ASUHAN KEPERAWATAN PADA NN. F.

DENGAN MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS KETIDAKEFEKTIFAN

BERSIHAN JALAN NAFAS DI RUANG NILAM RSUD Dr. MOCH. ANSARI SALEH

BANJARMASIN

OLEH

ADETIAPARANITA

NIM 113063J116002

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN

BANJARMASIN
 LEMBAR PERSETUJUAN

Asuhan Keperawatan Pada Ny. J dengan Dengan Masalah Gangguan Regurgitasi Katup

Mitral Sistem Kardiovaskular di Ruang Alamanda (Jantung) RSUD ULIN Banjarmasin telah

di setujui pada tanggal 8 November 2016.

Menyetujui

Preceptor Akademik Preceptor Klinik

Warjiman. MSN M. Sandy Suwardi. S.Kep.NS

Mengetahui

Ketua PSIK & Profesi Ners Kepala Ruangan

Chrisnawati. MSN M. Sandy Suwardi. S.Kep.NS

 FORMAT PENGKAJIAN
PROGRAM PROFESI NERS STIKES SUAKA INSAN
BANJARMASIN
2016-2017

I. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien ` : Tn. N
Kelamin : L
No.RM : 182107
Usia : 40 tahun
Tgl.MRS : 03/10/2016
Tgl.Pengkajian : 4/10/2016
Alamat : Desa. Anjir Muara Kota,Rt.003
Status Pernikahan : menikah
Agama : Islam
Suku : Banjar
Pendidikan Terakhir : SLTA
Pekerjaan : swasta
Lama Bekerja : 2 tahun
Sumber Informasi : Istri
Kontak Keluarga Terdekat : 08152094xxx

II. KELUHAN UTAMA

Saat MRS : Sakit kepala, pusing, muntah

Saat Pengkajian : Sakit kepala, pusing dan muntah

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Hipertensi

IV. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

Penyakit yang pernah dialami : Hipertensi, Diabetes

RIWAYAT
1) Kecelakaan : Tidak
2) Operasi : Tidak
3) Alergi Obat : Tidak
4) Alergi Makanan : Tidak
5) Alergi Lain-Lain : Tidak
6) Merokok : Ya
7) Alkohol : Tidak
8) Kopi : Ya
9) Lain-Lain : Tidak
10) Obat-obatan yang pernah digunakan : -

V. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

VI. POLA AKIVITAS LATIHAN

No AKTIVTIAS SMRS (SKOR) MRS (SKOR)

1 Makan/Minum 0 2
2 Mandi 0 2
3 Berpakaian/berdandan 0 2
4 Toileting 0 2
5 Berpindah 0 2
6 Berjalan 0 2
7 Naik tangga 0 2
Ket :
0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain
4 = tidak mampu
Alat bantu : tongkat/splint/brace/kursi/roda/pispot/walker/kacamata/dan lain-lain:

VII. POLA NUTRISI-METABOLIK

No Keterangan SMRS MRS

1 Jenis makanan/diet

2 Frekuensi x sehari x sehari

teratur/tidak teratur teratur/tidak teratur

3 Porsi yang dihabiskan

4 Komposisi menu

5 Pantangan tidak ada tidak ada

6 Nafsu makan Normal/meningkat/ Normal/meningkat/

turun turun

7 Fluktuasi BB 6 bulan terakhir

8 Sukar menelan tidak tidak

9 Riwayat penyembuhan luka lama sembuh, ket : lama sembuh, ket :

dikarenakan pasien dikarenakan pasien
menderita diabetes menderita diabetes
VIII. POLA ELIMINASI

No SMRS MRS
Buang Air Besar (BAB)

1 Frekuensi 2 x/hari 2 x/hari

2 Warna cokelat cokelat

3 Kesulitan BAB Ya Ya/
ket : tidak adanya asupan ket : tidak adanya asupan
nutrisi nutrisi

Upaya Mengatasi :

