodipin 1x 10 mg
Vit B complex 1 x 1
Injeksi ranitidin 2 x 50 mg (iv)

14
 Non Medikamentosa
- Tirah baring
- Teratur dan rutin minum obat setiap hari
- Makan dan minum yang teratur dan bergizi

VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanam : Dubia ad bonam
Quo ad cosmeticum : Dubia ad bonam

BAB II
DISKUSI

Pasien bernama Ny. YW yang berusia 58tahun, datang dengan keluhan lemah bagian tubuh
kiri sejak 6 jam SMRS. Keluhan disertai dengan adanya bicara pelo.

Hemiparase sinistra

Traktus Piramidalis berasal dari korteks motoric dan berjalan melalui substansia alba serebri,
kornu posterior kapsula interna, bagian sentral pedinkulus serebri, pons dan medulla oblongata.
Dimana pada bagian bawah medulla, 80-85% serabut pyramidal menyilang ke sisi lain
sehingga dinamakan dekuasio piramidalis. Serabut yang tidak menyilang disini berjalan
menuruni medulla spinalis di fasikulus anterior ipsilateral sebagai traktus kortikospinalis
anterior, serabut ini menyilang jauh dibawah melalui komisura anterior medulla spinalis. Pada
tingkat servikal dan torakal, kemungkinan juga terdapat beberapa serabut yang tetap tidak
menyilang dan mempersarafi motor neuron ipsilateral di kornu anterior, sehingga otot-otot
leher dan tubuh mendapatkan persarafan kortikal bilateral.

Lesi trakrus piramidalis di medulla spinalis yang mengenai level servikal menyebabkan
hemiplegia spastik ipsilateral karena traktus tersebut telah menyilang pada level yang lebih
tinggi, dan spastik karena jaras tersebut mengandung serabut-serabut piramidalis dan non
piramidalis pada level ini.

15
Disartria

Pengucapan (artikulasi) kata-kata diurus oleh otot-otot mulut (maseter, pterigoideus lateralis,
orbicularis oris), otot lidah, otot laring dan faring. Jadi, artikulasi merupakan kerjasama antara
saraf otak V,VII,IX,X dan XII. Kelumpuhan saraf-saraf ini dapat mengakibatkan
ketidakmampuan untuk mengucapkan kata-kata dengan baik. Hali ini disebut dengan disartria.

Penatalaksanaan Stroke Non Hemoragic

Pemeriksaan CT-scan telah dilakukan. CT-scan merupakan gold standar dari penegakkan
diagnosis stroke. Didapatkan kesan infark lacunar pada basal ganglia kiri dan perivaentrikel
lateralis kiri.
Penatalaksanaan pada pasien stroke non hemoragik yang pertama adalah oksigen untuk
mencegah terjadinya hipoksia otak.

Pemantauan secara terus menerus terhadap status neurologis, nadi, tekanan

darah, suhu tubuh, dan saturasi oksigen dianjurkan dalam 72 jam pada pasien dengan defisit
neurologis yang nyata.Pemberian oksigen dianjurkan pada keadaan dengan saturasi oksigen
<95%.

Pemberian amlodipin pada pasien merupakan terapi untuk mengatasi hipertensi pada pasien.
Penurunan tekanan darah yang tinggi pada stroke akut sebagai tindakan rutin tidak dianjurkan
karena kemungkinan dapat memperburuk keluhan neurologis.

Pada pasien stroke iskemik akut, tekanan darah diturunkan sekitar 15% (sistolik maupun
diastolik) dalam 24 jam pertama setelah awitan apabila tekanan darah sistolik (TDS) >220
mmHg atau tekanan darah diastolik (TDD) >120 mmHg. Pada pasien stroke iskemik akut yang
akan diberi terapi trombolitik (rtPA), tekanan darah diturunkan hingga TDS <185 mmHg dan
TDD <110 mmHg. Selanjutnya, tekanan darah harus dipantau hingga TDS <180 mmHg dan
TDD <105 mmHg selama 24 jam setelah pemberian rtPA.

16
Apabila TDS >180 mmHg atauMean Arterial BloodPressure(MAP)>130 mmHg tanpa disertai
gejala dan tanda peningkatan tekanan intrakranial, tekanan darah diturunkan secara hati-hati
dengan menggunakan obat antihipertensi intravena kontinu atau intermitten dengan
pemantauan tekanan darah setiap 15 menit hingga MAP 110 mmHg atau tekanan darah 160/90
mmHg. Penurunan TDS hingga 140 mmHg masih diperbolehkan.

