Lampiran 1

SURAT IJIN UNTUK MELAKUKAN PENELITIAN

Lampiran 2

SURAT BALASAN IJIN MELAKUKAN PENELITIAN

Lampiran 3

BPS SUTIAH, SST.

DESA SUKO KECAMATAN MARON
KABUPATEN PROBOLINGGO

Nomor : / / /2017
Lampiran :-
Perihal : Pemberian Ijin Pelaksanaan Studi Pendahuluan
Untuk Penyusunan LTA.
Kepada Yang Terhormat:
Direktur AKBID Hafshawaty Zainul Hasan
Genggong Probolinggo

Assalamualaikum War. Wab.

Menindak lanjuti surat no 046/AKBID-HZH/II/2017 perihal permohonan
ijin pelaksanaan studi pendahuluan untuk penyusunan Studi Kasus sebagai syarat
dan tugas akhir program studi D-III Ahli Madya Kebidanan maka kami BPS
Sutiah, SST Desa Suko Kecamatan Maron Kabupaten Probolinggo memberikan
ijin kepada
Nama : Umi Azizah Multazamah
Nim : 15401.07.14027
Judul Penelitian : Asuhan Kebidanan Komprehensif (Continuity of Care)
Pada Masa Kehamilan, Persalinan, Nifas, Neonatus
dan KB di BPS Sutiah, SST Desa Suko Kecamatan
Maron Kabupaten Probolinggo
Pembimbing : Iit Ermawati, Amd.Keb, S.Kep., M.Kes
Semoga penelitian ini dapat berguna baik bagi peneliti maupun lahan
penelitian, dan pemberian ijin ini dapat digunakan sebagai mana mestinya.
Wassalamualaikum War. Wab.
Pajarakan, 28 Februari 2017
Bidan,

SUTIAH, SST.
Lampiran 4

FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORMED CONSENT)

Surat Persetujuan Responden Penelitian :

Nama Lembaga : AKADEMI KEBIDANAN HAFSHAWATY ZAINUL

HASAN GENGGONG

Surat Persetujuan Peserta Penelitian

Yang bertanda tangan di bawah ini
Inisial :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Setelah mendapatkan keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan resiko
penelitian tersebut di bawah ini yang berjudul:
ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF (CONTINUITY OF CARE) PADA
MASA KEHAMILAN, PERSALINAN, NIFAS, NEONATUS DAN KB DI BPS
SUTIAH, SST DESA SUKO KECAMATAN MARON KABUPATEN
PROBOLINGGO
Dengan sukarela menyetujui keikutsertaan dalam penelitian di atas dengan catatan
bila suatu waktu merasa dirugikan dalam bentuk apapun, berhak membatalkan
persetujuan ini.

Probolinggo, 28 Februari 2017

Mengetahui Yang Menyetujui
Penanggung Jawab Penelitian Peserta Penelitian

UMI AZIZAH MULTAZAMAH ( ................................ )

NIM. 15401.07.14027
Lampiran 5

LEMBAR PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN

Kepada :

Yth. Calon responden

Ibu Hamil di BPM Uswatun Hasanah, SST. Desa Wonorejo Kecamatan Maron

Kabupaten Probolinggo

Dengan Hormat

Yang bertanda tangan dibawah ini mahasiswi Akademi Kebidanan

Hafshawaty Zainul Hasan Genggong.

Nama : Umi Azizah Multazamah

NIM : 15401.07.14027

Akan meneliti tentang Asuhan Kebidanan Pada Masa Hamil, Sampai

dengan Masa Nifas. Untuk keperluan tersebut, maka saya mohon kesediaan

saudara untuk mengisi lembar anamnese yang saya sediakan kejujuran dan apa

adanya. Partisipasi anda dalam penelitian ini adalah bebas tanpa pelaksanaan dan

saya berjanji akan merahasiakan semua yang berhubungan di dalamnya. Jika

bersedia menjadi responden silahkan untuk mendatangani lembar persetujuan

menjadi responden.

Demikian permohonan saya atau kerjasama dan partisipasinya saya

ucapkan terimakasih.

Probolinggo, 28 Februari 2017

Peneliti

UMI AZIZAH MULTAZAMAH