4 Buang Air Kecil

(BAK)
5 Frekuensi 4 x/hari 4 x/hari

6 Jumlah

7 Warna Kuning Kuning

8 Kesulitan BAK tidak tidak

Upaya Mengatasi

IX. POLA TIDUR-ISTIRAHAT

No Kegiatan SMRS MRS

1 Tidur siang Jam 2 s/d 3 tidak Jam 2 s/d 3 tidak
nyaman setelah tidur nyaman setelah tidur

2 Tidur Malam Jam 10 s/d 6 Jam 10 s/d 6 Nyaman

Nyaman

3 Kebiasaan tidak ada tidak ada

sebelum tidur
4 Kesulitan tidur tidak ada tidak ada

Upaya Mengatasi :

X. POLA KEBERSIHAN DIRI

No Keterangan SMRS MRS

1 Mandi 2x/hari 2 x/hari
Sabun : ya Sabun : ya

2 Handuk Ya Ya
Pribadi Pribadi

3 Keramas 2 x/hari 2 x/hari

Shampoo : ya Shampoo : ya

4 Gosok gigi 2 x/hari 2 x/hari

Pasta gigi : ya Pasta gigi : ya
Sikat gigi : pribadi Sikat gigi : pribadi

5 Kesulitan tidak tida

Upaya Mengatasi

XI. POLA TOLERANSI-KOPING STRESS

a. Pengambil keputusan : sendiri () / dibantu orang lain ( ), sebutkan : istri
b. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit : lain-lain
c. Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/masalah: tidur
d. Harapan setelah menjalani perawatan : cepat sembuh dan kembali bekerja
e. Perubahan yang dirasakan setelah sakit: tidak bisa melakukan aktivitas sendiri

XII. POLA PERAN HUBUNGAN

a. Peran dalam keluarga : sebagai kepala keluarga
b. Sistem pendukung: istri
c. Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : ada
d. Upaya untuk mengatasi :

XIII. POLA KOMUNIKASI

a. bahasa utama : daerah, Ket : bahasa Banjar
b. bicara : mengerti pembicaraan orang lain
c. afek :
d. tempat tinggal : sendiri

XIV. POLA SEKSUALITAS

a. Masalah hubungan seksual selama sakit : tidak ada
b. Upaya mengatasi :
XV. POLA NILAI & KEPERCAYAAN
a. Apakah Tuhan, agama terpenting untuk anda : ya
b. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS : berdoa

XVI. PEMERIKSAAN FISIK

1) Keadaan Umum
a. Kesadaran : compos mentis/somnolen/stupor/semikoma/koma
b. GCS :
c. TTV :
- TD : 180/110
- Nadi : 86
- Suhu : 38 C
- Pernafasan : 24 x/menit

2) Kepala & Leher

A. Kepala
Keluhan : sakit kepala
Inspeksi : bentuk
Distribusi rambut : tidak rata
Warna kulit kepala : cokelat
Bersih kulit kepala : bersih
Palpasi : massa abnormal : tidak, ket
- Krepitasi : -
- Nyeri tekan : +

B. Mata
Visus :.................. ka / ............ki; Lapang Pandang:
normal/menyempit/melebar/
Inspeksi : bentuk......................
Konjungtiva = anemis : .....ka/ ......ki sclera = icterik:.........ka/.........ki
Perdarahan = .......ka/.........ki
Pupil (.......ka/.........ki) midriasis
Tanda peradangan : -/+,
Fungsi penglihatan : baik/ kabur lainnya
Pengunaan alat bantu : ya/ tidak, ket :
( ) minus .......ka/.........ki ; ( ) plus .......ka/.........ki ; ( ) silinder
.......ka/.........ki

C. Hidung
Inspeksi : bentuk :................. warna : normal/kebiruan/ kemerahan/
lainnya
Perdarahan : -/+
Palpasi : nyeri tekan -/+

D. Mulut & Tenggorokan

Inspeksi :
Warna bibir : normal / pucat / sianosis / lainnya

Mukosa bibir : lembab / kering / pecah-pecah, ket :

 Mukosa dalam : lesi / ulkus / kemerahan / lainnya

Gigi : utuh / ompong / berlubang / kotor, ket :

Gusi : normal / lesi / bengkak / perdarahan, ket :

Lidah : normal / bersih / kotor /

Warna lidah :
Pembengkakan tonsil :
Sakit tenggorokan :
Gangguan bicara :

E. Telinga
Inspeksi :
Bentuk :
Warna :
Posisi : sejajar / tidak sejajar dengan sudut mata
Perdarahan : -/+
Serumen : -/+ , warna : jernih / keruh
Aroma : busuk / tidak berbau /
Palpasi : nyeri -/+
Gangguan pendengaran : -/+ ; alat bantu dengar : -/+ , ket :
Tes rinne : ...........ka/ .............ki ; weber : ............ ;scwabach :...........

