1 IDENTITAS PRIBADI

Nama : Ny. W

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 44 Tahun

Suku Bangsa : Jawa / Indonesia

Agama : Islam

Alamat : Demak Kota

Status : Menikah

Pekerjaan : Wirasuasta

Tanggal Periksa : 12 Agustus 2014

Daftar Masalah

1
no Masalah aktif Tanggal No Masalah pasif Tanggal
1 OA genu duplex 12/8/2014

2. ANAMNESIS (alloanamnesis)

Keluhan Utama : nyeri tumit

RPS

Lokasi : tumit sebelah kiri

Onset : Keluhan muncul sejak 3 bulan SMRS
Kualitas : tumit sebelah kiri nyeri sejak 3 bulan,yang menjalar sampei
lutut kiri makin lama makin berat, nyeri terutama saat pagi hari,nyeri di
rasakan seperti terbakar dan menusuk.berkurang pada malam hari kitika saat
tidur, lutut juga terasa kaku, terutama setelah duduk lama, atau setelah bangun
tidur,
Kuantitas : rasa nyeri membuat pasien terganggu dalam melakukan
aktivitasnya sebagai pedagang, dan kegiatan harian lainnya
Kronologis : 3 bulan SMRS, pasien mulai merasakan nyeri pada tumit yang
menjalar sampei lutut, yang dirasakan makin hari makin berat nyeri terutama
saat pagi hari,nyeri di rasakan seperti terbakar dan menusuk. Berkurang pada
malam hari kitika saat tidur, kemudian pasien periksa ke dokter keluarga,
pasien sempat membaik, namun kemudian keluhan berangsur-angsur muncul
kembali, akhirnya pasien berobat ke poli saraf RSUD Demak
Faktor modifikasi : saat berdiri dan jalan tumit terasa nyeri yang menjalar
sampei lutut.kemudian lutut ditekuk terasa kaku dan semakin nyeri, berkurang
setelah meminum obat
Keluhan penyerta : tumit terasa nyeri saat berdiri,berjalan dan lutut terutama
sebelah kiri terasa kaku

RPD : Pasien sebelumnya belum pernah sakit seperti ini. Riwayat trauma pada tumit
dan lutut disangkal, riwayat hipertensi disangkal, riwayat penyakit jantung disangkal,
riwayat diabetes mellitus disangkal, riwayat kejang disangkal, riwayat maag
disangkal, riwayat alergi obat disangkal, riwayat merokok disangkal, riwayat
konsumsi alcohol disangkal, riwayat asam urat dan kolesterol belum di periksa.

RPK : Riwayat keluarga yang mempunyai sakit dengan keluhan yang sama seperti
pasien disangkal, riwayat hipertensi disangkal, riwayat penyakit jantung disangkal,
riwayat diabetes meliitus disangkal.

R. Sosek : Pasien bekerja sebagai pedagang, biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS.
Kesan ekonomi cukup
2
3. PEMERIKSAAN FISIK

3.1 PEMERIKSAAN UMUM

Tekanan darah : 110/70

Nadi : 74x

Frekuensi nafas : 18x

Temperatur : 36,8

Keadaan umum : baik

Kesadaran : sadar penuh

3.2 KEPALA & LEHER

Bentuk & posisi : Mesocephal

Conjungtiva anemis : -/-

Sclera ikterik : -/-

Rongga mulut & gigi : dbn

Kelenjar getah bening : dbn

4. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

4.1 SENSORIUM : GCS E4 V5 M6 = 15 (kompos mentis)

4.2 SISTEM MOTORIK

Trofi : Eutrofi

Tonus otot : Normotonus

Kekuatan otot : 5 / 5

5 / 5

3
 Gerakan : B / B

B/ B

4.3 REFLEKS

4.3.1 REFLEKS FISIOLOGIS

Kanan Kiri

Biceps : (+) (+)

Triceps : (+) (+)
o Patella : (+) (+)
Akhiles : (+) (+)

4.3.2 REFLEKS PATOLOGIS

Babinski : (-) (-)

Chaddock : (-) (-)

Krepitasi + +
Pembengkakan sendi - +
Patrik - -
Kontra Patrik - -
Lasaque > 70 > 70

5. RESUME PEMERIKSAAN

Telah diperiksa pasien Perempuan 44 tahun dengan keluhan nyeri tumit

yang menjalar sampai lutut sebelah kiri, tumit terasa nyeri pada
berdiri,berjalan, dari pemeriksaan ditemukan gejala fasciitis plantaris

STATUS PRESENS
Sensorium Sadar penuh
Tekanan Darah 110/70 mmHg
Heart Rate 74 x/menit
Respiratory Rate 18 x/menit
Temperatur 36,8
STATUS NEUROLOGIS
Sensorium GCS E4 V5 M6 = 15 (kompos mentis)
REFLEKS FISIOLOGIS
Kanan Kiri
Biceps / Triceps
+/+ +/+
Patella/Achilles +/+ +/+
REFLEKS PATOLOGIS
Kanan Kiri
Babinsky/Chadock
-/- -/-
4
 KEKUATAN MOTORIK
5 5
5 5

6. DIAGNOSIS

A. Diagnosa Klinis : Fasciitis Plantaris

Diagnosa Topis : Ligamen plantar fascia

Diagnosa Etiologi : Kelebihan beban aktivitas dan berolahraga

7. PENATALAKSANAAN

a. Cervikal syndrome
i. IPDx
X-foto genu posisi AP, lateral
Lab darah rutin
Kolesterol, asam urat,Trigleserid
ii. IPTx
Methylprednison 4 mg 2 x 1
B1 100 mg B6 200 mg B12 250 mcg 3 x 1
Sucrafate syr 3x1

Fisioterapi
- Program latihan untuk memperbaiki bantalan
- Pemanasan
iii. IPMx
Monitoring gerakan
Monitoring kekuatan
Monitoring reflek fisiologis dan patologis
Edukasi
- penurunan berat badan
- dukungan psikososial

8. PROGNOSIS

Qua ad Vitam : dubia ad bonam

Qua ad Sanam : dubia ad bonam

Qua ad Fungsionam : dubia ad bonam