Anda di halaman 1dari 2

No rekam Medis : No rekam Medis :

Nama Pasien : Nama Pasien :


Syarat BPJS Jumlah Syarat BPJS Jumlah
FC Kartu Keluarga (KK) 1Lembar FC Kartu Keluarga (KK) 1Lembar
FC KTP 1Lembar FC KTP 1Lembar
FC Kartu BPJS 1Lembar FC Kartu BPJS 1Lembar

Persyaratan BPJS harus dikumpulkan 1x24 jam ke bagian pendaftaran. Persyaratan BPJS harus dikumpulkan 1x24 jam ke bagian pendaftaran.

Petugas yang menerima : .. Petugas yang menerima : ..

No rekam Medis : No rekam Medis :


Nama Pasien : Nama Pasien :
Syarat BPJS Jumlah Syarat BPJS Jumlah
FC Kartu Keluarga (KK) 1Lembar FC Kartu Keluarga (KK) 1Lembar
FC KTP 1Lembar FC KTP 1Lembar
FC Kartu BPJS 1Lembar FC Kartu BPJS 1Lembar

Persyaratan BPJS harus dikumpulkan 1x24 jam ke bagian pendaftaran. Persyaratan BPJS harus dikumpulkan 1x24 jam ke bagian pendaftaran.

Petugas yang menerima : .. Petugas yang menerima : ..

No rekam Medis : No rekam Medis :


Nama Pasien : Nama Pasien :
Syarat BPJS Jumlah Syarat BPJS Jumlah
FC Kartu Keluarga (KK) 1Lembar FC Kartu Keluarga (KK) 1Lembar
FC KTP 1Lembar FC KTP 1Lembar
FC Kartu BPJS 1Lembar FC Kartu BPJS 1Lembar

Persyaratan BPJS harus dikumpulkan 1x24 jam ke bagian pendaftaran. Persyaratan BPJS harus dikumpulkan 1x24 jam ke bagian pendaftaran.

Petugas yang menerima : .. Petugas yang menerima : ..


No rekam Medis : No rekam Medis :
Nama Pasien : Nama Pasien :
Syarat BPJS Jumlah Syarat BPJS Jumlah
FC Kartu Keluarga (KK) 1Lembar FC Kartu Keluarga (KK) 1Lembar
FC KTP 1Lembar FC KTP 1Lembar
FC Kartu BPJS 1Lembar FC Kartu BPJS 1Lembar

Persyaratan BPJS harus dikumpulkan 1x24 jam ke bagian pendaftaran. Persyaratan BPJS harus dikumpulkan 1x24 jam ke bagian pendaftaran.

Petugas yang menerima : .. Petugas yang menerima : ..

No rekam Medis : No rekam Medis :


Nama Pasien : Nama Pasien :
Syarat BPJS Jumlah Syarat BPJS Jumlah
FC Kartu Keluarga (KK) 1Lembar FC Kartu Keluarga (KK) 1Lembar
FC KTP 1Lembar FC KTP 1Lembar
FC Kartu BPJS 1Lembar FC Kartu BPJS 1Lembar

Persyaratan BPJS harus dikumpulkan 1x24 jam ke bagian pendaftaran. Persyaratan BPJS harus dikumpulkan 1x24 jam ke bagian pendaftaran.

Petugas yang menerima : .. Petugas yang menerima : ..

Anda mungkin juga menyukai