F. Leher
Inspeksi / palpasi:
Kekakuan : -/+
JVD : -/+
Deviasi trakea : -/+
Pembesaran kelenjar tyroid : -/+
Pemebsaran kelenjar limfe : -/+
Nyeri : -/+

3) Dada / Thoraks
Inspeksi :
Bentuk dada : normal / barrel chest / lainnya

Warna kulit dada : normal / kemerahan / kebiruan / lainnya

Kondisi kulit dada : intake / lesi / abrasi / ulkus / lainnya

Ekspansi dinding dada : simetris/asimetris

Tanda peradangan : -/+
Otot bantu nafas : retraksi interostae : -/+
Retraksi suprasternal : -/+
Palpasi :
Massa abnormal : -/+, ket : mobilisasi / terfiksasi ;
Ukuran :
 Krepitasi : -/+
Nyeri tekan : -/+ ; edema : -/+ ;emfisema sub cutis : -/+
Letak icterus cordis :
Taktil fremitus :
Auskultasi :
JANTUNG
Aoric :......................Tricuspidal : ............................
Pulmonal : ........... Mitral : .............
BJ abnormal : -/+, murmur / gallop / lainnya.....................

PARU:
Suara nafas : normal / abnormal, ket daerah

Jenis suara nafas normal yang ditemukan

Wheezing : -/+ ; Ronchi : -/+ ; Crakles : -/+
Perkusi :
JANTUNG :
Pekak / lainnya :
Batas jantung : normal / melebar / menyempit . ket :

PARU
Sonor / hipersonor / pekak / tympani, ket

4) Payudara dan axila

Inspeksi :
Ukuran & bentuk : simetris / asimetris, ket :
Putting susu : menonjol / tenggelam / lainnya
Kondisi kulit : bersih / kotor / lainnya
Palpasi :
Edema : -/+ , ket
Massa abnormal : -/+, ket
Nyeri : -/+ , ket

5) Abdomen
Inspeksi :
Bentuk : normal/ buncit/ pot belly/ lainnya
Bayangan vena abnormal (caput medussae) : -/+
Kondisi kulit : abnormal/ lesi/ abrasi/ ulkus/ sitriae/ lainnya
Palpasi :
Peneganggan dinding abdomen : -/+
Edema : -/+, ket
Nyeri tekan : -/+, ket
Massa abnormal : -/+, ket
Auskultasi
Bising usus : -/+, ket
Perkusi
Tympani/ hipertympani/ pekak/ lainnya
6) Gemitalia
Inpeksi & Palpasi (wanita) :
Perineum : bersih/ kotor/ lesi/ luka/ lainnya

Labia mayora : simetris/ asimetris/ bersih/ kotor/ lainnya

Labia minora : simetris/ asimetris/ bersih/ kotor/ lainnya

Orifcium urethra : rabas/lesi/ edema/ lainnya

Canal inguinal : normal/ hernia/ lainnya

Inspeksi & Palpasi (pria) :

Kondisi kulit : bersih/ kotor/ lesi/ luka/ lainnya

Penis : normal/ benjolan/ lesi/ lepuh/ nyeri/ lainnya

Orifcium urethra : rabas/ lesi/ hipospadia/epispadia/ lainnya

Skrotum : normal/ lesi/ penebalan/ pengerasan/ lainnya

Canal inguinal : normal/ hernia/ lainnya

7) Rectum
Inspeksi
Kondisi kulit sekitar anal : normal/ ruam / peradangan/ lainnya

Hemoroid : -/+, ket (eksternal/internal)

Palpasi (rectal tusse):

Massa abnormal : -/+ ; nodul : -/+ ; nyeri : -/+
Pembesaran prostat : -/+

8) Ektremitas
Kontraktur : -/+, ket
Eformitas : -/+, ket
Edema : -/+ , ket
Nyeri/ nyeri tekan : -/+, ket
Kekuatan otot :
Reflek : bisep : +/++/+++/++++ trisep : +/++/+++/++++
Patella : +/++/+++/++++ achiles : +/++/+++/++++
Plantar (babinski) : +/-