Citicholin memiliki sifat neuroprotektif dan neurorestoratif pada sel saraf yang mengalami
iskemi. Cytidine diphosphocoline bekerja dengan memperbaiki membran sel dengan cara
menambah sintesa phospatidylcholine,menghambat terbentuknya radikal bebas dan menaikkan
sintesis asetilkolin suatu neurotransmiter untuk fungsi kognitif.

Pemberian ranitidin sebagai antagonis H2 bertujuan untuk mencegah terjadinya stress ulcer.
Untuk mencegah timbulnya perdarahan lambung pada stroke, sitoprotektor atau penghambat
reseptor H2 perlu diberikan. Tidak ada perbedaan hasil antara pemberian penghambat reseptor
H2, sitoprotektor agen ataupun inhibitor pompa proton.

Cairan yang diberikan adalah cairan isotonis seperti 0,9% salin dengan tujuan menjaga
euvolemi.Tekanan vena sentral dipertahankan antara 5-12 mmHg.Pada umumnya kebutuhan
cairan 30 ml/kgBB/hari (parenteral maupun enteral). Balans cairan diperhitungkan dengan
mengukur produksi urin sehari ditambah dengan pengeluaran cairan yang tidak dirasakan
(produksi urin sehari ditambah 500 ml untuk kehilangan cairan yang tidak tampak dan
ditambah lagi 300 ml per derajat celcius pada penderita panas).

Elektrolit (natrium, kalium, kalsium dan magnesium) harus selalu diperiksa dan diganti bila
terjadi kekurangan sampai tercapai nilai normal.Asidosis dan alkalosis harus dikoreksi sesuai
dengan hasil analisa gas darah. Cairan yang hipotonik atau mengandung glukosa hendaklah
dihindari kecuali pada keadaan hipoglikemia.

Penatalaksanaan yang dapat diberikan pada pasien berupa terapi umum yaitu kepala dan dada
pada satu bidang, ubah posisi tidur setiap 2 jam, mobilisasi dimulai bertahap bila hemodinamik
sudah stabil. Letakkan kepala pasien pada posisi 30O, selanjutnya bebaskan jalan napas, beri
oksigen 1-2 liter/menit sampai didapatkan hasil analisis gas darah.

Pasien akan disarankan untuk menjalani rehabilitasi medik untuk memberi kemampuan kepada
penderita yang telah mengalami disabilitas fisik dan atau penyakit kronis agar dapat hidup atau

17
bekerja sepenuhnya sesuai dengan kapasitasnya. Program rehabilitasi medik yang dapat diikuti
pasien berupa fisioterapi dan psikoterapi.

Kesimpulan

Daftar Pustaka

1. Price SA,Wilson LM. Patofisiologi : konsep klinis proses-proses

penyakit. vol.2. ed.6. cet.1. Jakarta : EGC; 2006. p.1177-1180.
2. Rowland LP. Syndrome Caused by Weak Muscles. In: Merrits Neurology. 11th ed.
New York: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.
3. Aminorf, J.M., Greenberg, A.D., and Simon, P.R., 2005. Clinical Neurology. Edisi
7. USA:Lange Medical Books/McGraw-Hill.p 155-157
4. Harsono, 2003. Spondilitis Tuberkulosa dalam Kapita Selekta Neurologi. Ed. II.
Yogyakarta: Gajah Mada University Press. p. 195-197

18
5. Rasjad C., 2003. Spondilitis Tuberkulosa dalam Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Ed.II.
Makassar: Bintang Lamumpatue. p. 144-149

6. Transverse Myelitis fact sheet. National Institute of Neurological Disorders and Stroke.
2012.
7. Timothy W West. Transverse Myelitis- A Review Of The Presentation, Diagnosis And
Initial Management. 2013.
8. Transverse Myelitis fact sheet. National Institute of Neurological Disorders and Stroke.
2012.
9. Muzaffer Keklik, Leylagul Kaynar, Afra Yildirim, et al. An Acute Transverse Myelitis
Attack after Total Body Irradiation: A Rare Case. Case Reports in Hematology. 2013.
10. Elliot M. Frohman and Dean M. Wingerchuk. Transverse Myelitis. N Engl J Med.
2010: 363;6.
11. T.F. Scott, E.M. Frohman, J. De Seze, et al. Evidence-based guideline: Clinical
evaluation and treatment of transverse myelitis: Report of the Therapeutics and
Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology
.Neurology. 2011;77;2128-2134.

19