Anda di halaman 1dari 1

KOP INSTANSI

SURAT IZIN BELAJAR


No. .

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Memberikan Izin Belajar kepada :

Nama :
NIP/NRP :
Tempat/Tgl Lahir :
Jabatan :
Alamat :

Untuk melanjutkan studi Program Pendidikan Dokter Spesialis Fakultas Kedokteran


UGM di Program studi : ..

Demikian Surat Izin Belajar ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mestinya.

., 2015
Hormat kami,

Anda mungkin juga menyukai