9) Kulit dan Kuku

Kulit : warna : normal/ pucat/ sianosis/ kemerahan / lainnya
Tekstur : lebut/ kasar/ lainnya
Jaringan parut : -/+
Turgor : suhu (akral) :
Kuku : warna cappolary Refill Time (CRT)
 Bentuk : normal/ jari tubuh / lainnya

XVII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab:
- Blood glucose fasting : 232 mg/dl
- Cholesterol total : 234 mg/dl
- Triglycerides : 360 mg/dl
- HDL cholesterol : 37 mg/dl
- LDL cholesrerol : 238 mg/dl

XVIII. DX MEDIS
- DM (Diabetes Melitus)
- Hipertensi

XIX. TERAPI PENGOBATAN (sebutkan nama obat dan dosis)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

N DIAGNOSA PERENCANAAN
O KEPERAWAT
AN TUJUAN & INTERVENSI (NIC) RASIONAL
KRITERIA
HASIL (NOC)
1. ketidak nutritional status Nutrition management - nutrisi yang tepat sesuai
seimbangan : nutrient intake anjuran ahli gizi dapat
nutrisi kurang weight control -Kolaborasi dengan ahli gizi memenuhi kebutuhan
dari kebutuhan Kriteri Hasil untuk menetukan jumlah asupan yang dibutuhkan
tubuh BB ideal sesuai kalori dan nutrisi yang tubuh
berhubungan dengan TB dibutukan pasien - penurunan BB menandakan
dengan Mampu asupan makanan yang tidak
ketidakmampu mengidentifikasi Nutrition Monitoring terkontrol ataupun gangguan
kebutuhan - Monitor adanya penurunan pada penyerapan nutrisi
an memasukan
nutrisi BB - untuk meminimalisir
atau mencerna
Tidak ada tanda - Monitor tipe dan jumlah kelelahan akibat aktivitas
nutrisi oleh tanda malnutrisi aktivitas yang bisa yang berlebih yang tidak
karena faktor Tidak terjadi dilakukan bisa dilakukan
biologis, penurunan BB - kondisi tersebut
psikologis atau yang berarti Monitor pucat, kemerahan,
- menandakan bahwa
ekonomi dan kekeringan kekurangan kadar nutrisi
jaringan, kongjungtiva dan cairan pada tubuh si
pasien

2. Ketidakefektifa status imun - monitor tanda dan - untuk mengetahui pada

n perfusi gejala infeksi sistemik daerah mana saja beresiko
jaringan pengontrolan dan local terhadap infeksi serta
infeksi - monitor granulosit, penyebaran dari infeksi
 WBC tersebut
kriteria hasil - berikan terapi - untuk mengetahui jumlah
klien antibiotic untuk kadar leukosit akibat adanya
bebas dari tanda proteksi terhadap gangguan system kekebalan
dan gejala infeksi tubuh
infeksi
- ajarkan pasien cara - antibiotic yang sesuai dapat
jumlah
menghindari infeksi mencegah dan melindungi
leukosit dalam
batas normal dari penyebaran infeksi
menjadi semakin parah
menunjukan - untuk mencegah klien
perilaku hidup terpapar ataupun kembali
sehat terinvasi infeksi

Intervensi : - dapat memberi motivasi

3. Kelelahan Tujuan : a. Diskusikan dengan pasien dalam aktivitas
berhubungan Meningkatkan kebutuhan aktifitas - mencegah kelelahan
dengan tingkat energi
berlebih
penurunan KH :
b. Beri aktifitas alternative - pasien dapat melakukan
produksi energi Menunjukkan
metabolic perbaikan periode istirahat banyak aktifitas dengan
kemampuan menghemat energi
untuk c. Diskusikan cara - meningkatkan harga diri
berpartisipasi menghemat kalori selama yang positif sesuai tingkat
dalam aktifitas aktifitas aktifitas pasien
yang diinginkan
d. Tingkatkan partisipasi
pasien dlam melakukan
aktifitas sehari hari