SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Umi Azizah Multazamah

NIM/NIP : 15401-07-14027

Pekerjaan : Mahasiswa

Alamat rumah : Dsn keloran RT/003 RW/002 Desa Patemon Kec Krejengan

Thema/ Judul survey/ Research : Asuhan Kebidanan Komprehensif (Continue Of Care) Pada Ibu
Hamil, Nifas, Neonatus Dan KB Di Bps Sutiah, S.ST. Desa
Suko, Kecamatan Maron, Kabupaten Probolinggo.

NO. HP : 085215311802

Penelitian dalam rangka : Laporan Tugas Akhir (LTA)

Lama survey/ Research : Februari - Mei

Lokasi survey/ Riset/ .PKL : BPS Sutiah, S.ST. Desa Suko Kecamatan Maron Kabupaten
Probolinggo

Pengikut : 1. Siti Maisyaroh

2. Tita Noer Hidayati

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami :

1. Sanggup dan bersedia dalam jangka waktu 1 x 24 jam setelah tiba didaerah
Research/survey yang dituju melaporkan kepada Pejabat setempat.
2. Sanggup dan bersedia mentaati ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam daerah hukum
pemerintah setempat.
3. Sanggup dan bersedia menjaga tata tertib, keamanan, kesopanan dan kesusilaan, serta
menghindari pernyataan baik lisan maupun tulisan yang dapat melukai/ menyinggung
perasaan maupun/ menghina agama, bangsa dan negara dari suatu golongan.
4. Sanggup dan bersedia setelah berakhirnya research/ survey sebelum meninggalkan daerah
research/ survey diwajibkan melaporkan kepada pejabat setempat.
5. Sanggup dan bersedia dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) bulan setelah melakukan
research/survey melaporkan secara tertulis tentang pelaksanaan hasilnya kepada bupati
probolinggo Cq. Kepala Bakesbangpol kabupaten probolinggo.

Probolinggo, 20 februari 2017

Yang Membuat Pernyataan

Umi Azizah Multazamah